臨床藥物治療學實驗教學探討

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［摘要］目的探討模擬教育結合標準化病人在臨床藥學專業臨床藥物治療學實驗教學中的應用效果。方法將該校120名臨床藥學隨機分為2組，單數組采用模擬教育結合標準化病人教學法進行授課，偶數組采用傳統的理論教學法進行授課。結果采用模擬教育結合標準化病人教學法的臨床藥學生較采用傳統教學具有更好的筆試成績和臨床技能考核成績。結論模擬教育結合標準化病人教學能有效提升學生解決臨床實際問題的能力。

［關鍵詞］臨床藥學；臨床藥物治療學；模擬教育；標準化病人

臨床藥物治療學是幫助學生了解如何合理用藥，為其將來進行臨床藥學服務打下堅實基礎的實踐性學科。然而隨著醫患關系的緊張和患者維權意識的提高，藥學實踐資源相對匱乏，學生與患者在交流過程中稍有不慎就可能引起醫患矛盾，這限制了臨床藥學專業學生臨床實踐的開展［1］。模擬教育和標準化病人（SP）是近年來醫學教育和臨床實踐的研究熱點，兩者結合可以培養學生的創造性思維，提高他們解決臨床實際問題的能力［2－3］。我們嘗試將模擬教育和SP引入臨床藥物治療學的授課中，教學中采用SP進行情景模擬訓練，對學生進行溝通技能和臨床藥物治療學實踐操作技能培訓。

1資料與方法

1．1一般資料。將本校120名臨床藥學專業的學生隨機分為2組，每組60名。單數組采用模擬教育結合SP教學法進行授課，偶數組采用傳統的理論教學法授課。1．2方法。1．2．1參與人員及課前準備課程中記錄學生的出勤情況。授課教師為具備5年以上工作及教學經驗的臨床藥師或臨床專家。SP來自本校醫學生志愿者，應選擇守時、忠實于模擬案例的志愿者。由本校資深臨床教師及臨床專家設計本課程所需的案例，對SP進行正規的專業化培訓，確保SP的質量。案例應具備針對性，符合臨床藥物治療學教學大綱，難易適中、治療過程適宜（8～15d）、藥品使用數量適宜（4～10種）。上課前1周，授課教師提前給學生發放講義讓其查閱相關資料進行自學。由學生扮演藥師進行一系列模擬情景訓練。1．2．2課程設置設計了9次課程，每次課程3個學時。課程內容涉及溝通技巧、用藥咨詢和用藥教育、藥物經濟學評價、不良反應評價及處理、特殊人群用藥選擇、慢性病管理（高血壓、糖尿病）、非理性患者及家屬溝通、不合理處方處理等問題。教學中采用SP進行情景模擬訓練，對臨床藥學本科生進行溝通技能和臨床藥物治療學實踐操作技能培訓。（1）課程一：門診藥房窗口咨詢。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷和處方）和模擬病種，對SP進行培訓確定臺詞，準備門診病歷。SP攜帶門診病歷和藥品到門診藥房進行咨詢，藥師當場回答SP的問題，對其進行用藥教育。SP及教師根據咨詢情況進行評分和點評。（2）課程二：不合理處方的修改。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關的主要陽性體征、實驗室和影像學檢查結果、體格檢查結果）和模擬病種，對SP進行培訓確定臺詞，準備處方。SP攜帶醫囑到門診藥房取藥，藥師發現處方存在不合理的地方，告知患者不能發藥，并與醫生溝通對處方進行修改。SP、醫生及教師根據咨詢情況進行評分和點評。（3）課程三：困難患者藥品選擇。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關的主要陽性體征、實驗室和影像學檢查結果、體格檢查結果）和模擬病種，由SP扮演家庭困難患者。藥師根據藥物經濟學和患者情況，與醫生及患者溝通，選擇安全、有效、經濟的治療藥品。SP、醫生及教師根據咨詢情況進行評分和點評。（4）課程四：不良反應評價及處理。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關的主要陽性體征、實驗室和影像學檢查結果、體格檢查結果）、模擬病種及使用藥品，對SP進行培訓確定臺詞。藥師觀察患者癥狀體征、詢問患者用藥情況，根據說明書和循證藥學等證據確定患者是否發生不良反應并判斷是由何種藥物引起，同時對不良反應進行處理。SP及教師根據咨詢情況進行評分和點評。（5）課程五：特殊人群用藥選擇。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關的主要陽性體征、實驗室和影像學檢查結果、體格檢查結果）和模擬病種。由SP扮演肝功能不全、腎功能不全、妊娠婦女及老年患者。藥師通過判斷SP的肝功能和腎功能損害的嚴重程度、妊娠分期和老年患者的身體狀況等，根據說明書、循證藥學等證據選擇合理的藥品。SP及教師根據咨詢情況進行評分和點評。（6）課程六：慢性病管理（高血壓、糖尿病）。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關的主要陽性體征、實驗室和影像學檢查結果、體格檢查結果）和模擬病種。由SP扮演高血壓和糖尿病患者。SP詢問藥師高血壓和糖尿病的生活干預方式及用藥注意事項，藥師根據患者的血壓和血糖狀況，現場回答相關問題，建立檔案對患者進行慢性病管理及用藥教育。SP及教師根據咨詢情況進行評分和點評。（7）課程七：非理性患者及家屬溝通。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷和用藥情況）和模擬病種，由不同SP扮演非理性患者及家屬。藥師與患者及家屬進行溝通考察本科生的醫患溝通能力。SP及教師根據咨詢情況進行評分和點評。（8）課程八、九：感染性疾病的抗菌藥物選擇。確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關的主要陽性體征、實驗室和影像學檢查結果）和模擬病種。由SP扮演社區獲得性及醫院獲得性肺炎患者，采用模擬技術模擬患者生理參數。藥師根據患者癥狀體征及病史，選擇抗菌藥物，采用模擬技術模擬患者用藥后的生理病理狀況，藥師根據患者生理病理及癥狀體征的改變，考慮是否更換抗菌藥物等。SP及教師根據咨詢情況進行評分和點評。每次課程安排2～4名SP，教學過程采用自由討論、模擬診療、師生互評、課堂總結等形式。診療過程由學生自行掌握進度，必要時可暫停，讓教師予以一定指導。課程結束后，由教師和心理學專家進行課程總結，糾正學生溝通行為及操作過程的不當之處，總結不足。1．2．3課程考核2組均采用采用筆試和結構化考試來考核臨床藥物治療學的課程學習情況。筆試主要考察理論知識，結構化考試主要考察案例分析能力。筆試由臨床藥學室教師出題進行統一考核。結構化考試由臨床藥物治療學課程負責人組織，考核流程包括案例匯報、專家提問、學生答辯和專家評分4個環節。案例匯報由SP和臨床藥學生一起完成。考核案例由資深臨床教師和臨床專家設計，確定SP的基本信息（包括性別、年齡、病史、過敏史、診斷、與診斷相關的主要陽性體征、實驗室和影像學檢查結果）和模擬病種，一共設計2個案例。由資深臨床教師和臨床專家對SP進行培訓，確保考核的質量和同質性。考核前，考生隨機抽取一份案例，進行準備閱讀，一般為5～10min，然后進入考場，詢問SP基本信息及病史情況，詢問完成后向專家進行案例匯報，包括患者主訴、患者基本情況、既往史、過敏史、實驗室及影像學檢查、入院診斷、初始治療方案，對主要的治療藥物進行評價，提出初始用藥監護計劃，患者的病程變化情況及藥物療效，對根據患者癥狀體征及輔助檢查結果調整的治療方案進行評價，更新用藥監護計劃，指出患者需關注的不良反應及需要進行的用藥教育，該環節20～30min。案例匯報結束后，評審專家根據案例和學生匯報情況進行提問，一般為10～15min。提問結束后，專家對學生的匯報及回答情況進行點評并評分。

