慢性咳嗽診療論文

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慢性咳嗽（chronicpersistentcough，CPC）是呼吸系統疾病中最常見的主訴之一，是指咳嗽持續超過3周，經檢查未能發現明顯肺部疾病。由于許多患者僅僅有咳嗽癥狀，檢查難以發現病因方面客觀證據，經常延誤診斷，自Irwin提出慢性咳嗽解剖學診斷程序，并經不斷完善后，CPC的病因確診率提高至90%以上，且不斷有新的病因發現［1］。

1病因和發病機制

目前比較一致的病因有咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma，CVA）、鼻后滴漏綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）、胃食管反流（gastro-esophagealreflux，GER）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）等，也有學者把藥物（如血管緊張素轉換酶抑制劑）誘導性咳嗽和心理性咳嗽列在其中。多中心前瞻性探究表明慢性咳嗽32%～82%為單因素，18%～62%為多因素［2］。國外有關文獻［3］統計了1258例慢性咳嗽病因分析顯示，慢性鼻炎相關性咳嗽占首位34%，其中包括部分副鼻竇炎在內，其次為不典型哮喘25%，食管病變20%.

1.1PNDS

通常指鼻和鼻竇分泌物后滴，反復吸入、刺激咽喉局部反射引起慢性咳嗽，包括各種病因，如慢性鼻炎、過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等。因此并非獨立性疾病，而稱為鼻后滴漏綜合征。鼻黏膜可具有同下呼吸道相似的炎癥反應，它的感覺神經末梢含有刺激氣道感覺神經，增加咳嗽反射敏感性、產生咳嗽的神經肽和神經遞質，可能是明顯或潛在的鼻、鼻炎分泌物滴入喉或呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器或通過神經反射機制使咳嗽反射敏感化［4］。

1.2CVA

CVA是以慢性咳嗽為主要臨床表現的一種哮喘的潛在形式，臨床上主要表現為咳嗽持續或反復發作超過1個月，常伴夜間或清晨發作性咳嗽、痰少，運動后加重，臨床無感染表現，或經抗生素較長時間治療無效，用支氣管擴張劑可使咳嗽發作緩解。感染因素、遺傳因素、環境和理化因素、某些觸發因素包括各種過敏源和物理變化如花粉、塵螨、化學物刺激煙霧、冷空氣刺激或運動等［5，6］，咳嗽變異型哮喘的氣道改變表現為炎癥，即炎性細胞浸潤，小血管充血、滲出，支氣管黏膜下肥大細胞活化，引起嗜酸粒細胞聚集和支氣管黏膜上皮損傷，上皮損傷后上皮細胞脫落，部分基膜增厚，和典型哮喘相似，IgE介紹的Ⅰ型變態反應在咳嗽變異型哮喘的病理方面起重要功能［7］。最近探究發現SP免疫神經反應神經密度在咳嗽變異型哮喘組患者高于典型哮喘組和正常對照組，說明氣道感受器神經異常或許和咳嗽受體的高反應性有關，這可能是咳嗽變異型哮喘的病理特征之一［8］。

1.3GER

多由于食管下括約肌松弛，胃內容物經食管反流吸入氣管所引起的疾病，大量吸入可造成肺吸入綜合征、吸入性肺炎、肺膿腫等，長期反復吸入可造成復發性吸入性肺炎、肺纖維化和阻塞性細支氣管炎，或僅表現為慢性咳嗽。其機制目前有兩種學說摘要：（1）誤吸學說，反流的胃內容物吸入到喉或氣管支氣管樹，通過直接刺激喉或大氣道的咳嗽感受器或通過迷走神經反射使下呼吸道分泌物增多，再刺激咳嗽感受器或二者兼有產生咳嗽。（2）酸反流學說摘要：鹽酸反流到遠端食管時，刺激食管的感覺神經末梢，通過摘要：①沿迷走神經傳入傳出咳嗽中樞；②神經沖動沿迷走神經傳出纖維從腦內傳到下呼吸道，引起黏液分泌增加或釋放神經遞質，這些刺激咳嗽感受器；③神經沖動直接傳遞到氣管刺激咳嗽感受器等幾種途徑引起咳嗽［9］。

1.4EB

它作為一個獨立的診斷才提出來不久，其病因和發病機制還不太清楚，盡管它常伴有上氣道癥狀，但上氣道炎癥和上氣道高反應性不是其主要特征和發病機制，而其嗜酸粒細胞性氣道炎癥和細胞因子機制和哮喘相似，但為什么會導致如此不同的病理生理改變，是當前探究的難點。

1.5血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

引起咳嗽的確切機制不清?？赡苁茿CEI阻止內源性激肽降解。ACEI刺激前列腺素類物質合成，ACEI阻止速激肽降解，這些都可以使炎癥介質在氣道內積聚，刺激咳嗽感受器產生咳嗽。另外ACEI誘發的咳嗽還有一定的遺傳易患性。

