精神分裂癥患者藥物治療管理模式

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摘要目的:初步建立精神分裂癥患者的藥物治療管理(MTM)模式，觀察對精神分裂癥患者實施MTM的應用效果。方法:精神分裂癥患者68例隨機分為干預組和對照組各34例。干預組實施MTM，對照組自行按醫囑服藥。比較兩組患者入組治療前和治療第3、第5個月的簡明精神病評定量表(BPRS)評分、服藥依從性評分、藥品不良反應(ADR)發生率、再入院率和患者滿意度評分，分析MTM實施效果。結果:治療后，干預組患者的服藥依從性評分和滿意度評分較治療前有較大提升(P＜0．05)，ADR發生率則明顯降低;且上述指標均優于對照組(P＜0．05)。干預組治療后的BPRS評分較前有所降低(P＜0．05)，但與對照組比較差異無統計學意義(P＞0．05)。結論:在精神分裂癥治療中，由藥師主導的MTM模式在提高患者服藥依從性，降低ADR發生率，提高患者滿意度方面有著積極的臨床意義。

關鍵詞:藥物治療管理;精神分裂癥;藥師;療效;服藥依從性;藥品不良反應

精神分裂癥是一種嚴重的、慢性的使人衰弱的精神疾病，在世界范圍內造成了巨大的社會經濟負擔［1］。2019年，全國性精神障礙流行病學調查結果顯示，精神分裂癥及其他精神病性障礙的患病率為0．61%［2］，并呈逐年增加趨勢。精神分裂癥目前尚無根治方法，抗精神病藥物治療仍是重要的治療基礎，是一個長期甚至是終身服藥的過程。但由于多種原因，精神病患者對于長期堅持規律服藥的認知較差，多達50%的精神分裂癥患者未能按醫囑服藥［3］，存在自行減藥、停藥，治療效果差，復發率高等問題。深圳市龍崗區慢性病防治院(龍崗區精神衛生中心)是深圳市龍崗區衛生和計劃生育局直屬公共衛生機構，主要承擔全區慢性非傳染性疾病和慢性傳染性疾病以及精神疾病的預防、控制、診療與管理等工作。至2019年底，在我院登記規律就診的各類精神疾病患者約1000余人。日常診療過程中發現，部分患者存在相關藥物知識缺乏、服藥依從性差、治療效果不好等問題，如何提高這部分患者合理用藥意識及藥物治療效果，成為我院面臨的難題。藥物治療管理(medicationtherapymanagement，MTM)是專業藥師以患者為中心，對其提供用藥教育、咨詢指導等一系列服務，并培訓患者進行自我用藥管理，以提高療效的服務模式［4］。在歐美等國家，MTM已經應用于多個臨床專業，并證明了對藥物依從性、臨床結果和安全性有積極作用［5］。專業藥師能夠為慢性精神障礙患者提供長期藥物治療管理［6］。國內醫院相繼推出MTM門診，涉及高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病癥、風濕性關節炎等多種慢性病，但對精神分裂癥患者應用MTM，目前缺乏相關的研究報道。本文報道深圳市龍崗區慢性病防治院(以下簡稱“我院”)對精神分裂癥患者提供MTM服務，分析MTM對精神分裂癥患者臨床治療效果、服藥依從性、藥品不良反應(ADR)發生率、再入院率及患者滿意度的影響，探討對精神分裂癥患者開展MTM模式的價值及意義。