2結果

與傳統的臨床藥物治療學教學方法相比，采用模擬教育結合SP教學法的臨床藥學專業的學生具有更好的筆試成績和臨床技能考核成績，見表1。

3討論

臨床藥物治療學是臨床藥學專業學生的核心課程［4］。該課程在闡述疾病發生發展機制、藥物臨床療效和作用機制的同時，結合患者特定的生理病理、心理狀態及遺傳學特征，根據臨床藥理學和藥物經濟學相關知識，闡述如何給患者制定和實施最佳的個體化治療方案，以期獲得較好的治療效果，避免藥物不良反應和藥物相互作用的發生［5］。本校臨床藥物治療學的授課方式采用的是單純的理論課教學，理論學習固然重要，然而將理論學習與臨床實踐完全隔離開來的教學方式忽略了學生學習的積極性與主觀能動性，不能靈活地運用所學知識解決實際問題。針對該課程進行了一系列教育改革，互動式教學法［6］、以案例為基礎的教學結合多媒體教學法［7］、以問題為基礎的教學法［8－9］、單病種案例教學法［10］均取得了較好的教學成果。SP也被稱為模擬病人［11］，可以恒定、逼真地復制真實的臨床情景［12－13］。模擬教育技術同步顯示SP的各項生理參數，直觀、準確地體現治療過程患者的參數變化，可以讓學生參與治療的整個過程，提高學生的學習興趣、臨床判斷能力和團隊協作能力。在教學過程中，SP也可以充當評估者，通過評價與學生交流過程中的感受，提出學生在問診和溝通中的不足之處。盡管模擬教育結合SP教學忽略了醫患之間實際的人際交流，但其為學生提供了恒定、安全的實踐環境，彌補了臨床藥學專業實踐教育資源的匱乏，明顯增加了學生學習的積極性和主觀能動性，提高了學生的臨床操作能力和人際溝通能力，大幅度提升了教學質量。

作者:白麗娟， 孫文娟 鄭航 蔣文高 袁擁華 單位:重慶醫科大學藥學院