小議B超在少血管型肝癌中的診斷價值

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隨著肝動脈造影術在肝臟腫瘤診斷中的廣泛應用，一種造影所見癌腫區域較周圍肝組織供血少的少血管型肝癌逐漸被人們認識。由于這種少血管型肝癌血管造影所顯示的病變區域內無典型腫瘤血管特征改變，較易漏診及誤診。本文收集了32例血管造影為少血管型改變的病例，以探討超聲對此病的診斷價值。

1資料和方法

病人32例，男性24例，女性8例。年齡最小者29歲，最大者72歲，平均41.2歲。病史最長者1年，最短者10d。臨床主要癥狀為上腹疼痛，其中4例以上腹包塊為主要表現。32例中10例AFP<20μg/L，22例AFP>400μg/L。

32例中經綜合臨床表現、多種檢查(DSA、US、CT、MR和化驗檢查)和/或手術病理檢查符合肝癌診斷標準的原發性肝細胞癌（PHC）29例，膽管細胞癌2例。其中12例經手術病理證實，7例為高分化腺癌，5例為中分化腺癌；1例經穿刺活檢病理證實；1例經手術及病理診斷為肝組織壞死出血及纖維包裹。

全部32例均采用AlokaD-620型超聲儀進行探查，探頭頻率為3.5MHz。

2結果

32例中血管造影顯示病灶僅位于左葉者28例，左右葉均有病灶者4例，右葉病灶均為多血管型，左葉為少血管型改變。經造影確診為肝癌者16例，誤診4例，發現病變卻不能定性者12例。

超聲檢查顯示病灶僅位于左葉者18例，左右葉均有病灶者6例，1例僅顯示右葉病灶，左葉病灶未能顯示，4例見病灶位于肝左葉外，3例未顯示有明確的占位病變，其中1例僅顯示左葉增大，1例伴有血吸蟲性肝硬化，表現為彌漫性網狀強回聲圖象及左葉增大，另1例表現為肝內回聲不均勻及左葉增大。32例中伴有癌栓形成5例。病灶內部回聲改變以回聲減低為主者7例；以回聲增強為主者5例；等回聲型12例；混合回聲型5例；伴有聲暈者5例。

3討論

少血管型肝癌文獻報道較少，李彥豪等[1]報道150例HCC中約占8。其在血管造影中主要表現為腫瘤供血血管增粗，腫瘤血管呈弧形移位，牽張拉直，動脈侵蝕較少或無明顯新生血管；少數于血管周邊部出現少量新生血管，部分有門脈分支提早顯影。肝實質顯示腫瘤不染色或周邊部少量染色[2]。由于少血管型肝癌缺乏腫瘤血管的特征性改變，常易漏診及誤診。本組所有病例血管造影主要表現為少血管型，缺乏典型的腫瘤血管特征改變，故確診率僅為50，漏診及誤診率高達12.5，另37.5的病例造影當時無法確定病變的性質。

超聲對原發性肝癌的診斷率約為90左右，其聲像圖改變主要分為五型，即（1）回聲減低型；（2）回聲增強型；（3）等回聲型；（4）彌漫型；（5）混合型。以回聲增高型所占比例最高59.2，彌漫型次之占14.8，回聲減低型占13.1，混合型占10.7，等回聲型占2.2[3]。一般認為早期肝癌低回聲型占多數，而中晚期肝癌回聲增強型占多數，這種變化的病理學基礎與腫瘤間質的多少有關，回聲減低型的腫瘤僅含有癌細胞，而回聲增強型的腫瘤則為復雜混合性改變，包括有出血、纖維組織和壞死組織[4]。有作者[5]發現這種少血管型肝癌可能是些分化較好的腫瘤或是腫瘤細胞脂肪變。本組32例中，B超發現28例病灶位于肝左葉，其中6例肝右葉同時有腫瘤病灶。癌腫的實質回聲以等回聲及回聲減低型為多，占65.5，無1例是早期肝癌，但經病理證實者均為中等分化程度以上。由于多數病例未行病理學檢查，造成等回聲型及回聲減低型為多的原因是否與學者們的觀點一致，很難確定。但是，結合血管造影的特點考慮，造成這種現象的原因除了與腫瘤的組織結構有關外，可能與腫瘤組織肝動脈供血較少也有一定的關系；尤其是血管造影發現肝右葉的子病灶為多血管型，超聲見這些子病灶均為強回聲型，更從側面說明肝動脈供血的多少與腫瘤的超聲回聲間有關。

回聲減低型肝癌容易誤診為肝膿腫，而等回聲型病灶常易漏診。本組32例中超聲確診23例，僅占71.9，比文獻報道[6]的確診率要低，但比血管造影的確診率要高。4例超聲未能明確病變是否來自肝內；3例未發現肝內有明確占位病灶，但均有肝左葉增大；1例肝癌誤診為肝膿腫；1例手術病理證實為肝組織出血壞死纖維包裹誤診為肝癌。造成這種現象的原因，可能與病變多位于肝左葉，而左葉病灶易受胃腸氣體干擾而顯示不佳，左葉病變向肝外生長者不易與肝臟周圍臟器病變區別有關；與腫瘤內部回聲以等回聲及低回聲為多這種特殊性有一定關系。與血管造影相比，超聲對這種少血管型肝癌的診斷率要高，并且對肝右葉的轉移子灶及門脈癌栓的檢出率亦較高。兩者在臨床上結合運用，診斷率有明顯的提高，本組資料顯示兩者同時誤診僅2例。

從本組資料分析，我們認為少血管型肝癌在超聲顯像方面有以下幾個特點：（1）病灶位于肝左葉較多；（2）超聲聲像圖以等回聲及回聲減低型為多；（3）肝左葉病灶部分呈外生型；（4）檢出率較多血管型者低，誤診率及漏診率較高。為了提高超聲對此類型肝癌的診斷率，對肝左葉增大者需仔細，多切面觀察，辨清有無低回聲或等回聲病灶，尤其是界線不清者；聲暈和癌栓的檢出有助于腫瘤病灶的發現；對與肝左葉關系密切的病變可采用變換體位，飲水等多種方法加以觀察以明確病變位置；對血管造影及超聲檢查均不能確診者，可采用超聲引導下細針穿刺病理學檢查幫助確診，本組有1例是經此法而確診。結合臨床癥狀及化驗檢查是提高少血管型肝癌的檢出率必不可少的。此類型肝癌多位于肝左葉，而肝左葉病變的手術切除率高，提高術前的診斷率十分必要。

參考文獻

1李彥豪，何曉峰，陳衛國等.原發性肝細胞癌的動脈造影分型.影象診斷與介入放射學，1993，2（1）：8

2何曉峰，李彥豪，周克等，肝左葉占位病變血管造影診斷.中華放射學雜志，1991，25（3）：206

3周永昌，郭萬年.超聲醫學.北京：科學技術文獻出版社，1989.622～623

4SheuJC，SungJL，ChenDSetal.Ultrasonographyofsmallhepatictumorsusinghigh-resolutionlinear-arrayreal-timeitruments.Radio-logy，1984，150：797

5YoshimatsuS，InoueY，IbukutoKetal.hypovascularhepatocellularcarcinomaundetectedatangiographyandCTwithiodizedoil.Radio-logy，1989，171：343

6劉艷華，徐克成，成建萍.原發性肝癌B超表現的探討.中國超聲醫學雜志，1988，4（3）：164