1資料與方法

1．1對象與分組選取2019年9月～2020年5月在我院精神科就診的精神分裂癥患者。入選標準:經精神科醫生診斷符合國際疾病分類第10版(ICD-10)的精神分裂癥診斷標準［7］，漢族，年齡18～65歲，患者或監護人能進行有效溝通。排除標準:妊娠、哺乳期婦女或計劃妊娠者，器質性精神疾病、藥物濫用或酒精依賴患者、無意愿接受MTM服務者、精神分裂癥急性期等。本研究通過我院倫理委員會審查，入組患者均簽署書面知情同意書。由精神科社工根據事先制定的隨機數表，按患者抽取的入組序號分入干預組或對照組。入組后，醫生首先對患者進行簡明精神病評定量表(briefpsychiatricratingscale，BPRS)評分［8］，藥師建立患者診療記錄。對照組患者按照醫囑自行服藥，定期回院復診并收集其相關資料;干預組患者接受MTM服務。1．2MTM工作模式的建立以我院已取得深圳市MTM藥師培訓班結業證書的藥師為主要工作負責人，在精神科醫生及社工的配合下，結合患者現狀，建立MTM工作方案，為期5個月，工作流程如圖1。根據患者的綜合情況，與患者一起制定列表文件(MAP)，包括:①用藥基礎知識指導;②用藥依從性教育;③ADR識別及自我應對方式;④健康生活方式的培養。最后與精神科社工確認患者的門診復診計劃，登記下一次MTM時間。1．3評價指標1．3．1BPRS評分分別于入組治療前和治療(實施MTM)5個月后，由精神科醫生評定兩組患者的BPRS評分，統計量表總分值(18～126分)。總分越高，病情越重;治療前后總分變化反映療效好壞，差值越大，療效越好。1．3．2服藥依從性兩組患者均于入組治療前和治療第3、第5個月進行Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)［9］評分，滿分為8分，得分小于6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。1．3．3ADR發生率收集患者治療期間發生的用藥相關的不良事件，由藥師根據國家藥品不良反應關聯性評價標準［10］評定其關聯性，關聯性評價結果為“可能”“很可能”“肯定”的視為ADR并進行統計，計算兩組ADR發生率。1．3．4再入院率記錄兩組患者因精神分裂癥加重入院的情況(排除因其他疾病及事故入院)，計算再入院率。1．3．5患者滿意度兩組患者分別于入組治療前和治療后第3、第5個月就診后，填寫滿意度調查問卷，內容包括對藥師的禮貌及專業素養、藥師對藥物副作用的講解質量、藥師解決用藥問題的努力程度、藥師承擔藥物治療的責任、藥師的整體服務、藥師的熱忱度、預約后的隨訪服務等工作的評分，評分標準:5分:非常滿意，4分:很滿意，3分:滿意，2分:不滿意，1分:非常不滿意［11］。比較兩組患者對藥師工作的滿意度。1．4統計學方法采用SPSS25．0軟件進行統計處理。計量資料以x珋±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗;計數資料以(n，%)表示，比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組患者基本情況本研究共納入患者82例，其中有14例因2020年初疫情原因失訪退出，最終納入有效病例68例，干預組和對照組各34例。兩組患者的年齡、性別、體質指數(BMI)、合并其他慢性病、服藥種類、學歷等基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，見表1。2．2兩組不同時點BPRS評分變化比較入組治療前，兩組患者的BPRS評分比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。治療5個月后，兩組BPRS評分較治療前有所降低(P＜0．05);而兩組間比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表2。2．3兩組患者不同時點服藥依從性評分變化比較入組治療前，兩組患者的服藥依從性評分均較差，且差異無統計學意義(P＞0．05);治療后第3和第5個月時，干預組服藥依從性評分較治療前有所提高，且明顯高于對照組(P＜0．05);對照組治療前后服藥依從性無明顯變化(P＞0．05)。見表3。2．4兩組患者不同時點ADR發生率比較治療期間，兩組患者發生的ADR主要累及內分泌系統(體質量增加、血糖、血脂升高)、中樞神經(嗜睡、頭暈、失眠)、胃腸道(便秘、反胃、腹瀉)及其他類。入組治療前，干預組ADR發生率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。治療后第3和第5個月，干預組ADR發生率有明顯下降，對照組則有明顯上升。治療第5個月時，兩組ADR發生率比較差異有統計學意義(P＜0．05)。見表4。2．5兩組再入院率比較干預組1例患者因抗拒服藥而入院，其余兩組患者均未有再入院者。2．6兩組患者不同時點滿意度評分變化比較入組治療前，干預組患者的滿意度評分高于對照組患者(P＜0．05)。治療后，干預組患者的滿意度評分逐漸提高，在治療第5個月時高于治療前(P＜0．05)，且各時點均高于對照組(P＜0．05);對照組患者治療第5個月的滿意度評分較治療前有所下降(P＜0．05)。見表5。2．7MTM發現的藥物治療問題干預組對患者入組時用藥分析(MTR)及后期隨訪時，發現的藥物治療問題主要集中在以下幾方面:①服藥依從性差:因遺忘而發生漏服藥物12例;癥狀好轉后自行停用某種藥物1例，如某患者應服用奧氮平片和利培酮片，但病情穩定時自行停用利培酮片。對于此類患者，藥師在制定MAP時重點進行服藥依從性教育，必要時提供小藥盒、按時服藥表、設定鬧鐘提醒等幫助按時服藥，后續隨訪MMAS-8評分反映取得較好成效。②藥品劑型選擇不適宜3例:如富馬酸喹硫平緩釋片(0．2g)患者用法為0．3gqd，需掰服而影響藥效。除有1例患者堅持不換藥外，另兩例已與醫生溝通更換為普通片劑。③過度用藥或未及時用藥4例:有的患者將暫時性用藥長期服用，如將醫囑中必要時才服用的阿普唑侖片每晚都服用，導致白天精神困乏。藥師在對患者進行用藥教育后患者已能正確服用藥品。未及時用藥的患者已幫助患者轉診到相應的科室就診，如血糖濃度遠超上限而未服用降糖藥者轉診至內分泌科。④藥品服用錯誤2例:更換藥品規格后用量服用錯誤，某些藥品更換廠家后藥盒藥片改變使患者易混淆導致服用錯誤。此類患者，藥師在發藥時會重點進行用法用量講解，并使用醒目的標簽幫助患者正確服用藥品。

