惡性腫瘤患者論文

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由于惡性腫瘤的無限制生長導致機體免疫力下降,惡性腫瘤患者院內感染(Nosocomialinfection,NI)的發病率及感染后的病死率均較高,因此,探索惡性腫瘤患者NI的特征及預防對延長腫瘤病人的生命及提高他們的生存質量具有重要意義。本文就近年來這方面的探究作一簡要綜述。

1惡性腫瘤病人NI的特征

1.1惡性腫瘤病人NI發病率明顯高于院內平均感染率

據報道,一般醫院NI的發病率平均不到10%,而惡性腫瘤患者則高達20%以上。在各系統惡性腫瘤患者中,以血液系統惡性腫瘤者的感染率最高。劉萬梅［1］的探究發現,在797例惡性腫瘤人中,血液系統惡性腫瘤病人NI為33.33%(34/102),而消化系統和呼吸系統惡性腫瘤分別為13.64%(45/330)、5.51%(13/336),明顯低于前者(P＜0.01),可能和血液系統惡性腫瘤更直接破壞患者免疫防御系統有關。由于惡性腫瘤NI明顯增高,因而發生NI的惡性腫瘤患者病死率亦高。有一組資料表明,64例惡性腫瘤死亡患者,33例發生NI,其中69.7%院內感染是導致患者死亡的直接或間接原因［2］。因此,減少惡性腫瘤患者NI發病率是提高病人生存率或延長其生存時間的重要途徑。

1.2惡性腫瘤病人NI的部位以下呼吸道最為常見

John等［3］報道,下呼吸道和泌尿道感染在NI中所占比例最高,其感染率約占NI的52%。國內薛國文等［4］對某大醫院不同科室的NI進行了回顧分析,發現下呼吸道NI為31.2%(182/584),其次為泌尿道26.7%(156/584)和手術傷口22.6%(132/584)。劉萬梅［1］分析了101例惡性腫瘤醫院感染患者,發現NI部位亦以下呼吸道最多,為45.5%(46/101),而泌尿道和手術傷口分別為18.8%(19/101)和15.8%(16/101)。下呼吸道感染多是間接傳播所致,可能和病員住院時間長、探視及陪護人員多、流動性大、傳染源集中,使病室內空氣清潔度降低有關,再加上腫瘤病人反抗力低下,因而成為最易受感染的部位;泌尿道感染最常見的原因是留置尿;至于手術切口,國外有學者分析了1226例不同部位惡性腫瘤患者1283例次手術的傷口感染情況,他們將傷口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級，其感染率分別為3.8%、8.8%、20.7%和46.9%,Logistic回歸分析顯示影響手術部位感染的危險因子有肥胖、沾染或污染切口、手術時間大于4h、圍手術期大于3d等［5］。

1.3惡性腫瘤患者NI的病原菌

惡性腫瘤患者NI的病原菌以革蘭氏陰性菌為主,主要為大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、陰溝桿菌等,其次為革蘭氏陽性菌、真菌、病毒等。值得注重的是,近年來,呼吸道、泌尿道、胃腸道等腔隙中的一些常居菌或條件致病菌在NI病原菌中所占比例有明顯增多的趨向。有學者探究了44例肺癌患者支氣管刷取物病原微生物,陽性率達80%,其中以表皮葡萄球菌、聚團腸桿菌和大腸桿菌為主,占陽性例數的62.5%。動物致病性試驗結果說明,被檢出的條件致病菌可使正常和受照射動物發生感染,提示惡性腫瘤患者下呼吸道潛在的病原微生物可能是發生下呼吸道N1的重要易感因素［6］。

1.4院內感染的常見原因

腫瘤患者由于自身免疫功能低下,而某些治療辦法如放療、化療、手術等有可能使其免疫功能進一步下降,加上院內感染源比較集中,因而輕易發生院內感染。各種侵襲性操作亦是造成惡性腫瘤病人院內感染率高的一個重要因素,如留置尿管、氣管插管、氣管切開、呼吸機的使用、靜脈高價營養的維持等。劉萬梅［1］調查101例惡性腫瘤患者NI情況,有各種侵襲性操作者86例,占85.1%,提示在侵襲性操作和醫院內感染的發生密切相關。長期%26amp;nbsp;大量使用廣譜抗生素,輕易造成菌群失調,耐藥菌增加,亦是導致NI的重要原因。此外,患者的年齡大、營養狀況差、住院時間長、病情重等也是腫瘤患者易發生NI的危險因素。

