老年股骨頸骨折治療分析論文

導語：老年股骨頸骨折治療分析論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【論文關鍵詞】外側小切口人工全髖關節置換老年股骨頸骨折

【論文摘要】目的探討外側小切口全髖關節置換術在治療高齡股骨頸骨折的臨床療效。方法采用外側小切口全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折30例。GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。其中男18例，女12例，年齡70～82歲，平均75.3歲。結果手術切口長6～10cm，平均8cm，手術時間為56～80min，平均為68min，術中出血量為200～500ml，平均380ml。隨訪12～24個月，平均隨訪16個月，術后一年Harris評分平均為95.1分，無切口感染、骨折、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、髖關節脫位、假體松動等并發癥。結論外側小切口全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折是一種理想的方法,具有手術切口短，創傷小，出血少，瘢痕少，術后功能恢復快等特點。

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectwithlateralmini-incisionTHRfortreatmentthefemoralneckfracturesinsenilepatients.MethodsThirtysenilefemoralneckfracturescaseswerecollected，whichisincludingGardenⅢ17andGardenⅣ13.Therewere18malesand12females，andtheaverageagewas75.3year.Allpatientsweretreatedwithlateralmini-incisionTHR.ResulteIncisionis6～10cm，average8cm，operationtime56～80min，average68minute，theaverageintraoperationbloodlosswas380ml(rangefrom200～500ml),Allpatientswerefollowedupfrom12～24months(average16months)..TheclinicaleffectwasevaluatedaccordingtoHarrisscoresystemafterayear，averageis95.1，Allpatientshavenocomplicationsincludingincisioninfection，bonefracture，injuryofbloodvesselandnerve，deepvenousthrombosis，dislocationofhipjointprosthesisetc.ConclusionLateralmini-incisionTHRfortreatmentofthefemoralneckfracturesinsenilepatientsisaidealmethod,whichhasadvantagesofrecoveryandfewcomplicationsbecauseoffewscar，littletraumaandbloodloss.

【KeyWords】Femoralneckfractures;Lateralmini-incision;THR;Senile

老年股骨頸骨折臥床時間長，骨折不愈合和股骨頭壞死發生率較高。人工全髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折的有效治療手段，可以早期活動，早期負重行走，提高生活質量。臨床應用越來越廣泛，對其要求也在不斷增加。除對提高植入物的使用壽命外，還要求減少手術的創傷性，縮短康復時間。本文報告了采用外側入路小切口人工全髖關節置置換術在治療老年股骨頸骨折的臨床療效。

1臨床資料與方法

1.1一般資料：本組共30例，其中男18例，女12例，年齡70～82歲，平均75.3歲。所有患者均為股骨頸骨折，受傷至手術時間為5～14d，平均8d。骨折類型：頭下型13例，頭頸型8例，經頸型9例。骨折移位GardenⅢ型17例，Ⅳ型13例。骨折合并不同程度的內科疾病24例，占80%，其中高血壓11例，冠心病8例，腦血管后遺癥2例，糖尿病9例，慢性支氣管炎并肺氣腫7例，其他慢性病3例，并存2種及以上內科疾病者8例。

1.2術前準備：患肢常規作皮牽引，術前心、肺、肝、腎功能測定，對全身情況和各器官功能情況進行全面了解，合并有糖尿病的患者，術前使用胰島素將血糖控制在7mmol/L以下，尿糖一個+以下，高血壓患者將血壓控制在基本正常的范圍，血壓控制于140mmHg~160mmHg/90mmHg~100mmHg之間。慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病患者則先改善心肺功能，有肺部感染者先控制肺部感染，營養較差者先進行支持治療，糾正電解質紊亂，調整全身狀況滿意后手術。

