內經中的人體觀淺析論文

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【摘要】從《靈樞·五味論》“甘走肉，多食之令人悗心”段的一個疑點入手，借助對《黃帝內經太素》楊上善注中“谷蟲”“三蟲”含義的探討，證明《內經》對人體寄生蟲的認識當中已經隱含了一個觀點，即人體寄生蟲的存在并不必然地導致疾病。這個觀點較隋·巢元方《諸病源候論》“若腑臟氣實，則（九蟲）不為害”之說的出現早得多，從而更全面地了反映《內經》對人體寄生蟲的確切認識水平。楊上善注中“谷蟲”“三蟲”的含義也得到了闡明。

【關鍵詞】寄生蟲；《內經》；《黃帝內經太素》；楊上善

《內經》中“蟲”的含義有二：一指自然界的“蟲”，如毛介倮羽鱗五蟲，主要見運氣七篇；二指人體內的“蟲”。有關人體內“蟲”（以下簡稱“蟲”）的記載涉及其致病的病因、病理、癥狀、診療，但對一個更根本的問題，即“蟲”的存在是否必然致病，卻并未交代，其中有隱含意義。

1《內經》中的“蟲”

《內經》明確提到的“蟲”有兩種，即《素問·脈要精微論篇》的“長蟲”和“短蟲”，亦即《靈樞·邪氣藏府病形》“（脾脈）微滑為蟲毒蛕蝎腹熱”中的“蛕蝎”。史崧《釋音》：“蛕蝎，上胡恢切，腹中長蟲。下胡葛切，蠹蟲也。”該句《黃帝內經太素》楊上善注（以下簡稱楊注）：“蛕，胡會反，腹中長蟲也。蝎，胡竭反，謂腹中蟲如桑蠹也。陽盛有熱，腹內生此二蟲，為病絞作腹中。”也就是說，常人腹內無“此二蟲”。但楊上善這個平淡又正常的解釋似與《靈樞·五味論》矛盾：“黃帝曰：甘走肉，多食之令人悗心，何也？少俞曰：甘入于胃，其氣弱小，不能至于上焦，而與谷留于胃中，甘者令人柔潤者也，胃柔則緩，緩則蟲動，蟲動則令人悗心。”“甘走肉，多食之令人悗心”是《內經》“五（味所）走”之一。“五走”是過食五味引起的癥狀。本段的“蟲”如果也指“蛕蝎”，不免引起疑問：既然“蟲”不是人人都有，用“蟲”的活動解釋飲食五味對正常人體的影響是否靠得住？要知道，《太素》和《靈樞經》對“五走”的記載基本相同，說明這些內容不但高度可信，而且古貌保存完好，這個疑點恐非文句錯亂所致。更奇怪的是，《太素》楊注釋該段的“蟲”為“谷蟲”：“甘味氣弱，不能上于上焦，又令柔潤，胃氣緩而蟲動。蟲動者，谷蟲動也。谷蟲動以撓心，故令心悗。”

“谷蟲”之說不見于《內經》。楊上善也沒有解釋“谷蟲”與“蛕蝎”或長短蟲是什么關系。看來，進一步探討《內經》“蟲”的意義是解釋以上疑點的必由途徑。從隋巢元方《諸病源候論》（以下簡稱巢《源》）提供的一條線索開始：

“人有嗜甘味多，而動腸胃間諸蟲，致令侵食腑臟……凡食五味之物，皆入于胃，其氣隨其腑臟之味而歸之。脾與胃為表里，俱象土，其味甘，而甘味柔潤于脾胃。脾胃潤則氣緩，氣緩則蟲動，蟲動則侵食成疳匿也。但蟲因甘而動，故名之為疳也……其上食五臟，則心內懊惱……”

