家庭醫療居家護理角色研究

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【摘要】2016年日本老齡化率已經達到27.3%，預計2025年，日本戰后嬰兒潮時代邁入75歲大關，將衍生出長期照顧及臨終安排的問題。自1976年以來，日本人居家死亡逐漸被在醫院死亡取代，經過這幾年家庭醫療的發展，2016年，在家死亡的比率已升至12.7%。但是，日本將在2040年迎接人口死亡高峰，屆時每年將有167萬人死亡。因此，2012年日本政府強力推動“社區整體照顧系統”，居家護理在家庭醫療中責任重大。2016年日本有8613家居家護理機構，護理57萬在家療養的患者。作者通過綜述日本過去居家護理的發展狀況，旨在為我國居家護理的發展提供借鑒作用。

【關鍵詞】老齡社會;家庭醫療;居家護理;社區護理;居家養老

人口老齡化的同時伴隨著失能人口的增加，我國只用了18年(1981-1999年)就進入了老齡化社會，且老齡化的速度不斷加快。中國社會科學院預測，到2030年，中國65歲以上人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家［1］。到2050年，社會進入深度老齡化階段，急速高齡化是我國必須謹慎規劃與處理的問題。2016年日本高齡化率已經達到27.3%，2025年開始，戰后嬰兒潮邁入75歲之后，將衍生出長期照顧及臨終安排的問題，1976年之后，日本人的居家死亡逐漸被在醫院死亡取代，但經過近年來家庭醫療的努力推動，至2016年，日本人在家死亡的比率又升至12.7%，在醫院死亡的比率已經低于八成［2］。2025年，日本將開始進入“多死社會”(多死社會是指老齡化社會之后的社會形態)，估計將在2040年到達高峰，屆時1年將有167萬人死亡，即使醫院維持滿載運營，醫療機構增加一倍，相較于2010年，也將會多出48萬死亡人數［3］。因此，日本過去的經驗和困境，值得我國借鑒。20世紀90年代日本家庭醫療的出現是以連續性護理到臨終為目標，通過365天、24小時不中斷的服務來處理居家個案的狀況，同時聯合其他專業的介入，希望落實“在地終活”(即:在家中或社區內生活到最后一刻)與居家臨終護理［3］。家庭醫療不只是一種醫療服務，且是一種以患者的“家”為中心的護理體系。20世紀50年代，日本有8成的人在家中出生，但到1976年，醫院出生的比例開始超越在家的比例，之后在家中出生的人數持續減少，同樣的至2005年約8成的患者在醫院過世，相比之下，在家過世的比例僅12%。根據日本厚生勞動省的調查顯示，有40%的民眾希望能在家庭中接受照顧，60%的民眾希望臨終時盡可能待在自己的家中［4］。如今，家庭醫療已成為目前日本厚生勞動省“社區整體照顧系統”中不可或缺的一環。日本家庭醫療費用的支付主要來自醫療保險。居家護理是支持家庭醫療運作的重要角色，也是最典型的服務項目。以下介紹日本的居家護理概況及運作。

1日本居家護理的發展

日本的居家護理與出院準備有密切關系，與家庭醫療的發展，更是相互關聯。20世紀70年代，日本已經進入老齡化社會，1983年針對出院患者提供連續性護理，國民醫保為此支付“出院患者持續的護理指導費”。隨著人口結構持續高齡化，1988年開始支付“臥床老人居家護理指導費”。1989年，日本厚生勞動省開始“長者健康福利推廣十年策略”，是黃金計劃(GoldenPlan)中的一部分［5］。1992年，支付分為醫療部分的“臥床老人居家診療管理費”和護理部分的“老人居家護理療養費”。1994年，家庭醫療擴大保險支付項目，在“老人居家護理療養費”的基礎上，新增“居家護理療養費”，擴大了居家護理照顧范圍，可以為高齡者之外的對象提供服務。2000年，商業保險公司開設護理(介護)保險之后，居家護理的費用開始由醫療保險與護理保險兩種途徑支付，其中護理保險優先使用。隨著2006年創設“家庭療養支持診所”，護理服務的需求更顯重要。2012年確立以國中學區為單位，建立“社區整體照顧系統”，其中配套之一為創設“定期巡回、隨時訪問的居家治療與護理服務”，結合居家治療與居家護理的整合式服務，實現長期醫療護理一體化介入［4］。2014年，創設“機能強化型居家護理所”，每個護理所配置7位護理人員可以24h出勤(入宅服務)。

