藥事管理和藥學(xué)服務(wù)研究

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摘要:在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，負(fù)責(zé)多環(huán)節(jié)、多場(chǎng)景藥學(xué)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)實(shí)際形成了一個(gè)“云藥房”，其藥事管理和藥學(xué)服務(wù)對(duì)患者用藥安全至關(guān)重要。在線藥品目錄和在線電子處方規(guī)范是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量得以保證的基礎(chǔ)，在線電子處方審核是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療藥物治療安全、有效的有力保障，藥品配送則是實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療“最后一公里”的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院;;云藥房;藥事管理;藥學(xué)服務(wù)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，全國(guó)各地已進(jìn)行了多種模式的探索與實(shí)踐[1-2]，且其發(fā)展在國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》后明顯加快，運(yùn)營(yíng)成效顯著。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線診療拓展了實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)空間，有利于提高醫(yī)療服務(wù)的均質(zhì)化、普惠化和便捷化水平，有助于推進(jìn)醫(yī)療改革向更深的層次發(fā)展。醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)開(kāi)具在線電子處方，藥師在線審方后，藥品可通過(guò)第三方配送至患者手中。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院既延伸了醫(yī)師的診療空間，也同步延伸了藥師的藥學(xué)服務(wù)空間。在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，門(mén)診藥房處方審核、藥品調(diào)劑和用藥指導(dǎo)在一個(gè)部門(mén)完成；而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，這些工作被分成了幾個(gè)模塊，由不同部門(mén)協(xié)同完成。例如，在線電子處方審核由一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，藥品調(diào)劑調(diào)配可能由另一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成，藥品配送由其他團(tuán)隊(duì)承擔(dān)，用藥指導(dǎo)及疑問(wèn)解答還可能再由一個(gè)團(tuán)隊(duì)承擔(dān)。承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療全程藥學(xué)服務(wù)的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)實(shí)際上形成了一個(gè)“云藥房”，共同完成多環(huán)節(jié)的藥學(xué)服務(wù)工作。雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云藥房的服務(wù)對(duì)象沒(méi)有改變，服務(wù)內(nèi)容及其質(zhì)量要求也沒(méi)有改變，但某些服務(wù)的形式如藥品調(diào)劑、配送方式發(fā)生了較大改變。因此，藥品供應(yīng)相關(guān)環(huán)節(jié)的管理對(duì)保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。

1在線藥品目錄管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線藥品目錄管理是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥事管理的重要內(nèi)容，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)具在線電子處方的依據(jù)，也是保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量的基礎(chǔ)。在線藥品目錄中的藥品名應(yīng)采用藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥品通用名，不宜指定具體生產(chǎn)廠商。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)在線藥品目錄的維護(hù)。在線藥品目錄的遴選應(yīng)根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展的診療項(xiàng)目并征詢醫(yī)師意見(jiàn)后擬定。基于單一實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線藥品目錄應(yīng)從該實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本用藥目錄中遴選產(chǎn)生，且具體品規(guī)應(yīng)與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。由于診療主體是單一實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故該目錄可包含醫(yī)院制劑。依托多家實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線藥品目錄遴選比較復(fù)雜，因?yàn)椴煌瑢?shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄可能有所不同，醫(yī)師用藥習(xí)慣也可能有所差異。這類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線藥品目錄應(yīng)自國(guó)家醫(yī)保藥品目錄和其注冊(cè)所在地省級(jí)藥品網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)供應(yīng)品種中進(jìn)行遴選。考慮到參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的多家實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能位于不同行政區(qū)域，注冊(cè)醫(yī)師也來(lái)自不同行政區(qū)域，按現(xiàn)行藥品管理法轄區(qū)管理原則，此時(shí)開(kāi)具醫(yī)院制劑處方可視同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)院制劑的調(diào)劑使用。若計(jì)劃在在線藥品目錄中納入醫(yī)院制劑，須事先向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊(cè)所在地省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑調(diào)劑使用申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)。在線藥品目錄的確定應(yīng)優(yōu)先考慮國(guó)家基本藥物和醫(yī)保藥品目錄中的藥品，同時(shí)兼顧特需用藥，考慮婦女、兒童用藥的需求。需第三方配送的，還應(yīng)考慮配送、使用環(huán)節(jié)的安全性和經(jīng)濟(jì)性。在配送條件不能保證的情況下，某些對(duì)運(yùn)輸有特殊要求的藥品不宜列入在線藥品目錄，或雖列入在線藥品目錄，但不配送，僅限患者去醫(yī)院或社區(qū)藥店自取。