該段像是《內經》“甘走肉，多食之令人悗心”的另一種版本。它描述了一種“蟲動”所致的疾病，該病發病的誘因是“嗜甘味多”，故命名為“疳”。不過，與其說有意義的是該段與《內經》“甘走肉，多食之令人悗心”的相似之處，不如說是二者不相似之處—“蟲”的含義。與《內經》相比，巢《源》對寄生蟲的了解大為進步。但作為醫書，巢《源》有一點不足：它受道教的明顯影響。以“蟲”為例，巢《源》的“蟲”有時指“九蟲”即九種寄生蟲，有時指“三尸”，有時又是兩者的總稱。“三尸”作為生物與“九蟲”的最大不同是，“九蟲”是外源性的，“三尸”則與生俱來。兩者常共同致病。該段描述的就是“三尸九蟲，因虛動作”而致的匿病的一種。也就是說，該段的“腸胃間諸蟲”有特定意思——既包括外來的“九蟲”，也包括作為正常人體一部分的“三尸”。這使人聯想，《內經》用“蟲”的活動解釋“多食甘”對人體的影響，是否暗示“蟲”在人體內的存在是正常現象？楊注釋“蟲”為“谷蟲”有什么特別的含義嗎？

2“谷蟲”與“三蟲”

先看后一個問題。前面提到，楊注對“蛕蝎”的解釋中規中矩；但在《內經》不指明“蟲”的種類、概稱為“蟲”的地方，楊注就略微擺脫了“注不破經”之例的約束而有了發揮的空間。除上引“甘走肉，多食之令人悗心”段外，《太素·卷第二十七邪論·十二邪》（又見《靈樞·口問》）“問涎下”段楊注［1］也釋“蟲”為“谷蟲”：“蟲者，谷蟲在于胃中也。……若因胃熱蟲動，故廉泉開，涎因出也。”

以及同樣不見于《內經》的“三蟲”。《太素·卷第二十氣論·津液》（又見《靈樞·五癃津液別》）“中熱胃緩則唾出”段楊注：“蟲者，三蟲也。……谷消之時，則蟲動上下，腸胃寬，充郭中，故腸胃緩而氣上，所以唾也。”

為什么楊注釋“蟲”為“谷蟲”“三蟲”？“谷蟲”“三蟲”與《內經》的“蛕蝎”或長短蟲是什么關系？回答這些問題要首先澄清“谷蟲”和“三蟲”的關系。同一個癥狀（“唾出”/“涎下”），為什么“中熱胃緩則為唾”段楊注釋以“三蟲”，“問涎下”段楊注又釋以“谷蟲”？從兩處楊注所依的《內經》原文判斷，“三蟲”即“谷蟲”，兩者是一“蟲”二名。兩段描述的是同一個病理過程：

中熱（胃中有熱）－蟲動（蟲上下作）－胃緩－氣逆（廉泉開）－唾出（涎下）“唾出”或“涎下”都是這個病理過程的結果，差別只在于文字表述。這不但反映出《內經》不同篇目之間的契合呼應，也證明了兩處楊注分別提到的“三蟲”和“谷蟲”所指相同。再來探討“谷蟲”和“三蟲”的具體意思。

值得注意的是，巢《源》把“九蟲”中的三種也稱為“三蟲”［2］：

“三蟲者，長蟲、赤蟲、蟯蟲也……此既是九蟲內之三者，而今別立名，當以其三種偏發動成病，故謂之三蟲也。”

根據《太素》楊注與巢《源》著作時代的接近、以及《內經》“唾出”與巢《源》“九蟲病”癥狀“多唾”、“流涎”的類似，可以確定，楊注的“三蟲”與巢《源》“三蟲”有類似的含義。

那么，為什么楊注又把“蟲”釋為“谷蟲”呢？答案來自日本江戶時代醫家森立之的啟發。森立之《素問考注·咳論篇第三十八》［3］：

“東方朔《神異經》云：‘人腹中蚘（按：即蛔）蟲，其狀如蚓，此消谷蟲也。多則傷人，少則谷不消。’知蚘蟲常居腸胃中也。案：《神異經》似可從。余曩在相州日，親見鸕匠，以鸕取年魚者，鸕之喉后以鐵環鎖之，令魚不入胃中。若是鐵環少緩，則頃刻間魚頭入胃之處，縱橫蝕缺。云：‘鸕鶿腹中有千萬蚘蟲蝕之之所為也。’乃與《神異經》所說相符，蓋人物一理，或是然矣。”

