臨床藥學實例分析

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我院屬二級甲等綜合性醫院，設住院病床500張，自從2010年5月開展臨床藥學工作，配備專職臨床藥師，成立醫院臨床藥學室。雖未能開展臨床血藥濃度監測，但也為醫院的合理用藥起到了很好的促進作用。現總結探討如下。

1建立藥學信息資料平臺

藥學信息資料平臺可為臨床醫護人員提供合理用藥知識、新的藥學知識、新藥簡介、老藥新用及一些新的用藥理念等。借助醫院信息系統，把臨床藥學每月的科室病歷分析報告、處方點評結果、臨床藥學合理用藥講座和培訓課件上傳到醫院信息平臺上，供醫護人員參考和學習。通過編寫和發放醫院藥物通訊普及藥學知識，改變用藥不良習慣。公開臨床藥學室電話和技術骨干手機號，全天為醫護人員和患者服務，受理用藥咨詢和用藥指導。

2發揮藥學工作人員職能

I臨床藥學工作人員每天都利用醫院信息系統對全院各科醫囑進行審核，發現不合理用藥或超常規用藥及時與醫師取得聯系，糾正不合理用藥。如醫師未能理解，先由藥房調劑人員暫扣該醫囑，待Il缶床藥學人員與醫囑醫師溝通后再行調配、發藥。除少數情況醫師保留意見外，大部分不合理用藥問題都得到了及時糾正。例如：一次發現消化內科某醫囑與患者化驗報告相矛盾，該患者連續3d空腹血糖都在7．8mmol／L左右，糖化血紅蛋白都在7．2％左右，但醫師醫囑開具銀杏葉針(上海新先鋒藥業有限公司生產)20ml+5％葡萄糖注射50Oral緩慢靜脈滴注I臨床藥學人員審核醫囑時發現后，馬上與醫囑醫師聯系，但醫師認為該患者多年皮下注射胰島素能很好控制血糖。銀杏葉針說明書明確注明其溶媒只能使用5％葡萄糖注射，而不能用氯化鈉注射液或其他，可通過增加胰島素的注射單位劑量來抵消靜脈輸入的葡萄糖；經藥學人員的詳細解說，建議把銀杏葉針劑停用，改為銀杏達莫注射液，不僅達到了用藥目的，而且該藥可用不影響血糖的氯化鈉注射液作為溶媒靜脈輸入，該醫師也積極聽取了藥學人員的建議，同意修改醫囑。

3開展用藥咨詢和宣傳，營造合理用藥氛圍

患者咨詢最多的是患某種病最好選用哪種或哪些藥、某種藥怎么用、什么時候用、哪種藥最經濟實惠、哪種藥不良反應最小、某種藥有哪些不良反應等。例如：一患者家屬咨詢，其d,JL,1歲，體質量10kg，干咳數天，醫師為其開具阿奇霉素顆粒6袋(0．is／袋)，每天服1次，且飯后半小時服，連服3d即停。第4天該患者家屬又打來電話咨詢，該小孩還在咳嗽，且咯濃痰，問能否服復方磷酸可待因口服液止咳?我院專業人員對其進行了認真詳細的解答，說明了為什么咯痰(特別是咯濃痰)的老人或小孩不能隨意給予復方磷酸可待因口服液止咳的利害關系，并建議給予復方甘草合劑止咳化痰，幾天后患者家屬特意打電話來感謝藥學人員的專業指導和細心認真的講解。護理人員是醫院中最需補藥理課的人群，因其不僅是藥物使用的執行者，更是藥物使用的最后一道安全防線的把關者。其對藥理知識的匱乏，不僅起不到安全防范作用，反而會增加用藥的風險。大部分護士對哪種藥該什么時候用，每天用藥幾次合理，靜脈使用多大濃度，在不同溶媒中的穩定情況如何，輸液速度有無特殊要求，主要由哪個器官代謝或排泄，使用后會出現些什么不良反應等問題都知之甚少。例如：常有護士咨詢B-內酰胺類抗生素為什么要現用現配?不現用現配會發生哪些情況?就藥劑人員了解，大部分護士對藥品分類比較陌生，哪些屬于B．內酰胺類抗生素都不太清楚。所以我院就這個問題做了專題講座，充分解析了該類藥物引起不良反應的原因，并要求我院各科對所有B一內酰胺類抗生素都執行現用現配，包括：

