臨床思維訓(xùn)練提升教學(xué)效果論文

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摘要：臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，也是檢驗(yàn)和提高理論教學(xué)效果的重要階段。在皮膚性病學(xué)見習(xí)課內(nèi)，根據(jù)臨床典型病例的示教，復(fù)習(xí)相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，并密切聯(lián)系臨床實(shí)際，綜合分析病情，制定可行治療方案，訓(xùn)練靈活的臨床診治思維，為下一步進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)奠定可行的臨床思維模式，從而培養(yǎng)出符合臨床需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：臨床見習(xí)皮膚性病學(xué)教學(xué)質(zhì)量臨床思維

隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療全球化和醫(yī)學(xué)教育國際化已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育不可回避的話題。我國醫(yī)學(xué)教育在人才培養(yǎng)理念、知識(shí)體系、教育模式以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面與“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”仍有相當(dāng)大的差距，尤其在綜合能力、人文精神、職業(yè)態(tài)度和倫理、創(chuàng)新意識(shí)、終生學(xué)習(xí)能力的訓(xùn)練方面存在明顯欠缺。

皮膚性病學(xué)是一門極具特色的臨床二級(jí)學(xué)科，其中的臨床見習(xí)是理論課教學(xué)向臨床實(shí)習(xí)過渡的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)臨床思維能力的重要階段。目前醫(yī)學(xué)生普遍存在溝通技能不強(qiáng)、知識(shí)局限、臨床技能薄弱等問題，我們在臨床見習(xí)教學(xué)中進(jìn)行了針對(duì)性探索，重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)生今后從事臨床工作所需的臨床思維能力。在臨床教學(xué)過程中遵循以患者為中心的人文思想，同時(shí)緊扣以學(xué)生為中心的教學(xué)思想進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。利用現(xiàn)有的臨床教學(xué)資源，圍繞提高醫(yī)學(xué)生臨床技能的教學(xué)目標(biāo)，對(duì)見習(xí)生的臨床思維能力進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生正確的職業(yè)素質(zhì)，為今后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1見習(xí)課前充分通讀教材并利用網(wǎng)絡(luò)課程進(jìn)行自主學(xué)習(xí)

由于課時(shí)的限制，大班課的學(xué)時(shí)數(shù)十分有限，許多皮膚病沒有進(jìn)行講授，而臨床上可能遇到的病例卻不受課堂限制，今后的臨床工作也不會(huì)規(guī)定診治范圍，因此，完整地通讀統(tǒng)編教材，初步掌握經(jīng)典的皮膚性病學(xué)知識(shí)，盡可能完整地了解常見皮膚性病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則等內(nèi)容，可以為臨床見習(xí)奠定較完整的知識(shí)體系。

完成理論課學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對(duì)于皮膚病的理解還比較膚淺，往往感覺許多疾病的表現(xiàn)沒有多大區(qū)別，都是紅斑、丘疹、水皰、脫屑等損害，有眉毛胡子一把抓的思想。因此，在見習(xí)課前除了通讀教材，學(xué)生還可利用我校三個(gè)臨床醫(yī)學(xué)院建立的學(xué)科網(wǎng)站和網(wǎng)絡(luò)課程，進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，通過豐富的病例資料和網(wǎng)上交流，增加皮膚性病學(xué)的形態(tài)學(xué)認(rèn)識(shí)，為見習(xí)做好鋪墊。

2良好的醫(yī)患溝通為臨床思維訓(xùn)練提供保證

臨床思維訓(xùn)練的主要內(nèi)容就是具體的病例分析和可行的診療措施，包括病史采集、體格檢查、必須的輔助檢查和檢驗(yàn)、診斷與鑒別診斷、合理科學(xué)的治療選擇。而這些復(fù)雜的醫(yī)療教學(xué)活動(dòng)，必須有患者的密切配合，因此醫(yī)患溝通成為見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重要制約因素。優(yōu)秀的臨床帶教醫(yī)師必須是細(xì)心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談?wù)撸S著社會(huì)的進(jìn)步和文明程度的提高，人際關(guān)系領(lǐng)域的溝通藝術(shù)日益得到人們的重視。溝通技巧包含語言、動(dòng)作、神態(tài)、情緒等多方面的信息互動(dòng)，我們在教學(xué)過程中，注意引導(dǎo)學(xué)員尊重患者，積極主動(dòng)運(yùn)用掌握的溝通技巧正面影響患者的就醫(yī)心理和參與見習(xí)教學(xué)的決心，為皮膚性病學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)創(chuàng)造良好、和諧的環(huán)境。