《神異經》清代學者認為系魏晉人托名東方朔所作，現在一般認為系漢人作品，也就是說，其成書與《內經》形成同時或稍后、又在楊上善撰注《太素》之前。其內容雖屬“小說家言”，但宏誕迂夸之說也要以某些事實為基礎(如“鸕鶿腹中有千萬蚘蟲蝕之”是對胃酸作用原理的想象)，從而曲折地反映其時通行的某些觀念。森立之提出了猜想卻沒有深究，恰好使我們將楊注“谷蟲”問題與他遺留的問題一并解決。《神異經》稱“蚘蟲”為“消谷蟲”，楊注釋《內經》的“蟲”為“谷蟲”，二者字面的相似出自一種共識：“蟲”能“消谷”。實際上，這種認識在《內經》中就隱含了。《靈樞·上膈》：

“（寒汁）流于腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守于下管……人食則蟲上食，蟲上食則下管虛。”

“人食則蟲上食”說明“蟲”以人所食——即水谷——為食。在這個意義上，稱“蟲”為“谷蟲”或“消谷蟲”不無道理。“蟲”（“谷蟲”）在人腸胃之間的不同活動，如上下、聚散，反映為寄生蟲病的多種癥狀。《太素·卷第二十六寒熱·厥心痛》（又見《靈樞·厥病》）“心腹痛，憹作痛腫聚，往來上下行，痛有休止，腹熱善渴涎出”楊注：“蟲食而聚，猶若腫聚也。食已而散，故休止也。又聚擾于胃，故熱渴涎出也。”

可見“問涎下”段楊注“谷蟲在于胃中”，是指寄生蟲“聚擾于胃”使人流涎，并不是說在《內經》所說的“蛕蝎”（或長短蟲）之外人胃中另有一種“谷蟲”。“谷蟲”即“蛕蝎”（或長短蟲）。

所謂“蟲”能“消谷”，實質是“蟲”與人爭奪營養，并非“蟲”替人消化水谷。但“谷蟲”或“消谷蟲”的稱呼，很容易使人誤會“消谷”是“蟲”對人的正面作用。《神異經》說蚘蟲“多則傷人，少則谷不消”，后半句犯的就是這個錯誤。森立之對這個錯誤也沒有察覺，反而由此得出“蚘蟲常居腸胃中”的結論，則是錯上加錯。后世與森立之結論類似的說法，如《醫方集解》“蟯蛔為人身所當有之蟲”，可能也是從這個誤會來的。

3寄生蟲病

盡管結論錯誤，森立之卻已經觸到了《內經》中的一個灰色問題：“蟲”在人體中的存在是否一定導致疾病？

《內經》在這個問題上頗不坦率。在《內經》有關“蟲”的九處記載當中，對“蟲”的稱謂卻有3種：單名〔“蛕（蛂）”“蝎”〕；雙名（“長蟲”“短蟲”）；不涉及種類的概稱（“蟲”）。使用單名“蛕”“蝎”的地方專注于“蟲”的致病作用，如上引“（脾脈）微滑為蟲毒蛕蝎腹熱”。相反，使用雙名“長蟲”“短蟲”的地方似乎傾向于將“蟲”視為一種無害的存在，只是在某些情況下致病，如《素問·脈要精微論篇》：

“短蟲多則夢聚眾，長蟲多則夢相擊毀傷。”

該二句又見《太素·卷第十四診候之一·四時脈診》，可見其說甚古。最蹊蹺的，是不以“長蟲”和“短蟲”之有無、而以其多少論病。看起來似乎可以這樣理解：“長蟲”“短蟲”只在數量多的時候致病并在夢中有所反映；人體內存在少量“長蟲”“短蟲”則完全正常。這與巢《源》的著名論斷有點相似［2］：

“九蟲……人亦不必盡有，有亦不必盡多，或偏有，或偏無者。諸蟲依腸胃之間，若腑臟氣實，則不為害，若虛則能侵蝕，隨其蟲之動而能變成諸患也。”