2在線電子處方管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)師按注冊(cè)的診療專業(yè)開(kāi)展診療工作，堅(jiān)持安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等用藥規(guī)范，開(kāi)具處方。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線電子處方的格式和內(nèi)容應(yīng)符合《處方管理辦法》的規(guī)定。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線電子處方系統(tǒng)的建設(shè)過(guò)程中，應(yīng)考慮到現(xiàn)實(shí)中各醫(yī)療信息系統(tǒng)間的異構(gòu)特點(diǎn)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)[3]，以實(shí)現(xiàn)處方信息的多方共享。藥師團(tuán)隊(duì)須參與其中，以保證在線電子處方系統(tǒng)符合藥品管理法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)的要求。應(yīng)充分利用信息技術(shù)，采用結(jié)構(gòu)化電子病歷，處方前記相關(guān)信息自動(dòng)導(dǎo)入，減少醫(yī)師的重復(fù)工作量。藥品名應(yīng)從在線藥品目錄中檢索鍵入，其劑量規(guī)格自動(dòng)對(duì)應(yīng)，以保證藥品名等項(xiàng)目?jī)?nèi)容的規(guī)范化，杜絕輸入錯(cuò)誤。在線電子處方格式中還須有備注欄，以便需要時(shí)醫(yī)師能為處方中的某些特殊信息（如超常規(guī)劑量用藥等）注明理由，供審方藥師參考。在線電子處方須有醫(yī)師的電子簽名，有審核藥師、調(diào)劑藥師的電子簽名，并與患者的電子病歷同期保存。尚未支付費(fèi)用的處方，應(yīng)允許醫(yī)師撤銷(xiāo)該處方；尚未調(diào)劑的處方，應(yīng)允許患者撤銷(xiāo)該處方并退還其相應(yīng)費(fèi)用，以最大程度地方便患者。

3在線電子處方審核管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方須經(jīng)藥師審核通過(guò)后方才生效。處方審核是藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容，是藥師參與臨床治療、保證藥物治療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在線電子處方的審核、調(diào)配和核對(duì)人員均須電子簽名或采用密碼等方式在信息系統(tǒng)中留痕，以確保信息可追溯。藥師按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等用藥規(guī)范，對(duì)醫(yī)師在線電子處方的適宜性進(jìn)行審核。藥師在審核處方時(shí)需按照診療常規(guī)，參考疾病診斷、患者病理學(xué)特征等信息進(jìn)行。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)應(yīng)向?qū)彿剿帋熖峁┗颊呋拘畔ⅰ⒓膊』拘畔⒑吞幏接盟幮畔⒌缺匦栊畔ⅲ⒔o予其查閱患者既往（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的）病歷、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果、歷史處方記錄等的權(quán)限。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)應(yīng)具有保存藥師和醫(yī)師的溝通記錄以及匯總查詢的功能。這是當(dāng)前傳統(tǒng)線下醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)常被忽略的功能。藥師也應(yīng)參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)智能審方系統(tǒng)、智能輔助決策系統(tǒng)的建設(shè)，根據(jù)處方審核情況，適時(shí)總結(jié)，維護(hù)和完善安全用藥知識(shí)庫(kù)，為醫(yī)師安全用藥提供引導(dǎo)、預(yù)警和控制等輔助決策保障。在線電子處方審核藥師亦應(yīng)落實(shí)值班制度，與醫(yī)師診療時(shí)間同步，確保審方及時(shí)，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的效率。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方審核不受時(shí)空限制，可完全獨(dú)立于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建設(shè)區(qū)域處方審核平臺(tái)，優(yōu)化資深藥師配備，對(duì)區(qū)域內(nèi)的處方進(jìn)行集中審核，既提高處方審核效率，又提高處方審核服務(wù)質(zhì)量的均一性。