為了鼓勵(lì)患者配合臨床見習(xí)教學(xué)，帶教醫(yī)師應(yīng)在日常醫(yī)療活動(dòng)中逐漸養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z言交流、思維模式和富于同情心的執(zhí)業(yè)心態(tài)，提高個(gè)人的醫(yī)德風(fēng)范，增加個(gè)人的美譽(yù)度和人格魅力，從而給學(xué)員樹立學(xué)習(xí)的榜樣，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，并為其在今后的臨床工作中樹立效仿和趕超的目標(biāo)。

3全面掌握病史，正確進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷

在見習(xí)示教的病例中，通過掌握完整的病史資料，盡可能明確診斷，包括疾病診斷、病期診斷、鑒別診斷，同時(shí)基于采集到的病史，進(jìn)行病例分析。如針對(duì)表現(xiàn)為全身對(duì)稱性分布的隱約淡紅色斑片的二期梅毒患者，就應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷，分析梅毒病例的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)如患者的病期、病程與臨床表現(xiàn)的關(guān)系、相應(yīng)的傳染源、可能傳播的對(duì)象、治療原則、治療選擇、治療中需要注意的問題、隨訪的要求、隨訪中需要警惕的問題如血清固定、血清復(fù)發(fā)等等，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力，逐步形成靈活、全面的臨床思維。為進(jìn)一步加深學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)積極性，也可向醫(yī)學(xué)生傳播相關(guān)知識(shí)如梅毒螺旋體的生物學(xué)特點(diǎn)、性傳播疾病的流行病學(xué)知識(shí)、性病與艾滋病的防治、醫(yī)療工作中艾滋病的普遍預(yù)防原則、健康促進(jìn)在性病艾滋病預(yù)防中的意義。

書本的理論知識(shí)通過與臨床病例的實(shí)際結(jié)合應(yīng)用，可以進(jìn)一步加深學(xué)員的理解和記憶，同時(shí)也可讓學(xué)員認(rèn)識(shí)到理論的實(shí)用性，促使學(xué)員自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)持續(xù)性學(xué)習(xí)的職業(yè)習(xí)慣。實(shí)用性和可操作性，是促使學(xué)員學(xué)習(xí)的動(dòng)力，也是醫(yī)學(xué)教育的任務(wù)和目標(biāo)。在見習(xí)過程中，盡量增加學(xué)員動(dòng)手檢查的機(jī)會(huì)，可以明顯調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

4去繁存真，把握要點(diǎn)，梳理疾病診斷中的主線與節(jié)點(diǎn)

臨床現(xiàn)象復(fù)雜多變，同一疾病可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，干擾臨床的病情分析，影響治療的決心和策略。如藥疹、癬菌疹，在臨床上就極易混淆。但萬變不離其宗，特定疾病的性質(zhì)往往可以決定病情的診斷，而綜合的病史分析或全面的體格檢查又可為正確的決策提供依據(jù)。譬如藥疹，是由于藥物通過口服、注射、吸人、栓劑、外用藥吸收等各種途徑進(jìn)入人體，引起皮膚粘膜的炎癥反應(yīng)。它是藥物反應(yīng)的一種表現(xiàn)形式，嚴(yán)重者可累及全身多個(gè)臟器。臨床表現(xiàn)豐富多變，如固定型、剝脫性皮炎型、蕁麻疹型、麻疹樣或猩紅熱樣型等等，但全身皮膚出現(xiàn)損害前，往往在發(fā)病前4—2O天有過藥物攝人史，把握住這一關(guān)鍵點(diǎn)，再詢問相應(yīng)的藥物攝人情況，比對(duì)特定藥物引起的典型皮膚損害，就可診斷藥疹，并初步判定可疑的致敏藥物。當(dāng)然由于目前國內(nèi)食物中可能存在的藥物因素，如蝦蟹飼養(yǎng)中添加的抗生素，也可能間接導(dǎo)致人群發(fā)病，從而增加確診的難度。

