螺旋ＣＴ肺動脈栓塞診斷論文

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【論文關鍵詞】肺動脈栓塞；肺動脈血管成像；體層攝影術；X線計算機

【論文摘要】目的：探討多層螺旋CT肺動脈血管成像(Multi-slicespiralCTpulmonaryangiography，MSCTPA)技術對肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)的診斷價值。方法：收集MSCTPA檢查并證實為PE的患者21例，采用16層螺旋CT行肺動脈造影檢查并采用多平面重建(MPR)、最大強度投影(MIP)和容積重建(VR)等多種后處理技術。結果：本組21例PE患者中，主肺動脈、左及右肺動脈、葉間肺動脈、葉肺動脈、舌支肺動脈的顯示率均達100%，對段肺動脈的顯示率達93.3%。其中左右肺動脈栓塞5支，葉肺動脈栓塞28支，段肺動脈栓塞65支。結論：MSCTPA技術為臨床及早發現并明確診斷PE的可靠檢查手段之一。

本文回顧性分析21例肺栓塞患者的影像學資料，以評價螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的價值。

1資料和方法

1.1一般資料：收集2000年1月~2008年1月本院臨床擬診斷并經東芝Aquilion16層螺旋CT肺動脈造影證實的肺動脈栓塞（PE）患者21例。其中男14例，女7例，年齡41～76歲，平均（57.2±6.7）歲。臨床表現為氣促、呼吸困難18例，胸痛10例，咳嗽、咳痰6例，發熱5例，咯血2例。同時有呼吸困難、胸痛、咯血典型肺栓塞三聯征者2例。所有患者D-二聚體檢查均陽性。

1.2CT技術

1.2.1掃描技術：掃描前對患者作屏氣訓練，對呼吸困難的患者，指導其平靜呼吸。采用東芝Aquilion16層螺旋CT，患者仰臥位，掃描范圍從肺尖至膈肌水平，一次屏氣狀態下從足側向頭側掃描。掃描參數：120～140kV，250mA，準直0.5mm×16/1mm×16，螺距0.9375，機架旋轉時間0.5s。增強掃描使用非離子對比劑，造影劑用量為1.5～2.0ml/kg，高壓注射器肘靜脈注入，注射速率3.0ml/s，延遲時間8～25s。

1.2.2圖像后處理：原始數據采用回顧性重建，所有患者均采用層厚1mm、重建間隔0.8mm，重建數據傳至后處理工作站，采用MPR、MIP、VR等多種重建方法觀察。

1.3圖像分析：所有資料均由兩位放射科主治醫師共同分析，取得一致結論。

2結果

21例患者中，葉及葉以上肺動脈均清晰顯示，肺段動脈420支，實際顯示392支，顯示率約93.3％；其中左右肺動脈栓塞共5支，葉肺動脈栓塞28支，段肺動脈栓塞65支。

21例PE增強CT表現：(1)直接征象為充盈缺損，完全阻塞型28支，中心型21支，偏心型14支，附壁型33支;(2)間接征象為栓塞處肺窗示肺紋理稀疏10例，與肺葉或段分布一致。胸膜下梗死灶3個，與所栓塞的肺葉、肺段動脈分布相對應，胸腔積液6例，肺動脈高壓8例。

3討論

PE是各種原因的栓子栓塞肺動脈后引起的一組臨床綜合征，其中包括空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓栓塞。臨床上以來自靜脈系統和（或）右心房的血栓脫落而致的肺動脈栓塞較為常見。目前應用于PE診斷的影像學方法較多，包括超聲、核素肺通氣灌注掃描、磁共振（MR）、數字減影血管造影（DSA）、電子束CT（EBCT）及螺旋CT。與其他方法比較，MSCT不但可以明確栓子是否存在，還可以提供栓子部位、范圍、程度、有無肺梗死等多方面信息。

3.1肺栓塞的螺旋CT表現

3.1.1急性肺栓塞的CT征象：急性肺栓塞最直接的征象為血管內栓子的顯示，常表現為：(1)完全充盈缺損，整個動脈斷面的低密度區，周圍無造影劑；(2)部分充盈缺損，血管腔中央或邊緣區可見繞以造影劑的低密區，邊緣可規則或不規則；(3)“軌道征”，栓塞塊游離于血管腔內，造影劑位于血管壁和栓塞塊之間；(4)血管壁缺損，動脈的部分管壁呈低密度區。急性肺栓塞時，在CT上也可發現其它間接征象：(1)肺梗死征象，即外周肺野局灶性均勻的密度增高，多呈楔形改變，另有部分在楔形區域的邊緣呈毛玻璃樣密度增高；(2)非梗死性肺滲出，常表現為楔狀或不規則多角形毛玻璃狀致密影，此系肺缺血的所致的肺泡出血；(3)胸腔積液。