4藥品調(diào)劑、配送管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方經(jīng)藥師審核通過(guò)后方可進(jìn)入調(diào)劑、配送流程。在線電子處方應(yīng)支持患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房取藥，也支持由符合條件的第三方將藥品配送到患者家，還應(yīng)支持患者選擇到指定的社區(qū)藥店或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥，以方便患者。為此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)與藥店和配送企業(yè)之間實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。承接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線電子處方調(diào)劑任務(wù)的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房、社區(qū)藥店和藥品配送機(jī)構(gòu)的藥師應(yīng)對(duì)本人調(diào)劑的在線電子處方的用藥適宜性進(jìn)行獨(dú)立審核。應(yīng)落實(shí)“四查十對(duì)”操作規(guī)程，推薦在藥品調(diào)劑過(guò)程中采用條形碼掃描方法核對(duì)全過(guò)程信息并進(jìn)行記錄[4]，同步記錄藥品追溯碼信息。藥品調(diào)劑全過(guò)程信息應(yīng)記錄于藥品使用記錄庫(kù)中，關(guān)聯(lián)藥品追溯碼以及患者和處方的信息，以實(shí)現(xiàn)藥品流通全過(guò)程的可追溯性。藥品追溯信息、藥品配送信息應(yīng)上傳至指定的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，供衛(wèi)生管理部門(mén)、藥品配送機(jī)構(gòu)和患者查詢。藥品配送過(guò)程中應(yīng)考慮到環(huán)境因素的影響，采取適當(dāng)?shù)谋芄狻⒎浪⒎罃D壓、防撞擊等措施，以保證藥品完整、確保藥品質(zhì)量。

5在線藥學(xué)服務(wù)

指導(dǎo)患者正確用藥是藥師的藥學(xué)服務(wù)目標(biāo)之一。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥師可通過(guò)微信等與患者在線互動(dòng)，及時(shí)解答用藥相關(guān)疑問(wèn)[5-6]，提高其對(duì)治療方案的依從性，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療目標(biāo)。藥師應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，為患者提供在線咨詢、答疑解惑、合理用藥指導(dǎo)、用藥知識(shí)宣傳和教育等服務(wù)，開(kāi)展全程化的藥學(xué)服務(wù)。

6在線電子處方監(jiān)督管理

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線電子處方信息應(yīng)按要求實(shí)時(shí)上傳至衛(wèi)生管理部門(mén)指定的監(jiān)管平臺(tái)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥事管理應(yīng)實(shí)現(xiàn)線上線下一體化、同質(zhì)化管理。可建立基于互聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域藥事管理平臺(tái)，如區(qū)域處方審核平臺(tái)、區(qū)域藥品調(diào)劑配送中心等，進(jìn)一步提升實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥事管理和藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥學(xué)部門(mén)應(yīng)定期抽查在線電子處方，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，同時(shí)對(duì)藥師的處方審核、藥品調(diào)劑成效進(jìn)行匯總和分析。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，綜合分析其發(fā)生原因，及時(shí)改進(jìn)。對(duì)在線電子處方的藥品配送要加強(qiáng)質(zhì)量管理。藥品配送過(guò)程應(yīng)符合藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范，定期對(duì)藥品配送、尤其是第三方配送過(guò)程的記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，加強(qiáng)配送質(zhì)量管理。藥品質(zhì)量是藥物治療安全、有效的基礎(chǔ)。藥品追溯信息的完整性是藥品質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。

7小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及其云藥房延伸了傳統(tǒng)醫(yī)院診療服務(wù)的空間，方便了患者，緩解了“看病難”問(wèn)題。不過(guò)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，在線電子處方流程各環(huán)節(jié)的協(xié)同一致及其相應(yīng)責(zé)任的界定梳理是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。云藥房各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量的重要保證。按藥品管理法要求，藥師在審核處方時(shí)對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或替換。這里指的是藥品通用名的更改和替換問(wèn)題，同一通用名藥品的不同廠家產(chǎn)品的替換不在此列。藥師對(duì)用藥不適宜處方無(wú)修改權(quán)，但有拒絕調(diào)劑、配送權(quán)。藥師有用藥建議權(quán)，但須經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可并由醫(yī)師開(kāi)具處方。藥師不得直接與患者討論用藥適宜性問(wèn)題，此雖無(wú)明確規(guī)定，但卻是藥師的基本職業(yè)操守。云藥房有助于更好地發(fā)揮藥學(xué)團(tuán)隊(duì)分工合作的優(yōu)勢(shì)。除遵循藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范以提供安全、有效的藥品，負(fù)責(zé)醫(yī)師處方審核、患者用藥指導(dǎo)，以及通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)參與患者的藥物治療過(guò)程外，藥師還應(yīng)逐步開(kāi)展用藥隨訪、慢性病管理服務(wù)，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作，保證藥物治療的安全、有效。云藥房有助于實(shí)現(xiàn)藥師團(tuán)隊(duì)的工作重心從傳統(tǒng)的“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”和藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡哪繕?biāo)[7]。

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作者:孫華君 于廣軍 單位:上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部