藥學服務對人血白蛋白的干預效果評價

時間:2022-02-25 09:11:51

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藥學服務對人血白蛋白的干預效果評價

【摘要】目的:研究藥學服務人血白蛋白合理使用的干預效果,促進臨床合理用藥。方法:臨床藥師通過制定本院的人血白蛋白使用標準,配合嚴格的人血白蛋白審批制度進行綜合干預。回顧性調(diào)查干預前2014年6年1月—8月31日及干預后2015年6月1月—8月31日所有使用人血白蛋白的住院患者病例,統(tǒng)計分析人血白蛋白的使用情況,并比較干預前后各項指標的變化情況。結(jié)果:干預后人血白蛋白的同期使用人數(shù)、使用天數(shù)、使用量以及白蛋白占藥品總費用比均有明顯的下降,且個人使用總量區(qū)間分布、適應證均趨于合理,人血白蛋白的合理使用率明顯提高。結(jié)論:藥學干預對人血白蛋白的合理使用產(chǎn)生顯著的有益影響。

【關鍵詞】人血白蛋白;合理用藥;藥學服務;干預效果

人血白蛋白(humanserumalbumin,HSA)為血液制品,具有增加血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用,并能與陰離子、陽離子、活性的或有毒的物質(zhì)可逆結(jié)合,從而具有人工膠體無法比擬的運輸功能[1]。臨床常用于創(chuàng)傷及燒傷等引起的失血性休克,腦水腫及腦損傷引起的顱壓升高,肝硬化及腎病引起的水腫及腹水以及低蛋白血癥的防治。隨著人血白蛋白應用的日益廣泛,不合理現(xiàn)象也隨之增多,文獻[2]顯示不合理應用主要表現(xiàn)為超說明書用藥,占不合理應用的56.67%。為促進合理用藥,西安市中心醫(yī)院通過臨床藥師制定了本院人血白蛋白點評標準,并在臨床科室進行人血白蛋白合理應用知識宣講,實行人血白蛋白臨床藥師審批制度等措施,嚴格控制人血白蛋白的使用指征。本研究主要調(diào)查2014年6月1日―8月31日干預前及2015年6月1日―8月31日干預后人血白蛋白的使用情況,評價干預效果。

1資料與方法

臨床藥師通過查閱文獻,對臨床常見的人血白蛋白使用問題如首選人血白蛋白糾正創(chuàng)傷、燒傷引起的失血性休克,肝硬化伴腹水全部使用人血白蛋白,用人血白蛋白糾正危重癥患者,作為外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者低蛋白血癥的營養(yǎng)補充劑,作為腫瘤患者、血液病等低蛋白血癥患者中的免疫增強劑等進行分析,提出合理的臨床應用對策,并制定本院的人血白蛋白點評標準,在全院進行宣講。實行嚴格的人血白蛋白審批制度,當血清白蛋白>30g/L時不予簽字領取,綜合以上各項措施進行干預。利用四川美康(MCDEX)合理用藥軟件抽取本院干預前及干預后使用過人血白蛋白的所有住院病例,記錄患者姓名、性別、年齡、住院科室、住院號、臨床診斷、人血白蛋白使用指征、用法用量、用藥前患者血清總蛋白及白蛋白檢查、血紅蛋白、血壓及合并癥等情況。將上述調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析,并比較干預前后人血白蛋白的使用人數(shù)、使用療程、使用量、白蛋白占藥品總費用比、個人使用總量及區(qū)間分布情況、用藥原因及人血白蛋白的合理情況等指標的變化,評價干預效果。

2結(jié)果

2.1干預前后抽取病例的基本情況及白蛋白占藥品總費用比

干預前共抽取使用人血白蛋白病例459份,干預后共抽取使用人血白蛋白病例264份,干預前后患者的平均年齡、平均用藥天數(shù)、平均用量及白蛋白占藥品總費用比情況見表1。

2.2干預前后人血白蛋白的個人使用總量區(qū)間及分布情況

對干預前后住院期間人血白蛋白的個人使用總量及分布情況進行統(tǒng)計分析,結(jié)果見表2。

2.3干預前后人血白蛋白的用藥原因

通過對抽取病例的病程進行閱讀,結(jié)合臨床診斷及合并癥、手術(shù)名稱、實驗室檢查等情況,參照人血白蛋白使用說明書(適應證為因失血、創(chuàng)傷和燒傷引起的休克,腦水腫及大腦損傷所致的顱內(nèi)壓增高,防治低蛋白血癥,肝硬化或腎病引起的水腫或腹水,新生兒高膽紅素血癥),對干預前和干預后患者使用人血白蛋白的用藥原因進行統(tǒng)計分析,結(jié)果見表3。

