中藥治療藥物監(jiān)測現(xiàn)狀分析論文

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【摘要】通過查閱近年來大量文獻(xiàn)，文章針對中藥不良反應(yīng)的嚴(yán)重性和中藥治療藥物監(jiān)測（TDM）發(fā)展滯后的現(xiàn)狀，對如何借鑒西藥TDM開展中藥TDM進(jìn)行了探討，以需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測的各類中藥為突破口，總結(jié)歸納了中藥TDM的研究思路并分析了其研究方法，且在方法中提到無創(chuàng)傷性樣品（如尿液、唾液等）的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】中藥治療；藥物監(jiān)測；不良反應(yīng)

中藥治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,中藥TDM)是以中醫(yī)藥理論及藥物動力學(xué)與藥效動力學(xué)理論為指導(dǎo)，其通過各種現(xiàn)代化測試手段，定量分析生物樣品(血液、尿液、唾液等)中活性成分及其代謝物濃度，探索血藥濃度安全范圍，并應(yīng)用各種藥物動力學(xué)方法計(jì)算最佳劑量及給藥間隔時(shí)間等，實(shí)現(xiàn)給藥方案個(gè)體化，從而提高藥物療效，避免或減少毒副反應(yīng)，同時(shí)也為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)依據(jù)的方法。在臨床實(shí)踐中由于中藥引起的不良反應(yīng)日趨增多，且隨著中草藥藥動學(xué)研究的廣泛深入，使人們認(rèn)識到要做到合理的使用中藥，就必須對其在體內(nèi)的作用規(guī)律進(jìn)行深刻剖析，因而中藥TDM應(yīng)運(yùn)而生并成為實(shí)現(xiàn)中藥用藥安全性的有效手段。

1中藥TDM現(xiàn)狀

與西藥TDM相比，中藥TDM發(fā)展還比較滯后，目前還處于探索階段，由于中藥成分的復(fù)雜性和特殊性，藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)理尚未完全清楚，這些都制約了中藥TDM的開展。雖然沒有西藥TDM中諸如卡馬西平［1］、氨茶堿［1］等成熟的監(jiān)測理論和方法，但近年來大量的中藥藥動學(xué)［2，3］及臨床藥動學(xué)的研究［4］為中藥TDM的開展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥TDM,降低中藥不良反應(yīng)的發(fā)生頻數(shù)，從而將實(shí)現(xiàn)中藥用藥的安全性和合理性。

根據(jù)血漿中游離藥物濃度可間接的作為作用部位藥物濃度的指標(biāo)［5］這一原理，有人提出，在血藥濃度-效應(yīng)關(guān)系已經(jīng)確立的前提下，對中藥及中成藥進(jìn)行TDM的研究思路可以分為以下幾方面：（1）以活血化淤中藥作為突破口，開展中藥TDM，且已積累了一些資料，如川芎嗪、阿魏酸、丹參酮、水蛭素等［6］。（2）對毒性大的中藥開展TDM，需在對這類中藥進(jìn)行充分的藥動學(xué)研究基礎(chǔ)上，通過設(shè)計(jì)合理給藥方案，揚(yáng)長避短，開發(fā)為高效安全新藥，故這類中藥的藥動學(xué)及TDM亟待研究［7］。（3）確立TDM的監(jiān)測指標(biāo)，從而進(jìn)行有效成分的治療藥物監(jiān)測，在這方面，河南中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院針對中醫(yī)90%以上處方應(yīng)用甘草這一傳統(tǒng)習(xí)慣，對“中藥甘草制劑的TDM”進(jìn)行了探索［8］，提出了以血鉀作為其TDM的監(jiān)測指標(biāo)，為臨床合理使用甘草制劑，避免可能造成的醛固酮增多癥(尤其與利尿藥合用)提供了重要的科學(xué)依據(jù)。

在血藥濃度-效應(yīng)關(guān)系未確立的情況下，目前許多臨床藥學(xué)工作者在努力尋找中藥活性成分血藥濃度的測定方法，有人提出以中藥的劑量-效應(yīng)關(guān)系來代替血藥濃度測定，以便求得有關(guān)藥動學(xué)參數(shù)，制定合理給藥方案［9］。但是由于中藥成分的復(fù)雜性以及藥理活性部位不明確，沒有可靠的監(jiān)測指標(biāo)，因此，中藥的TDM應(yīng)符合中醫(yī)特點(diǎn)，緊密結(jié)合中醫(yī)臨床和中醫(yī)藥理論，以中醫(yī)的“證”為基礎(chǔ)，如易使人失陰亡陽的虛證、急癥、重癥，在辨證擬定給藥方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行監(jiān)護(hù)。藥物方面主要是霉、劇、峻方藥的作用，如大承氣湯［10］等。