即使退一步，按《新校正》的意見，這兩句不屬《內經》而系“他經脫簡”，也足以證明，與《內經》并行傳世的有這樣的觀點：“蟲”在人體中的存在并不必然導致疾病——可見，巢《源》對人體寄生蟲的中庸看法，早在《內經》形成時期就初見端倪了。

既然認為“蟲”在人體內的少量存在是正常現象，為什么《內經》中并不予以說明？原因可能是《內經》流傳過程中的文字亡佚，也有可能是象巢《源》所說“臟腑氣實”則腸胃間的“蟲”不能為害致病，其存在也就不被注意。很可能，“蟲”在人體內的存在還是在“蟲”病的癥狀十分明顯之后才被察覺的。所以，對“蟲”病的討論占了《內經》有關“蟲”的記載的幾乎全部篇幅，并不奇怪。相形之下，令人稱奇的倒是存在于人體但不為患的“蟲”在《內經》中仍有蛛絲馬跡了。

4“蟲”的普遍存在

分別使用單名（“蛕”“蝎”）和雙名（“長蟲”“短蟲”）的，是對“蟲”在人體中的角色的兩種不同意見。兩種意見俱載于內經，是上古時期不同醫學流派共存、爭鳴的反映，也是《內經》成書過程的縮影。那么，不問種類而概稱為“蟲”的地方又如何呢？仍以“甘走肉，多食之令人悗心”為分析對象。該段描述的病理過程如下：

多食甘-胃緩-蟲動-悗心

如果認定“蟲”在人體之中的存在必然導致疾病，那么鑒于《內經》對“五走”中另外四個的解釋都以生理機制為依據，用一種致病原的活動解釋飲食滋味對人體的影響的確格外可疑，但畢竟只是可疑而已，不能由此排除該段視“蟲”為致病原的可能性。

然而，將該段與《靈樞·五癃津液別》“中熱胃緩則唾出”《靈樞·口問》“問涎下”對照，就不難看出，盡管“悗心”和“涎下”“唾出”一樣，是“蟲動”的直接結果，但“悗心”并沒有象后兩者一樣被說成是“蟲”的活動引起的癥狀—即寄生蟲病的癥狀。相反，該段把“悗心”歸因于“多食甘”。但既然“悗心”與“多食甘”之間并沒有直接的因果關系，那么“多食之（甘）令人悗心”之說的普遍成立就必定以一種觀點為前提：“蟲”在人體內普遍存在。

這種普遍存在并不指人人都患有寄生蟲病，但它意味著，在某種能使“蟲”由蟄伏變為活躍的誘因之下，蟲的活動引起的某些癥狀——如“悗心”——就有可能在人身上普遍出現。“多食甘”就是這樣的一個誘因。而把這種癥狀歸因于“多食甘”而不是“蟲”，只是為了強調“多食甘”有誘發這個癥狀的作用，并不是對“蟲動”與“悗心”的因果關系的否定——上引巢《源》對“疳”病之名的解釋可作這個解釋的佐證。也就是說，“蟲”在人體內雖然普遍存在，但除了少數情況，“蟲”的存在并不必然導致疾病。

顯然《內經》該段隱含的這種觀點與使用“長蟲”“短蟲”之稱的《內經》篇目的觀點一致。而這個觀點并未反映于該段或其它地方的楊注。楊注“谷蟲”之說與《內經》這個觀點貌似有關，卻沒有實質聯系。

以人體寄生蟲學觀點看，這種看法實屬對寄生蟲的危害認識不清，但與專注于“蛕蝎”致病的觀點相比，《內經》部分篇目中隱含的這種看法，或許更全面、也更充分地反映了上古中國醫學對人體的實際考察和思考方式。

【參考文獻】

［1］王洪圖，李云.黃帝內經太素，第2版［M］.北京：科學技術文獻出版社，2005：533，33，940，1012.

［2］丁光迪.諸病源候論校注，第1版［M］.北京：人民衛生出版社，1991：553，560，73.

［3］森立之.素問考注，第1版［M］.北京：學苑出版社，2002：73.