3討論

相關研究顯示，在藥師提供臨床藥學服務后，大多數(62%)精神病住院患者的BPRS評分至少有30%的改善，對預后有顯著影響［12］。但本研究結果顯示:在接受MTM后，干預組與對照組同期BPRS評分及再入院率均無明顯差異，說明與對照組比，患者在藥師干預后治療效果并無明顯改善，其原因可能是:①在我院門診服藥的大部分精神分裂癥患者病情相對穩定，治療方案調整較少，短期內患者治療效果差異不明顯。②精神分裂癥的治療是一個長期過程，5個月的MTM服務及隨訪時間相對較短。③由于疫情影響，上半年本院門診精神分裂癥患者銳減，納入的患者例數較少。因而，本研究尚不能體現MTM在改善精神分裂癥患者治療效果方面的優勢。多篇文獻研究［13～17］顯示，門診臨床精神病學藥師可通過實施藥學服務，發現、解決和預防與藥物有關的問題，增強精神病患者對服用藥物的認知，提高服藥依從性，降低ADR發生率，這與本研究結果相符。入組時間越長，藥師干預對提高患者服藥依從性及降低ADR發生率方面優勢明顯。大多數精神分裂癥患者對疾病沒有足夠的認識，有時發生ADR也不知道甚至否認，錯過最佳干預期，而ADR往往是影響患者服藥依從性的主要原因［18］。藥師提供的MTM服務，可在下面幾方面為患者提供全面有效的MTM服務改善這類問題。①用藥基礎知識指導:如藥物的療效及識別，服藥劑量、時間、注意事項，不良反應的自我識別及監護等。本研究中藥學干預組入組時ADR例數明顯高于對照組，在第3及第5個月ADR數量減少，因藥師幫助患者及時識別ADR，并通過有效措施進行干預，降低其發生率。②用藥依從性教育:對患者及家屬普及堅持規律服藥的重要性及不按時服藥的嚴重后果;提供提醒幫助服藥的小方法。③防范用藥錯誤:如更換合適的藥物劑型或規格;暫時性用藥與長期用藥區分;④培養健康生活方式:由于大部分抗精神病藥對人體多系統會產生一定影響，從而導致患者出現嗜睡、體質量增加、血脂肝功異常等不良反應［19］。藥師可根據患者情況，幫助其在飲食、睡眠、運動等生活方面進行調整，降低藥物對身體的影響，提高生活質量。

作者：鄭淑霞 鄭財濟 王承敏 廖雅萍 李賈航 單位：深圳市龍崗區慢性病防治院藥劑科 深圳市康寧醫院藥學部 深圳市龍崗區慢性病防治院精防科