2診斷

CPC并沒有嚴格定義［10］，通常指非常見胸肺部疾病引起的慢性咳嗽，一般要求符合如下條件摘要：（1）干咳作為唯一癥狀，或主要癥狀；（2）咳嗽持續3周或以上；（3）胸部影像學檢查除外肺內明顯病變；（4）能除外吸煙相關性咳嗽；（5）非血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI誘發者，如未用ACEI類藥物或已停用4周以上仍咳嗽者；（6）無近期上呼吸道感染，或治療8周以上仍咳嗽者，符合上述條件CPC診斷成立。再進一步問病史，圍繞CVA、PNDS、EB、GRE等常見病因選擇進一步檢查方法。目前有很多診斷檢查技術［11］，可根據病情選用如痰液檢查、肺量計檢查、HRCT掃描、內鏡檢查等。近年又開展了一些評估氣道炎癥的檢查方法，如導痰進行細胞因子和炎癥介質的反復的檢查，呼出氣NO檢查，以及評估氣道反應性的氣道激發試驗等。在臨床病史資料提供線索的基礎上，合理檢查和經驗性治療相結合的方法，是最好的處理策略，假如過分強調全面檢查，然后進行治療，雖然針對性強，但費用昂貴，且患者往往得不到及早治療。但假如僅僅從經驗性治療，逐步探索診斷，則可能會延誤某些疾病的診斷。

2.1PNDS的診斷

主要根據患者所述的癥狀如感覺有東西滴入喉嚨，需要清嗓、喉癢、鼻充血和流涕，患者有時主訴聲嘶，說話能引起咳嗽，結合鼻咽部檢查和X線征象以及治療效果做出診斷［2］。

2.2CVA診斷標準［12］

（1）咳嗽持續反復發作＞1個月，常在夜間和（或）清晨發作，運動后加重；（2）肺功能和X線胸片正常，查體無陽性體征；（3）氣道高反應性及可逆性氣道阻塞；（4）抗生素和止咳藥物無效，支氣管擴張劑或糖皮質激素有效，并于停藥后短期內復發；（5）有個人過敏史或家族過敏史，變應原試驗陽性；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2.3GER

GER引起的慢性咳嗽往往伴有劍突下或胸骨后燒灼感、咽喉不適、胃酸反流、口苦，甚至咯出食物，具備上述典型癥狀，臨床診斷并不困難，采用質子泵抑制劑治療有效，則提供進一步診斷依據，24h食管pH值檢測（OPHM）是最敏感的診斷方法，其方法為摘要：利pH梯度法經鼻腔置入食管雙電極，分別位于食管括約肌上緣之上5cm和20cm處，連續記錄24h食管pH＜4的次數，反流時間＞5min的次數，最長反流時間、立位、臥位pH＜4的時間占總監測時間的百分比。按Demeester總積分＞14.72視為GER；總各分＜14.72，但上下電極有咳嗽和反流相關概率≥75%視為CPC和GER相關［13］。此測定對GER診斷有較高敏感性和特異性，但許多GER患者無CPC［14］，其機制需進一步探索。

3治療

CPC的治療首先應針對病因進行治療。PNDS對感染性鼻炎、鼻竇炎急性加重期應予以抗生素治療，必要時行前組鼻旁竇穿刺引流術，慢性階段結合中醫中藥治療。有鼻塞癥狀者給予麻黃堿滴鼻液通暢鼻道，引流分泌物。有過敏征象者口服組胺受體阻滯劑，同時應用鼻腔吸入。CVA參照支氣管哮喘的治療，GER首先盡量減少反流誘因，如減少晚餐進食量，非凡是避免睡前進食；采取高枕側臥位睡眠，部分患者減肥有效?？人允侵匾暮粑婪烙鶛C制，清除吸入呼吸道的異物，排出呼吸道分泌物，但在病理情況下，劇烈咳嗽和頻繁的咳嗽亦可引起許多不良后果，影響日常生活，甚至產生并發癥。因此在很多情況下既要對病因治療，又要對癥狀進行治療。對咳嗽癥狀的止咳治療通常采用各種中樞或外周性鎮咳藥，經過對咳嗽反射機制的深入探究［15］，研制了一些強靶向性的止咳劑，如功能于咳嗽受體、離子通道和分子表達，有的已廣泛應用于臨床，部分尚處于臨床前階段，阿片樣受體位于腦干和外周感覺神經中樞，嗎啡和可待因和受體結合有很好的止咳功能，但具有成癮性，其中可待因成癮性較弱，多種咳嗽合劑中含小劑量可待因兼具止咳祛痰功能，且較平安。如聯合愈創木酚甘油醚，促呼吸道黏液腺分泌，使痰液稀釋，鹽酸麻黃堿具有擬腎上腺功能擴張支氣管平滑肌，并且有收縮血管，減輕鼻充血；馬來酸溴苯那敏為H1受體拮抗劑、呋塞米通過調節呼吸道上皮四周咳嗽受體氯離子濃度對咳嗽受體具有抑制功能，薄荷通過調節冷和薄荷受體而起止咳功能。NS1619為鈣激活鉀通開放劑，可能在治療咳嗽中有應用前景。炎癥和炎癥介質調節劑，吲哚美辛抑制前列腺素（血栓素A2）引起的氣道炎癥和咳嗽，具有血栓素拮抗功能，用于治療ACEI引起的咳嗽，功能于神經肽和緩激肽受體的抑制劑，亦正進行探究［16］。

慢性咳嗽的治療時間要長，當某種特異治療部分有效時，不要停用，進一步探索有無其他病因同時存在，并序貫加上相應治療，另外還要注重特發性咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理新問題，治療時要注重心理疏導。

綜上所述，慢性咳嗽最常見的病因是PNDS、CVA、GER、EB等，通過確定病因，并遵循一定的診斷程序和方法，可以確診，并能取得良好治療效果。但仍需進一步探究人的咳嗽反射的具體通路和機制，不同病因和不同發病機制，氣道慢性炎癥在咳嗽中的功能，各種病因在一般人群中的發病率，為進一步診治慢性咳嗽打下基礎。

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