2.4干預前后人血白蛋白使用的合理情況

臨床藥師通過查閱相關資料,制定人血白蛋白使用標準,并對使用合理性進行分析。對于符合人血白蛋白適應證,無使用禁忌,且低蛋白血癥者同時給予合適的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療,認為合理。對于有使用指征,但存在使用禁忌,或者低蛋白血癥者未給予合適的能量和營養(yǎng)底物;作為外科手術(shù)患者促進傷口愈合的營養(yǎng)支持,肝硬化腹水患者單獨使用人血白蛋白進行治療等情況認為不合理。干預前后的不合理情況統(tǒng)計結(jié)果見表4。

3討論

3.1干預效果分析

通過統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)干預前后同期使用人血白蛋白人數(shù)由459人減少為264人,同比下降42.48%;平均用量由61.56g減少為38.67g,同比下降37.18%;白蛋白占藥品總費用比由1.28%減少為0.78%,同比減少39.06%。說明本院的綜合干預措施大大減少了人血白蛋白的臨床使用,有助于緩解人血白蛋白供不應求的現(xiàn)象。比較干預前后人血白蛋白的個人使用總量區(qū)間及分布情況,可以看出,干預前人血白蛋白個人使用總量≥200g的情況占到4.79%,而干預后未發(fā)現(xiàn)使用總量≥200g的情況,使用區(qū)間大多分布在20~100g之間,趨于合理。用藥原因方面,干預前低蛋白血癥占22.00%,無指征及營養(yǎng)支持占到50.76%,而干預后低蛋白血癥占到67.42%,無指征及營養(yǎng)支持占3.03%,與本院人血白蛋白嚴格的審批制度有關,血清白蛋白>30g/L時不予簽字,改變了白蛋白作為營養(yǎng)支持及提高機體免疫力的理解誤區(qū)。干預前人血白蛋白的合理使用率為49.89%,而干預后人血白蛋白的合理使用率提高到73.86%,但仍然存在低蛋白血癥患者沒有給予合適的營養(yǎng)支持及禁忌癥使用問題。