2日本的居家護理設置

日本的醫療體系分工清楚，大型醫院本身不執行家庭醫療，基本上不配置居家護理所。少數小型醫院執行家庭醫療，會附設居家護理所。居家護理所是完全獨立的單位，日本某些居家護理所，也有物理治療師、康復治療師、語言治療師等人員。不過居家護理并非居家護理所才能執行，診所的護理人員到家里服務也是執行居家護理。然而絕大多數居家護理所都分布于社區之中，做到24h隨時入宅服務。日本的居家護理所基本組成:5人以下的居護所占46%，5人以上占54%，其中超過10人的約16%。此外其他專業人員，例如物理治療師、作業治療師、言語治療師、助產師等，也可加入居護所執業［4］。居護所內護理人員的比例逐漸下降，其原因是老齡化社會長期護理的多元需求導致了家庭服務的多元性［6］。居家護理所接受服務的個案，60歲以上占57.1%。居家護理所申請費用即“居家護理療養費”由四部分構成:①居家護理基本療養費;②居家護理管理療養費;③居家護理情報提供療養費;④居家護理臨終照顧療養費［4］。依據日本厚生勞動省保險局調查數據顯示，2015年底統計，67%的護理人員在醫院工作，只有2%護理人員在居護所工作。2002年，日本有4550個居家護理所，到2015年，增加到7756個，2016年達8613個居家護理所。2015年接受居家護理的個案總數為56.7萬人［7］。

3日本居家護理文書及運作

居家護理所在社區內是完全獨立的單位，因此需要醫囑執行業務。換句話說，一間居家護理所可以接受很多醫師出示的居家護理醫囑［1］。此外，也有其他的相關護理醫囑性文書(見表1)。居家護理所要為每位居家患者制作居家護理計劃。除了接受醫囑之外，每次護理完之后，還要回復1份《訪問護理報告書》回報給診所(或醫院)的主治醫師。如果個案利用護理保險接受居家護理服務，《訪問護理報告書》也要給商業保險公司1份副本。3．1居家護理特別醫囑。居家護理特別醫囑的有效期限是14天，醫師可以同時寫兩份，因此最長可以用28天［6］。居家護理特別醫囑是為了應付危急的狀態，大致分3種狀況:①剛出院回家，狀況不穩定時;②發生急癥需要密集照顧，例如在家接受抗生素治療;③進入末期、瀕死階段，需要密集訪視。居家護理特別醫囑下，居家護理人員的探視次數，可以是無上限的［8］。3．2日本個案說明。為了滿足家庭療養的多元需求，穿梭在社區的居家護理人員可提供多元服務。2000年之后，在居家護理費用支付上，對護理保險的使用是優先于醫療保險的。什么狀況由護理保險支付?什么狀況由醫療保險支付呢?作者以在日本所遇到的個案舉例說明。患者A(門診個案):每月可以到社區拿藥，患糖尿病、高血壓與輕微失智，與其丈夫同住。醫師通過護理保險制度安排1位居家護理人員，每月1次前往進行服藥指導(護理保險支付)。但是，并沒有醫師定期的入戶診療，故沒有使用醫療保險。患者B(家庭個案):90歲，患阿茲海默癥，完全臥床，裝置導管導尿，接受每周2次膀胱灌洗，由護理人員服務(使用護理保險支付)，同時也接受醫師每月2次定期(每2周1次)的入戶診療，由醫師和護理人員一同前往(使用醫療保險支付)。患者C(家庭個案):肺癌末期，希望在家善終。居家護理所的護理人員每天2次(早晚)到其住所探視(使用護理保險支付)，處理臨終癥狀和監測生命征象。若接近瀕死階段，醫師幾乎每天訪視(使用醫療保險支付)，讓家屬安心。

4結語

居家護理是發展家庭醫療的基石。日本在社會人口結構老齡化之后，發展家庭醫療以及居家護理，支付的途徑也從單純醫療保險支付轉變成護理保險為主，醫療保險為輔，居家護理與醫療一體化，實現365天24小時的服務。居家護理所是家庭醫療的主力。2016年，日本有8613個居家護理所，居家護理的支付和居家診療相同，也導入“每人每月計酬”管理費概念。支付多元化，依照個案的服務內容支付。支付差異化，尊重居家護理人員專業價值。鼓勵居家護理人員，勇于挑戰護理困難的個案，得到應得的正面價值回饋。居家護理特別醫囑確保了特別被護理者的危、重、急狀況護理。居家護理與居家醫療體系相輔相成，可以有效的保障居家被護理者的生存質量，提升其獲得感，是我國可以借鑒的方向之一。但需要加大改革，在家庭醫生、家庭護士的基礎上增加居家醫療服務的醫保支付范圍和比例，加快長期護理保險的全國覆蓋。

作者:秦陽 夏立平 陳曦 單位:江蘇醫藥職業學院