艾滋病藥物治療管理服務的實踐

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【摘要】目的探討藥師對艾滋病患者進行藥物治療管理（medicationtherapymanagement，MTM）服務的模式，為進一步優化艾滋病患者藥學服務質量提供參考。方法收集2019年5月至2020年12月首都醫科大學附屬北京佑安醫院艾滋病MTM門診就診的患者信息，藥師根據中國MTM標準流程（信息收集、分析評估、計劃制訂、計劃執行、跟蹤隨訪），對艾滋病患者治療過程中存在的藥物相關問題（medicationrelatedproblems,MRPs）進行評估和處理，就藥師開展艾滋病MTM服務的流程和要點進行歸納和總結。結果艾滋病MTM門診向178例患者提供了244次服務，主要涉及藥物用法用量[152次（62.3%）]、藥物不良反應[54次（22.1%）]、藥物相互作用[16次（6.6%）]、用藥依從性[9次（3.7%）]、耐藥問題[9次（3.7%）]、重復用藥[4次（1.6%）]。結論對艾滋病患者開展MTM服務，可以有效解決艾滋病患者的MRPs，能夠增強艾滋病患者用藥監護的連續性，體現藥師的專業價值。

【關鍵詞】艾滋病；藥物治療管理；藥師；藥學服務

自20世紀90年代中期，臨床開始使用高效抗反轉錄病毒療法（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART）治療艾滋病。HAART又稱為雞尾酒療法，其聯合應用抗病毒藥物阻斷HIV的復制，從而控制HIV的感染、獲得免疫重建，達到降低艾滋病的發病率和病死率，延長患者期望壽命的目的[1]。HAART的臨床應用使艾滋病的治療邁上了一個新臺階，選擇合適的抗病毒藥物組合方案是取得成功的關鍵，但使用HAART仍無法徹底清除HIV。因此，艾滋病成為一種經藥物治療有效，但無法徹底治愈的慢性疾病[2]。艾滋病的治療和藥物管理是高度專業化的領域，對艾滋病患者進行管理的核心目標是通過HAART最大程度地抑制病毒復制并促進免疫重建，治療的次要目標是促進患者的用藥依從性、避免藥物相互作用、減少藥物不良反應、簡化藥物治療方案、降低藥物治療成本與控制合并癥等[3]。為使HAART和其他治療藥物的有效性和安全性最大化，需要跨學科團隊對患者進行綜合護理，藥師加入藥物治療過程可實現對艾滋病患者進行閉環藥物管理。藥物治療管理（medicationtherapymanagement,MTM）是指具有藥學專業技術優勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務，從而提高患者用藥依從性、預防用藥錯誤，實現患者的自我用藥管理，提高療效[4–5]。MTM能夠促進疾病治療和用藥監護的連續性，提高藥學服務質量，提高患者滿意度。本研究結合首都醫科大學附屬北京佑安醫院（簡稱醫院）艾滋病MTM實踐，探討藥師開展MTM服務的內容和要點，為患者的藥學服務提供參考，報告如下。

對象與方法

1.一般資料

選取2019年5月至2020年12月醫院艾滋病MTM門診接診的178例艾滋病患者。納入標準：①服用≥5種藥品；②同時患有≥1種其他慢性疾病；③用藥依從性不好；④首次接受HAART治療；⑤改變HAART方案。

2.方法

在實施艾滋病MTM服務時，采用中國MTM標準工作流程[6]，包括信息收集、分析評估、計劃制訂、計劃執行、跟蹤隨訪5個步驟。藥師在進行MTM服務過程中收集患者的基本信息，識別并處理艾滋病患者的藥物治療相關問題，對MTM服務情況進行統計和分析。

結果

1.患者基本情況

本研究對178例門診艾滋病患者提供244次MTM服務，其中復診人數31例，總復診次數66次。患者基本情況見表1。2.MTM服務情況：244次MTM服務主要涉及藥物用法用量[152次（62.3%）]、藥物不良反應[54次（22.1%）]、藥物相互作用[16次（6.6%）]、用藥依從性[9次（3.7%）]、耐藥問題[9次（3.7%）]、重復用藥[4次（1.6%）]。

討論

1.艾滋病MTM的服務對象和地點

（1）服務對象：原則上每位接受HAART治療的艾滋病患者都應接受藥師的咨詢和服務，但藥師時間有限，無法為所有患者服務。因此，藥師或醫師應仔細篩選需要接受MTM服務的患者，選擇從該項服務中獲益更多的患者[7]。在本研究中，將艾滋病初治患者和存在藥物治療問題的患者作為主要服務對象。（2）服務地點：獨立的診療環境能最大程度地保障患者隱私，使患者與藥師能有效溝通。醫院于2019年5月建立艾滋病MTM門診，該門診位于醫院感染中心門診藥房旁，專為門診艾滋病患者提供MTM服務，每周一、三、五上午有專職MTM藥師出診。