1.3手術方法：(1)麻醉和體位：一般情況下都采用持續硬膜外麻醉，在麻醉師的協助下盡量將患者的血壓控制在100/70mmHg左右[1]，這樣可以最大限度的減少患者術中的出血量。半仰臥位，患側墊高60度。(2)手術切口，自髂前上棘到大轉子前緣畫直線，在此線上中外1/3作一弧形切口，全長6～10cm，切口2/3位于大轉子上緣近端。(3)手術步驟：①關節囊的顯露。沿切口方向切開皮膚皮下及闊筋膜張肌。在大粗隆上緣處切斷部分臀中肌前部肌纖維(注意事項：為便于術中顯露并避免股骨擴髓時器械對臀中肌的擠壓挫傷，應常規部分切斷大轉子前方的臀中肌腱性止點，術畢應用絲線堅強縫合，以確保外展肌功能的恢復)。將闊筋膜張肌和臀中肌分別向前后方牽開顯露髖關節囊，“十”字型切開關節囊。②股骨頸截骨。打開關節囊并向下分離顯露小轉子，根據術前測量和計劃于小轉子上方約1.5cm處用擺鋸將股骨頸切斷，隨后用取頭器或將股骨頭取出。③假體的植入：向前向遠側牽引股骨近段，將兩把椎板拉鉤的尖端分別插入髖臼后外及前內緣，牽開并保護外側的臀中肌內側的闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌，將一把Cobra拉鉤插入髖臼的下緣，牽開內下方軟組織并阻擋股骨近端，顯露磨銼髖臼，髖臼假體置入按常規術式。極度內收外旋患肢，充分顯露股骨頸截骨端，用股骨撬插入大轉子下方翹起股骨近段，使擴髓器通過近側頂端向后的切口順利進入髓腔，安放股骨頭假體。⑥假體復位。復位髖關節，檢查下肢長度、活動度、穩定性后確切縫合臀中肌前部的腱性止點，留置負壓引流管，關閉切口。

1.4術后處理：術后24～48h拔除引流管，常規應用制酸劑2d，抗生素7～10d，低分子肝素預防靜脈血栓7～10天，術后髖關節置于外展中立位。鼓勵患者練習踝關節主動屈伸，股四頭肌靜力收縮練習。生物型假體術后滿3周部分負重下地行走，骨水泥假體術后一周～二周部分負重下地行走，平均13d扶拐下床煉習行走。分別于術后3個月，6個月，12個月進行隨訪評價。

2結果：

30例患者手術切口長6～10cm，平均8cm，手術時間為40～60min，平均為48min，出血量為200～500ml，平均380ml。隨訪12～24個月，平均隨訪16個月，術后一年Harris評分平均為95.1分，無切口感染、骨折、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、髖關節脫位、假體松動等并發癥。術后3個月HHS平均78分(61～86分);術后6個月HHS平均86.8分(76～93分);術后12個月HHS平均95.1分(83～100分);所有患者均能正常行走。

外展及內外旋肌力測定：根據肌力百分計量表分別對3個月，6個月，12個月進行肌力測量，3個月后17個患者在60﹪～70﹪(肌肉活動有完全的弧度并能對抗小壓力維持在該位置)，13個患者80﹪～90﹪(對抗中等壓力)；6個月后25個患者80﹪～90﹪(對抗中等壓力)，5個患者達到100﹪(對抗最大壓力)；12個月后全部達到100％。一年后外展及內外旋肌肌力測定顯示，髖關節外展及內外旋與健側比較，無明顯異常。

3討論：

3.1外側入路小切口人工全髖關節置換術的適應證：并非所有的股骨頸骨折的患者均可采用外側小切口人工全髖關節置換術，選擇合適的患者才能取得良好的療效。Bostrom等[2]認為合適的患者應該是體型偏瘦，體重指數低于28kg/m2的患者，而肌肉太強壯、解剖明顯異常的初次全髖關節置換或者是全髖關節翻修的不建議做此手術。Duwelius等[3]認為合適的患者應該是不肥胖，有要求快速出院動機，沒有大的解剖學異常，無嚴重的髖關節發育不良及明顯變形的關節炎，無嚴重的免疫缺陷，無既往髖關節手術史和術前感染灶的患者。我們認為下述患者適用于小切口人工全髖關節置換術：⑴髖部皮下脂肪相對較薄者。⑵股骨頸骨折合并化膿性髖關節炎，需原有化膿性髖關節炎已治愈，無關節強直或僵硬者。⑶非腫瘤、結核等原因導致的股骨頸骨折或近端破壞。⑷無嚴重的髖關節發育不良⑸無較重的肌肉攣縮。⑹不合并明顯變形的關節炎。⑺初次接受THA，無髖外側入路手術史，臀中肌無明顯瘢痕攣縮者。此外，手術成功不僅僅是選擇一個合適的患者，其中醫生對技術掌握的熟練程度也非常重要。小切口手術是基于對髖關節置換手術熟練的基礎上進行的，如果臨床經驗不足，狹小的視野和不熟練的操作，都將導致手術時間延長，出血量增加，加重創傷，最終會違背手術的初衷而陷于失敗的境地，甚至產生與預期相反的結果。