2中藥TDM的展望

中藥TDM具有廣闊的應(yīng)用前景，可以輔助診斷和處理藥物過量中毒，在實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥、制定合理給藥方案方面發(fā)揮重要作用，并且對中藥藥動學(xué)和藥效學(xué)研究具有指導(dǎo)意義。與西藥相比，中藥具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，即增效減毒。傳統(tǒng)的中醫(yī)以八綱、六經(jīng)、氣血津液及臟腑辨證為理論，對臨床望、聞、問、切資料進(jìn)行歸納，得出診斷結(jié)果是何證，再利用中藥對癥治療。這在某種意義上進(jìn)行了個(gè)體化給藥，但是要將經(jīng)驗(yàn)用藥推進(jìn)到科學(xué)用藥,必需借鑒西醫(yī)臨床藥學(xué)理論開展中醫(yī)臨床藥學(xué)，利用客觀、合理、可靠的指標(biāo)(如血藥濃度)來進(jìn)行中藥TDM，從而制定中藥科學(xué)的個(gè)體化給藥方案。通過中藥TDM，獲得大量治療學(xué)的定量化數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)地辨證施治，解決長期困擾中醫(yī)學(xué)的特、速、長和顯效及其療效重復(fù)性的難題，以帶來中醫(yī)藥新的革命。

中藥TDM在某種意義上與不良反應(yīng)事件息息相關(guān)，應(yīng)針對中藥不良反應(yīng)的現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因［11］如藥物因素、機(jī)體因素、用藥因素來開展中藥TDM。對于那些治療窗口窄的藥物，如細(xì)辛［12］日用量超過20g出現(xiàn)不良反應(yīng)，馬錢子生藥服用量達(dá)到7g可致死亡［13］；中毒癥狀容易與疾病本身相混淆的藥物，如洋地黃毒性反應(yīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，較難診斷的是因洋地黃用量不足，還是洋地黃中毒引起的［14］；個(gè)體差異大的藥物，如白芍、熟地本為無毒之品，常人服用一般不會發(fā)生過敏反應(yīng)，但個(gè)別病人服后可引起過敏［15］；需長期服用的中藥及其制劑，如朱砂安神丸服用過久,可以造成慢性汞蓄積中毒［16］；在治療范圍內(nèi)，具有非線性動力學(xué)特性的藥物，如雙香豆素［17］等都需進(jìn)行TDM，這些中藥已有相應(yīng)的藥動學(xué)研究結(jié)果，但尚未進(jìn)行中藥TDM，對上述這些中藥進(jìn)行TDM將為藥物過量中毒的診斷和處理，提供有價(jià)值的判斷依據(jù)。肝腎功能損傷的患者，藥物的代謝、排泄能力降低，若采用常規(guī)方法給藥易引起不良反應(yīng)或?qū)е轮卸荆瑢@部分患者進(jìn)行中藥TDM具有非常重要的臨床意義。另外，當(dāng)有些中藥血藥濃度與效應(yīng)有較好的相關(guān)性，但臨床用藥已達(dá)最大劑量尚不見療效時(shí)，應(yīng)對這些中藥開展中藥TDM研究，將成為臨床輔助診斷的手段。開展中藥TDM，目前樣本的選擇與西藥TDM一樣主要采用血液進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，即給藥后不同時(shí)間抽血測定活性成分的血藥濃度，分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)并計(jì)算藥動學(xué)參數(shù)，從而闡明活性成分在體內(nèi)的動態(tài)變化規(guī)律。但測定的血藥濃度是藥物總濃度，不能代表具有藥理活性的游離藥物濃度，且存在采樣時(shí)對患者造成反復(fù)多次的針刺創(chuàng)傷等弊端。而非創(chuàng)傷性采集的樣品，如尿液、唾液、毛發(fā)等各有其不同的優(yōu)點(diǎn)，其中唾液樣品幾乎不含蛋白，唾液中的藥物濃度可直接反映血中具有藥理活性的游離型藥物濃度，對采樣者(患者)可避免采血帶來的弊端，在西藥TDM領(lǐng)域中，唾液藥動學(xué)是研究的前沿，也可以應(yīng)用在中藥TDM研究中。另外先進(jìn)的現(xiàn)代分析儀器、技術(shù)和方便、快捷的計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件為中藥臨床藥學(xué)的開展提供了便利可行的條件,進(jìn)而將更加促進(jìn)中藥TDM的發(fā)展，制定安全、合理、有效的給藥方案。

3結(jié)語

綜上所述，我國中藥TDM剛剛起步，隨著進(jìn)入個(gè)體化用藥的時(shí)代，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，使中藥密切結(jié)合臨床，在人體內(nèi)發(fā)揮最大、最合理的防治疾病效能，并運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法探討其有關(guān)的作用機(jī)理，開展我國獨(dú)特的中藥治療藥物監(jiān)測，對闡明和揭示中藥作用機(jī)制及其科學(xué)內(nèi)涵，設(shè)計(jì)及優(yōu)選中藥給藥方案，促進(jìn)中藥新藥開發(fā)和劑型改進(jìn)及質(zhì)控，推動中醫(yī)中藥走向世界，并最終實(shí)現(xiàn)中藥現(xiàn)代化具有重要意義。

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