(1)青霉素類：青霉素鈉或青霉素鉀；

(2)半合成青霉素類：氯唑西林、苯唑西林、阿洛西林等；

(3)頭孢菌素類：頭孢唑林、頭孢塞肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟等；

(4)單環B．內酰胺類：氨曲南等；

(5)碳青霉烯類：亞胺培南等。

這樣一來，我院使用該類藥物引起的輸液反應大幅度減少。多年來的運行機制導致醫師認為自己擁有處方權就意味著可隨意開醫囑。但當今復雜的醫療環境和緊張的醫患關系促使醫院領導必須重視和規范醫師的處方行為。如：多年以來，臨床醫師開口服醫囑，不管藥物含量和規格都是每天3次，每次2片，開針劑醫囑多是1—2支針劑加入溶液250或500ml中靜脈滴注即可；這樣的醫囑用到今天，即使不引起醫療事故也難免不引起醫療糾紛。例如：在審方中常發現這樣的醫囑：青霉素鈉800萬u或頭孢噻肟4．0g+250ml葡萄糖注射液等靜脈滴注，每天1次。我院就這個問題做了專題講座，講解怎樣合理使用抗生素和怎樣合理使用B．內酰胺類抗生素，但還有部分醫師還在使用，我院又把這部分醫師集中起來，詳細講解合理用藥利害關系：首先，讓醫師理解什么是半衰期及由半衰期來確定藥物的給藥間隔時間和給藥次數，以及由半衰期確定藥物中毒的搶救時機和確定中毒者體內藥物殘存量。其次，讓醫師認識到各類藥物溶媒對其穩定性的影響。在什么情況下pH對藥物穩定性影響最大，什么情況下“鹽析現象”對藥物穩定性起決定作用等。經再三的用藥干預，全院所有醫師很少出現以前的情況，現將醫囑改為：青霉素鈉400萬u+氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，8h或12h1次；或頭孢噻肟2．0g或其他B一內酰胺類抗生素(除頭孢曲松以外)+氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每8或12小時1次，從很大程度上縮短了平均住院天數，減少了輸液反應的發生。

4建立臨床藥師查房制度，積極參加臨床查房，為臨床合理用藥提供可靠信息

通過藥學查房將臨床使用中不良反應多、療效不確切的藥品淘汰或更換。比如：我院多年以來一直使用左氧氟沙星注射液(四川科倫藥業股份有限公司生產，0．3％×100ml／瓶)，很少收到輸液不良反應報告情況。在我院查房的過程中卻發現多數患者在輸注該藥過程中產生皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等情況，更為甚者發生休克、呼吸困難等情況。由臨床藥學組提議，通過醫院藥事委員會開會決定停止使用或采購該藥。再如：由醫務科組織參加全院性會診：討論消化科一28歲男青年不明原因嚴重中毒患者的搶救，因中毒原因不明，所以明確患者中毒目標毒物是該患者搶救成功的關鍵所在，藥劑人員當場建議：一面進行常規洗胃、催醒等處理，一面派人到中毒現場尋找可疑藥物或毒物，并且藥劑人員主動要求到現場尋找可疑毒物，最終在中毒現場找到一瓶未開啟的氯氮平片和2個氯氮平片空瓶；經認定該患者是氯氮平中毒；藥劑人員馬上查閱資料，發現目前氯氮平中毒最有效的搶救措施是先予氟馬西尼注射液0．5mg靜脈滴注，待病情穩定進行血液灌流J。藥劑人員馬上把相關資料提供給搶救科室，最終挽救了該患者生命。