3.2外側入路小切口人工全髖關節置換術的技術注意點：我們所說的小切口是一個小于10cm甚至更短的切口，對患者的創傷小，減少手術對病人生理功能的干擾，縮短康復時間[4]。采用小切口人工全髖關節置換術，對技術要求較高。小切口導致手術視野小，對手術者提出很高的要求，必須有良好的髖關節置換經驗和手術操作技術。術中手術視野小，止血困難，可以通過控制性降低血壓來減少手術中的出血，盡量徹底止血[5]。在術中采用髖臼拉鉤配合椎板拉鉤或單獨應用椎板拉鉤，不僅能夠達到術野的充分顯露，也不影響術者的操作。外側小切口近端向前輕度的傾斜，使髖臼的顯露、準確及髖臼假體的植入相對容易。而股骨髓腔的準備及假體的植入存在一定難度，術中需注意：(1)確定健肢呈伸直位，保證患肢充分內收外旋，使股骨近端暴露與切口，從而減少對切口近側皮緣的摩擦。(2)采用特殊器械-股骨撬放入股骨近端下方抬起股骨，不僅可保護切口近側緣皮膚，還利于擴髓和股骨假體的植入。開始行小切口人工全髖關節置換時，在髖關節置換手術熟練的基礎上可逐步減小手術切口，最好從髖部皮下脂肪較薄者或肌肉不發達的患者開始，一般而言女性患者較男性患者更為適合。術中需注意小切口人工全髖關節置換術暴露范圍小，對髖關節畸形、僵硬、旋轉受限嚴重的患者需慎重使用。

3.3傳統髖關節置換切口的弊端：傳統髖關節置換術不論前外側或后外側切口，切口通常都比較大。這些切口優點在于：手術視野寬闊、便于操作。但是可造成諸多的負面效應：如術中剝離大面積肌肉組織，會引起肌肉組織大量損傷出血，從而加重創傷，出現較多的并發癥，大大提高關節置換手術的風險性。較大的切口會破壞組織周圍小血管，引起組織腫脹，導致血液回流障礙，出現下肢腫脹、深靜脈栓塞等癥狀。常規前外側和后外側入路，創面較大，暴露廣，使股神經、坐骨神經在術中容易受到牽拉，甚至遭到鉗夾，導致醫源性損傷。另一方面，對于置換后的人工關節穩定性也存在一定風險性，往往是人工關節不穩的因素之一。原因主要是由于后外側入路對后側關節囊破壞較多，以及術中臀大肌被過分剝離，使關節后部原先堅固的防后脫位機制遭到破壞，導致關節脫位的風險大大增加。