3.1.2慢性栓塞的CT征象：慢性肺栓塞的直接征象是附壁血栓，大約有10%的患者栓子伴有鈣化。部分作者認為，血栓存在的時間越長，越多地表現為凹向腔內的附壁性充盈缺損[1]。慢性肺栓塞的間接征象有：(1)血管壁不規則或呈結節狀；(2)管腔突然變細；(3)小動脈分支截斷；(4)中央肺動脈擴張（肺動脈主干大于2.8cm，左或右肺動脈大于1.6cm；(5)心臟增大，心軸旋轉；(6)右心功能不全的表現，如胸水、腹水、心包積液等；(7)周邊肺組織疤痕樣改變，胸膜帶狀粘連，提示曾有肺梗死形成；(8)支氣管動脈擴張、迂曲。

3.2多排螺旋CT檢查技術：獲得高質量原始圖像數據是圖像后處理技術的基礎，直接影響著肺動脈的顯示。本組病例全部采用從足側向頭側掃描，這樣可以減輕患者屏氣不佳的影響及減少上腔靜脈內高濃度造影及所造成的偽影。掃描前對患者的呼吸訓練不能夠忽視，在進行呼吸訓練后，本組21例，除1例大面積栓塞患者外，其余患者均能夠配合檢查。層厚的選擇至關重要，薄層可以減少部分容積效應，增加容積分辨率，提高段以下肺動脈的顯示率，本組中以1mm層厚重建圖像對段水平肺動脈的顯示率約93%。肺動脈CTA對延遲時間要求比較嚴格，對于右心輸出功能正常的患者，8~15s的掃描延遲?？墒狗蝿用}得到良好的強化，而對于肺動脈高壓和右心衰竭的患者，其掃描延遲需延長至15~25s甚至更長。掃描延遲不當可產生偽影，如掃描延遲過短，由于造影劑充盈不足，在前幾幅圖上動脈出現假充盈缺損，由于掃描延遲過長，在最后的圖像出現造影劑不足且主動脈系統造影劑過多影響觀察[2]。

3.3多排螺旋CT后處理技術：橫斷面影像是診斷肺動脈栓塞的基本依據，而MPR、MIP和VR等后處理技術是重要的補充。MPR技術是利用螺旋CT容積掃描數據進行多方向、多角度、多平面重建。隨著MSCT的掃描層厚越來越薄，采集的原始容積掃描數據大大增多，MPR圖像質量愈加改善。MPR操作方法簡便易行，MPR圖像可從多個角度直接觀察栓子的存在，與橫斷面圖像相比，對栓子的位置、范圍等方面的顯示更加直觀。如走行方向與掃描層面相傾斜的血管，由于部分容積效應，橫斷圖像易與附壁血栓混淆，使用MPR技術可以沿血管長軸方向成像，清楚顯示血管內情況，有助于提高診斷的準確性[3，4]。MIP成像能夠直接顯示肺動脈及分支的外形、走形及毗鄰關系，對充盈缺損顯示尤佳。在診斷方面，要結合原始橫軸面圖像或MPR圖像確定病變的存在。VR技術是三維血管實時重建，能較準確地反映對比劑充盈血管（動、靜脈）復雜的解剖關系，觀察其結構、外形等，顯示充盈缺損，提示血栓的形態、位置。

以上三種重建技術相比較，MPR的應用價值最大，其操作方法簡便快速，優質的MPR圖像質量能達到原始橫軸面圖像的品質，并可多角度、多軸向觀察血栓情況。MIP技術對臨床診斷也很有幫助，對肺動脈血栓的顯示與MPR有同等價值，但由于是投影成像，易受其他血管影像的重疊干擾。VR圖像由于顯示角度或心臟、上腔靜脈等重疊干擾的影響，對血栓的顯示具有較多的局限，適于輔助診斷。

參考文獻：

[1]PatelS，kazerooniEA，CascadePN.Pulmonaryembolism:optimizationofsmallpulmonaryarteryvisualizationatmulti-detectorrowCT[J].Radioology，2003，227(5):455.

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[3]JeongYJ，LeeKS，YoonYC，etal.Evaluationofsmallpulmonaryar-teriesby16-slicemultidetectorcomputedtomography:optimumslabthicknessincondensingtransaxialimagesconvertedintomaxi-mumintensityprojectionimages[J].JComputAssistTomogr，2004，28(2):195.

[4]王青，馬祥興，李傳福，等.16層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應用[J].中華放射學雜志，2004，38（7）：711.