同樣，癬菌疹的診斷，也必須找到比較明確的皮膚癬菌原發(fā)病灶。在臨床上，癬菌疹表現(xiàn)各有不同，如皰疹型、濕疹樣型、丹毒樣型、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等；而原發(fā)的病灶可能是頭癬，也可能是股癬，或者是足癬、甲癬，甚至是泌尿生殖道感染；但臨床表現(xiàn)對(duì)稱，常常具有明顯的季節(jié)性，在春夏季癥狀加重，具有這些特征就應(yīng)高度懷疑癬菌疹。這是因?yàn)闅鉁鼗厣龝r(shí)，適合真菌繁殖，癬菌的代謝產(chǎn)物，以抗原或半抗原的形式進(jìn)入血液，誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，在遠(yuǎn)隔部位皮膚發(fā)生多形性損害。一旦抓住了癬菌疹的這些特點(diǎn)，即把握住疾病診斷的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，就可在多變的臨床表象中尋找有價(jià)值的線索，為正確的臨床工作提供依據(jù)。

在見習(xí)過程中，啟發(fā)并總結(jié)特定疾病的主線或關(guān)鍵點(diǎn)，可以避免大海撈針，瞎子摸象，便于初學(xué)者掌握診治要領(lǐng)，同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)員正確的臨床思維能力和綜合分析能力，引領(lǐng)見習(xí)學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)中不斷探索，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。而多次典型病例的分析比較，可以進(jìn)步提高訓(xùn)練思維的效果。

5模擬臨床工作流程，由學(xué)員進(jìn)行自主診斷與擬定治療策略

在臨床見習(xí)過程中，我們在安排臨床典型病例展示后，由學(xué)員根據(jù)自己獲得的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行臨床診斷，并根據(jù)具體情況擬定治療計(jì)劃，如臨床用藥，在處方前考慮禁忌癥、可能的并發(fā)癥，治療后可能發(fā)生的結(jié)局和治療后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，培養(yǎng)和檢驗(yàn)學(xué)員的臨床思維和實(shí)踐能力。

例如，針對(duì)臨床上一例75歲的額面部帶狀皰疹患者，在制定治療計(jì)劃的時(shí)候，常規(guī)的可給予抗病毒、神經(jīng)營養(yǎng)、止痛及外用收斂劑等治療，為減輕神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，可早期使用糖皮質(zhì)激素，一般不需要使用抗生素。但針對(duì)特定的患者，如本身存在高血壓病，則激素的使用應(yīng)該慎重，或同時(shí)加用降血壓藥物；如若腎功能輕度不全，抗病毒藥物的選擇及劑量應(yīng)該酌情考慮；為保護(hù)視力，避免角膜潰瘍的發(fā)生，外用滴眼藥也必不可少；而為了避免繼發(fā)細(xì)菌感染，引起明顯的皮膚疤痕或嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素也是必需的選擇。通過比較理論課的教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合具體病例進(jìn)一步分析，并給予充足的治療依據(jù)，學(xué)員對(duì)于臨床科學(xué)診治的理解也就更容易，知識(shí)掌握也就更完整、更靈活。

考慮到臨床工作的前瞻性和開創(chuàng)性，我們在帶教過程中，需要及時(shí)更新診療理念，向?qū)W員傳播新的醫(yī)學(xué)知識(shí)。如作為創(chuàng)新性治療的代表，局部光動(dòng)力學(xué)療法在尖銳濕疣的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)方面取得了較好療效。利用見習(xí)教學(xué)機(jī)會(huì)，向?qū)W生傳輸局部光動(dòng)力學(xué)方面的診療理念，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)，根據(jù)其治療設(shè)計(jì)原理，探索性地嫁接到其它皮膚病如皮膚淺表腫瘤、痤瘡、酒渣鼻的治療中，引導(dǎo)學(xué)員今后在臨床中進(jìn)行創(chuàng)新性工作，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

總之，臨床專業(yè)課訓(xùn)練臨床思維是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多個(gè)學(xué)科間的不斷重復(fù)訓(xùn)練培養(yǎng)，使學(xué)員逐漸形成主動(dòng)性思考、綜合分析的習(xí)慣和思維模式，在提高皮膚性病學(xué)教學(xué)效果的同時(shí)，也有利于整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高。