2.艾滋病MTM的服務流程：標準化

MTM服務流程可保證患者從不同藥師得到同質化、規范化的藥學服務，使其藥物治療得到持續監護[8]。（1）信息收集：及時有效地收集患者的全部信息是保障MTM服務順利進行的先決條件。信息收集的目的是充分了解患者，并與患者建立良好的治療關系。信息收集是否全面和準確，決定著后續分析評估和干預計劃的質量[9]。本研究采用手工收集方法，制作標準化信息收集表給患者填寫。信息收集表涉及3個方面內容：①關于藥物的信息，即患者的用藥史，包括處方藥、非處方藥、中藥及保健品等。②關于疾病的信息，包括艾滋病診斷年限、CD4+T淋巴細胞計數、HIV病毒載量、合并癥等。③關于患者的信息，包括吸煙、飲酒、飲食和運動情況等。（2）分析評估：MTM服務的主要目標就是識別、評估患者存在的藥物治療相關問題（medicationrelatedproblems,MRPs）。標準的分析評估過程通過適應證、有效性、安全性、依從性4個維度展開，需考慮艾滋病患者使用的所有藥物，包括抗反轉錄病毒藥物、非處方藥和其他用于治療合并癥的藥物。發現患者存在MRPs后，藥師應全面分析MRPs，將MRPs的緊急和重要程度進行權重排序，優先解決緊急問題。（3）計劃制訂：MTM服務的最終目標是解決或預防潛在的或實際存在的MRPs。藥師確定MRPs后，將會制訂干預計劃。干預措施分為4大類：①解決MRPs，主要針對出現的實際用藥問題，如缺乏依從性或存在藥物不良反應；②預防MRPs，主要針對潛在的用藥問題，如潛在的藥物相互作用；③促進健康水平，如提醒患者定期參加檢驗、復查，告知藥品儲存問題和使用安全套；④改善生活質量，與生活方式相關，如適宜的飲食和適當的運動等。計劃制訂的目的是改善任何與藥物相關的問題，優化藥物療效，增強護理的連續性并使患者參與藥物使用過程[10]。根據艾滋病治療以及用藥情況的不同，每個患者需解決的MRPs不一樣，但HAART的正確服用方法、藥物不良反應的預防與處理、用藥依從性問題等在艾滋病患者中常見，也是藥師在MTM服務過程中必須解決的重點問題。（4）計劃執行：干預計劃制訂完成后，藥師同患者共同填寫藥物相關行動計劃表，用于追蹤患者對計劃的完成情況，便于患者自我管理[11]。該表用于藥師追蹤患者計劃完成的效果及完成時間。此外，藥師以用藥清單的形式告知患者藥物的正確用法、用量及可能出現的用藥問題。對于艾滋病患者可能涉及的藥物相互作用、藥物不良反應的預防與處理、保持高水平的用藥依從性等內容均給予個體化、清晰、通俗易懂的指導。（5）跟蹤隨訪：區別于普通的用藥咨詢服務，MTM服務不是一次性地為患者提供用藥咨詢或依從性干預，而是進行長期高質量的藥學服務[12]。因此，定期有效的跟蹤隨訪非常重要。通過跟蹤隨訪，與患者建立穩定的服務關系，可持續地為患者的藥物治療、用藥依從性以及生活方式提供科學規范的干預，實現患者持續獲益的目標[13]。藥師隨時為患者提供免費的電話咨詢，及時了解干預效果，如果患者在治療過程中出現了新問題，也能更快地提供幫助。

3.艾滋病MTM的挑戰和意義

（1）MTM存在的挑戰：開展艾滋病MTM服務既是突破也是挑戰。最初，藥師面臨著許多困難，如醫務人員及艾滋病患者對藥師了解不足，藥師缺乏與艾滋病患者溝通的經驗和技巧，醫師對轉診工作流程的不適應，藥師的作用與醫護人員有重疊等。MTM是將藥學服務與其他學科整合，形成艾滋病患者藥物治療的閉環管理，增強患者藥物治療的連續性。一旦藥師在艾滋病門診中確立了定位，并與其他醫務人員建立良好的工作關系，藥師參與患者MTM的機會就可增多。對于藥師而言，規范的培訓掌握專業知識對贏得醫師和患者的信任至關重要。為識別和解決MRPs，藥師必須終生學習，密切關注艾滋病領域的新進展[14]。因此，參與艾滋病MTM門診的藥師，應及時了解艾滋病治療領域的指南或文獻，盡可能參與艾滋病相關研討會。醫院要求出診藥師熟練掌握MTM的標準服務流程，積極融入臨床團隊，在實踐中完善藥學門診工作。為提高藥師的專業技能，醫院邀請艾滋病臨床專家對出診藥師進行每年至少兩次的艾滋病治療藥物培訓，完成培訓并通過考核的藥師才具有出診資格。（2）艾滋病MTM門診的意義：與治療其他疾病的藥物相比，治療艾滋病的抗反轉錄病毒藥物在用法用量、藥物不良反應以及藥物相互作用上出現MRPs的風險更高。例如，利匹韋林片、達蘆那韋片要求與食物同服；艾考恩丙替片不僅要求與食物同服，還要求同服食物的熱量＞400kcal，這種特殊用法患者在服藥過程中容易忽略。關于藥物不良反應，藥師在MTM實踐中發現，很多患者在服用依非韋倫后出現頭暈、幻覺、情緒異常等神經系統不良反應，通過建議患者改為睡前服用或使用低劑量（0.4g）依非韋倫片后，可有效減少藥物不良反應的發生。抗HIV藥物中的非核苷類反轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑，通過細胞色素P450途徑代謝的同時還會影響酶類的表達和活性，因而很容易和其他藥物產生相互作用。綜上所述，藥師通過MTM門診為艾滋病患者提供專業的藥學服務，能夠幫助患者識別和處理MRPs，降低藥物不良反應的發生率，提高藥物治療效果和安全性。臨床醫師將存在MRPs的患者轉診至艾滋病MTM門診，由專職藥師對患者進行服務，既能緩解醫師的工作壓力，又能充分發揮藥師的專業作用。

作者：黃燦 朱曉虹