2惡性腫瘤患者NI的預防

由于惡性腫瘤患者NI發病率和病死率均較高,因而如何采取有效辦法預防NI的發生具有重要意義。

有探究表明,霧化吸入對預防和治療下呼吸道NI具有很強的實用價值。Fassbender等對6例患者分別給予慶大霉素霧化吸入,持續14～21d,然后檢測患者肺及痰液中藥物濃度。結果發現,患者平均吸入率為35.4%±5.08%,其中肺內為21.9%±7.15%;痰液中藥物濃度由吸入前的(4.3±3.2)μg/ml/mg升至(16.6±8.1)μg/ml/mg;血清中除1例腎衰患者外,均檢測不到藥物存在;治療后,患者呼吸道分泌物明顯減少。以上結果提示,霧化吸入對減少呼吸道分泌物、預防和治療下呼吸道感染具有重要意義［7］。

許多腫瘤患者的感染和外周血中嗜中性粒細胞(PMN)減少的程度及持續時間有關。由于腫瘤患者的放療和/或化療,PMN有可能進一步下降,為此,增加外周血中PMN的數量對減少腫瘤患者NI的發生具有重要功能。有學者對63例實施強烈化療的實體瘤患者進行粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)加抗生素聯合治療,結果發現,加GM-CSF組感染率明顯低于未加GM-CSF組(P＜0.01),而兩組間的毒副功能則無明顯差別,提示選用GM-CSF可以降低實體瘤中患者放化療后PMN減少的程度和持續時間,對預防腫瘤患者NI的發生,提高抗感染治療效果具有重要價值［8］。

抗生素用于預防手術后感染,以往多采用術前2～3d、術后5～7d的長期給藥法,目前認為這種方法很不妥當［9，10］。探究表明,需用抗生素加以覆蓋的感染危險期一般不超過24h,關鍵要做到在創口暴露的這段手術時間內,組織中有足夠高的抗生素濃度來抵御可能污染的細菌。過早應用抗生素或用藥時間過長不僅增加了耐藥菌產生的機會,以及藥物對機體的毒副功能,而且也增加了醫務人員工作量及患者的經濟負擔,并浪費藥物。合理的用藥方法應是手術開始前0.5～2h內靜脈給藥,選擇半衰期長的抗生素,采用單次給藥法覆蓋感染危險期,以達到預防用藥的目的,不主張重復給藥［10］。適合作預防性抗生素的藥物應具備以下特征摘要:殺菌性藥物;半衰期長;抗菌譜廣;組織穿透力強;價格適當［10］。當然,抗生素只是預防術后感染諸多辦法中的一項,忽視嚴格的無菌操作及精細的外科技術,單純強調抗生素的重要性或者寄希望于用抗生素來彌補手術的不足,而一味延長抗生素的使用時間等均是不可取的。

藥物在預防腫瘤患者NI中具有重要功能,并不意味著可以忽視其它方面在預防中的價值。相反,患者良好的營養狀況和衛生習慣、健康的心理狀態以及清潔的住院環境對預防NI的發生亦具有不可估量的意義。

參考文獻

1劉萬梅.惡性腫瘤病人醫院感染管理的探索.中國腫瘤,1997,6(8)摘要:3

2黃彬,薛福英.64例惡性腫瘤患者住院死亡病例醫院感染情況分析.實用腫瘤雜志,1996,10(3)摘要:46

3JohnVB.HospitalInfection.2nded.BostonUSA摘要：LittltBrown,1986.375～389

4薛國文,冷泰俊,鄒英,等.醫院感染7年回顧和前瞻性監測.中華醫院感染學雜志,1996,6(1)摘要:18

5BarberGR,MiranskyJ,BrownAE,etal.Directobservationsofsurgicalwoundinfectionsatacomprehensivecancercenter.ArchSurg,1995,130(10)摘要:1042

6王素華,王富強,黎梅蘭,等.肺癌患者下呼吸道潛在病原微生物的調查和分析.中華醫院感染學雜志,1995,5(4)摘要:193

7PalmerLB,SmaldoneGC,SimonSR,etal.Aerosolizedantibioticsinmechanicallyventilatedpatients摘要:deliveryandresponse.CritCareMed,1998,26(1)摘要:31

8歐陽學農,陳曦,陳樟樹,等.粒-巨噬細胞集落刺激因子對中性粒細胞減少腫瘤患者感染的療效.中華醫院感染學雜志,1997,7(4)摘要:217

9ScheinM,WittmannDH.Antibioticsinabdominalsurgery摘要:theless,thebetter.EurJSurg,1993,159(9)摘要:451

10HauT,HellK.Updateonantibioticprophylaxisinsurgery.Basel摘要:Kreis%26amp;Co.Ltd,1990.9～16