3.2干預措施分析

本次干預措施有效的關鍵是:限制人血白蛋白應用的同時,分析人血白蛋白的臨床應用誤區(qū),在全院進行宣講,并提出相應的對策。這樣,臨床醫(yī)生在診療過程中遇到如低血容量休克、肝硬化伴腹水、危重患者的搶救以及低蛋白血癥等情況時,合理使用人血白蛋白提高患者的治療效果。該院主要從以下幾個方面進行宣講,配合嚴格的審批制度,審批標準:低蛋白血癥患者,當血清白蛋白>30g/L時不予簽字,干預措施取得了滿意的效果。宣講內(nèi)容:①創(chuàng)傷、燒傷引起的失血性休克:糾正人血白蛋白作為補充血容量的首選藥物的誤區(qū)。《美國醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[3]中提到:對于出血性休克,晶體溶液可作為首選藥物用于擴張血容量,成人患者輸入4L晶體液后2h無效,可考慮非蛋白膠體液,當對非蛋白膠體液有禁忌時,才考慮使用5%白蛋白。目前的循證醫(yī)學證據(jù)表明在外科病人中,對于病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)局指標,不同種類的膠體液并未顯示出明顯差異,而燒傷患者輸注白蛋白還可能增加病死率。②肝硬化伴腹水:應首選飲食調(diào)節(jié)聯(lián)合利尿治療,當上述治療失敗或不能耐受,或大量(>5L)腹水需行穿刺術(shù),可給予白蛋白。一項關于人血白蛋白治療肝硬化腹水療效與安全性的meta分析[4]結(jié)果提示:目前的研究未證明使用人血白蛋白與人工膠體液或晶體液治療肝硬化腹水的療效及安全性有明顯差異。歐洲肝臟研究學會的肝硬化腹水治療指南[5]指出,肝硬化腹水是由門靜脈高壓、內(nèi)臟血管擴張、腎水鈉潴留引起的,治療以限鈉利尿為主,只有重度難治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水聯(lián)合白蛋白治療,未行穿刺放腹水患者避免單獨用白蛋白治療,合并自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征患者聯(lián)用白蛋白可增效。③人血白蛋白在危重癥患者的作用:血清白蛋白水平與危重病患者的死亡率呈負相關,但補充白蛋白并不能降低危重患者的死亡率。一項關于危重患者使用人血白蛋白有效性及安全性的meta分析[6],結(jié)果顯示:人血白蛋白和晶體液或其他膠體液相比,目前的證據(jù)尚不支持人血白蛋白能降低患者病死率。目前達成的共識是:低蛋白血癥只是一個標記,治療低蛋白血癥的策略是直接治療原發(fā)病,避免水和鹽潴留,合理的營養(yǎng)支持,不提倡直接白蛋白治療。美國UHC人血白蛋白臨床使用指南指出[7]:人血白蛋白推薦用于白蛋白水平極低(<15g/L)的危重患者,若白蛋白水平在15~20g/L,應視患者情況而定。因為血清白蛋白水平太低,無法完成正常的血管內(nèi)外液體交換,無法有效地承擔藥物載體的作用。④人血白蛋白在外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者低蛋白血癥中的治療作用:糾正作為外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)補充劑,促進傷口愈合的誤區(qū)。應分析低蛋白血癥的原因,如外科手術(shù)和創(chuàng)傷后發(fā)生低蛋白血癥,一方面是應激狀態(tài)下患者處于高代謝狀態(tài),表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速,合成代謝下降,造成持續(xù)的負氮平衡。另一方面,是由于系統(tǒng)性炎癥反應狀態(tài)下,血管通透性增強,部分白蛋白滲漏到組織間隙中,產(chǎn)生全身毛細血管滲漏綜合征,導致術(shù)后早期的低蛋白血癥。低白蛋白血癥只能作為反映機體炎癥程度的指標,而不是營養(yǎng)指標。此時應從根本上解決營養(yǎng)不良的問題,提供合適的能量和營養(yǎng)底物,氮的供給應選擇平衡型的氨基酸制劑[8]。由于外源性蛋白質(zhì)進入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機體組織細胞利用,合成各種蛋白質(zhì),且白蛋白的分解產(chǎn)物氨基酸種類并不全面,缺乏色氨酸等合成其他蛋白質(zhì)的氨基酸,故營養(yǎng)價值較低。白蛋白的半衰期約為21d,所以當日輸入的白蛋白還不能發(fā)揮營養(yǎng)作用[8]。對于此類患者應針對患者的消化功能、能量需求等情況,選擇合適的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。⑤人血白蛋白在腫瘤患者、血液病等低蛋白血癥患者中的治療作用,糾正作為此類患者的提高機體免疫力藥物的誤區(qū)。實際上,參與人體免疫機制形成的是球蛋白,而不是白蛋白。而大劑量輸注白蛋白,不僅不能提高免疫力,反而可能引起機體免疫功能下降。這是因為白蛋白制劑中含有某些生物活性物質(zhì),如微量內(nèi)毒素、血管舒緩素、微量α1-酸性糖蛋白等,這些物質(zhì)可能使人體的免疫力下降[9]。因此,將人血白蛋白作為免疫缺陷人群的增強免疫力藥物是不妥當?shù)模瑧u估此類患者的營養(yǎng)狀況,給予合適的營養(yǎng)支持及原發(fā)病的治療。通過制定人血白蛋白的使用標準,并對臨床醫(yī)生進行宣講,配合嚴格的人血白蛋白審批制度,大大提高了人血白蛋白的合理使用水平,但仍然存在使用人血白蛋白禁忌癥,部分低蛋白血癥患者單純依靠人血白蛋白提高血清白蛋白水平,未給予合適的營養(yǎng)支持等問題。除此之外,類似人血白蛋白是肝硬化及肝硬化伴腹水的適應證,同時又是食道靜脈曲張的禁忌癥,但肝硬化患者大多都伴有食道靜脈曲張;人血白蛋白是腎病引起的水腫適應證,同時又是腎功能不全的禁忌癥,而腎病患者大多都伴有不同程度的腎功損害等情況,怎樣權(quán)衡人血白蛋白的使用利弊,是需要我們解決的另外一個課題。臨床藥師需要扎實的藥學理論基礎,同時有開闊的臨床思維,才能使合理用藥水平更上一臺階。

作者:韓小年 馬莉 單位:西安市中心醫(yī)院藥劑科臨床藥學室

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