3.4外側入路小切口人工全髖關節置換術和傳統的人工髖關節置換術相比，它具有以下優點：①手術后髖關節功能恢復快：外側入路小切口解剖層次簡單，術中對肌肉等組織的剝離少，血管的破壞小，出血量低。完整的肌肉組織還形成加壓墊，減少死腔的形成，有利于止血，使得患者在術中術后遭受血循環方面的手術創傷打擊相對減少，較好地保證了重要器官的血供，有利于術后整體功能恢復。另一方面外側入路小切口技術可以保留外旋肌群、后方關節囊、大轉子、臀肌等重要組織結構，有利于早期恢復和功能鍛煉。術中雖對臀中肌有部分損傷，但術后一年對外展及內外旋肌肌力測定顯示術后髖關節外展及內外旋正常，對關節功能恢復沒有明顯的影響。②切口小、出血少、瘢痕小、創傷小。外側入路小切口術中對肌肉、肌腱等軟組織剝離和破壞非常小，很大程度上減少了患者手術中及手術后的痛苦。一般人工全髖關節置換術的切口長達12～14cm，而小切口約6～8cm，前者出血較多，往往在600ml以上，大多數需要輸血[6]，后者平均出血低于400ml，一般情況下不需要輸血，因此一方面避免了輸血自身帶來的感染及一些輸血反應問題，另一方面切口小、瘢痕形成少、外觀美觀，患者容易接受。③術后并發癥少：老年患者自身器官不同程度的內科疾病和退化，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管硬化等因素，對我們術中減少出血和創傷提出了更高的要求。對老年人進行小切口人工全髖關節置換術，創傷小，出血少，大大降低手術風險，特別是一些危及生命的較危險的并發癥，如心肌梗死、肺梗死等，有利于老年人術后的恢復。另外小切口所暴露的組織少，對皮下組織傷害小，手術切口感染的機會相應降低。④可以提供一個穩定和不痛的關節：與人工股骨頭置換相比，單極人工股骨頭難以完全適應髖臼的形態和大小[7]，易發生髖臼磨損、術后疼痛、使用壽命短的缺點。雙極股骨頭假體的設計和聚乙烯帽吸收震動效果優于單極假體，但雙極股骨頭假體的活動主要集中在外杯，股骨頭假體由于難以與骨性髖臼匹配，容易引起骨性髖臼的繼發性磨損，從而引起髖部及大腿痛，以至股骨頭向髖臼內凸出[8]。而全髖關節置換術解決了髖臼的問題，比單純股骨頭置換更能完全有效地緩解病人的疼痛，從而提供一個更為穩定和不痛的關節[9]。采用外側入路小切口人工全髖關節置換術治療老年股骨勁有很多優點，是值得推廣的，但也存在一些不足的地方，如：由于切口小，暴露不是很充分，有時會增加手術時間。同時，操作空間有限，偶有取出股骨頭比較困難。

總之，外側入路小切口人工全髖關節置換術在治療老年骨頸骨折方面確實可行有效的，但需嚴格掌握手術適應證，不可執意行小切口而忽視或犧牲治療效果。只有合適的患者和醫師熟練的技術相結合，才能使小切口在老年股骨頸骨折人工全髖關節置換術中獲得理想的效果。

參考文獻

[1]莊心良，曾因明.現代麻醉學.人民衛生出版社，2004：1349

[2]Bostrom，MathiasP，Demetrakopoulos，etal.Minimallyinvasiveposteriorapproachtototalhipreplacement.CurrOpinOrthop，2005，16(1)：2

[3]Duwelius，PaulJ，Berger，etal.Minimallyinvasivetotalhiparthroplasty：thetwo-incisionapproach.CurrOpinOrthop，2005，16(1)：5

[4]王黎明，桂鑒超，張昊偉等.微創雙切口全髖關節置換術的初步臨床應用.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3)：161

[5]SculwTP，JordanLC，WalterWL.Minimallyinvasivetotalhiparthroplasty：thehospitalforspeeialsurgeryexperience.OrthopClinNorthAm，2004，35：1372142.

[6]Berger，R.Grandroundspresentation.UniversityofPittsburgh，Pittsburgh，December，2001.

[7]XuX，LiuY，LiuJ，etal.Prostheticreplacementintreatmentofsubcapitalfemoralneckfracturesintheelderly.ChinJTraumatol，2002，5(1)：28.

[8]FloerenM，MarkusM，LesterD，etal.Outcomesoftotalhiparthroplastyandcontralateralbipolarhemiarthroplasty：acaseseries.JBoneJointSurgAm，2003，85(3)：523-526.

[9]BroosPL.Prostheticreplacementinthemanagementofunstablefemoralneckfracturesintheelderly.Analysisofthemechanicalcomplicationsnotein778fractures.ActaChirBelg，1999，99：190-194.