5積極參與臨床會診，協助醫師科學、合理使用藥物

藥劑人員多參加臨床會診可為醫師提供可操作性強的合理化用藥建議。如筆者參加普外科一重癥胰腺炎伴膽囊炎患者的治療討論，從患者人院到會診共住院12d，每天都使用抗生素頭孢哌酮舒巴坦，且使用也屬合藥動學和藥效學特性，但種種征象表明患者感染未得到有效控制，患者家庭經濟條件甚差。通過會診，藥劑人員建議停用頭孢哌酮舒巴坦，改用哌拉西林他唑巴坦，5d后患者感染得到控制、體溫恢復正常。

6及時收集和上報藥物不良反應，為用藥積累原始數據提供科學依據藥物不良反應的上報，不僅是藥監部門的要求，更是提高醫院醫療質量和醫療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據。為鼓勵臨床醫護人員上報藥物不良反應的積極性，科室或個人每報1例不良反應，年底綜合考核就加0．1分(0．5分封頂)。2010年共上報藥物不良反應12例。

7積極參加醫院和科室的死亡病例討論和醫院病歷質量分析討論

參加死亡討論和醫院病歷質量分析，能讓臨床藥師更好、更快地融人到臨床治療隊伍中來，更好地培養臨床藥師的臨床思維；同時讓臨床醫師充分認識臨床藥師，更早建立起相互了解的橋梁。比如：經過一死亡病例的討論分析，讓臨床藥師學到電除顫能干擾患者心肌酶譜的化驗參數，在分析其死因或病情變化時必須充分考慮到這一點。

8定期定量分析處方和病歷用藥合理性，認真總結書寫用藥分析報告，促進臨床合理用藥

每月抽取門診處方300張、住院病歷30份，綜合分析合理用藥情況。發現書寫不規范和用藥不合理問題及時記錄，問題嚴重或普遍性問題匯報給醫院醫療質量管理委員會，及時糾正和制止，認真書寫藥歷，對責任醫師予以教育批評，警示全院醫師不要犯同類錯誤。例如在病歷分析中發現，普遍醫師不注意各種中成藥溶媒的選擇，存在隨意性，經查閱相關資料，證實每種不同成分的中成藥對溶媒的選擇存在專一性或限定性。經干預最后所有中成藥的溶媒均按說明書選用。其他如給藥間隔、給藥劑量、藥物選擇、重復用藥等不合理用藥問題也得到了不同程度的糾正；處方書寫合格率亦從65％提高至98％以上。經認真總結，書寫處方點評和病歷分析報告，在每月的醫院院周會上由主管副院長宣讀報告，并上傳至醫院局域網。對醫院合理用藥起到了很好的促進作用，降低了醫療隱患和風險。

9討論

為更好、更快地開展和推進I臨床藥學工作的進行，筆者建議如下：

(1)呼吁相關部門加強對IJ缶床藥學的政策支持，出臺相關及配套法律法規，出臺臨床藥師法及相關的制度，明確藥師的權利、義務、職責等項目，制訂醫院藥師的人員配置。

(2)臨床藥師應努力提高業務素養。加強學習，掌握更多的藥學、醫學知識。提高綜合分析和處理解決臨床治療中遇到的各種用藥難題。不斷提高臨床實踐能力，不斷培養提高臨床思維能力。

(3)注重與臨床醫師、護士、患者的交流，從中學習提高自己，讓更多的人認識和接受臨床藥師。臨床藥師應加強與醫師、護士之間的團隊合作，注重溝通，更好地發揮自身專業特長，把更多的藥學知識用于解決臨床治療中的難題。臨床藥學是醫院藥學的核心工作，是世界藥學發展的趨勢。開展臨床藥學是促進合理用藥的有效手段和方式，可保障用藥安全、有效、經濟、適當。