小議農(nóng)村合作醫(yī)療工作研究綜述
時間:2022-03-11 09:08:00
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摘要:在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作試點(diǎn)過程中,如何正確處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集、使用方面的幾個關(guān)系,我們碰到了一些具體問題和困難,現(xiàn)提出來與同行們共同探討,以便在今后推廣、普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作時借鑒和參考。
關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療試點(diǎn)
一、以戶參保與一人多保的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位章程一般規(guī)定,農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險繳費(fèi)必須以戶為單位。但在實(shí)際運(yùn)行過程中碰到許多具體問題:如農(nóng)戶家庭中,其家庭成員并不一定都是農(nóng)民,有中、小學(xué)生;有外出務(wù)工者;有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工;有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員,等等。現(xiàn)在在校學(xué)生,學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險(一般屬保險公司承辦的商業(yè)保險);外出務(wù)工人員由于保險意識的增強(qiáng),他們參加商業(yè)保險者居多;鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員,普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;農(nóng)民低保和優(yōu)撫對象,當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險;各種保險五花八門、相互交錯。如果不區(qū)別情況認(rèn)真對待,一味強(qiáng)調(diào)以戶為單位,籌集資金時阻力比較大,農(nóng)民認(rèn)為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然,那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險人員中的老弱病殘者,很樂意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險,因?yàn)槔U費(fèi)少生病時可以得到雙重保險,享受多次補(bǔ)償?shù)母@觥H绻灰詰魹閱挝唬謽O易形成“逆選擇”,即籌資時,年輕人身強(qiáng)力壯者不參加,老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動參加,這樣就會造成籌資不足開支大、互濟(jì)性差。
實(shí)踐證明:一人多保補(bǔ)償結(jié)報時有種種弊端。首先因?yàn)閰⒈H嘶疾【驮\后,醫(yī)院只能開出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù),而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報呢?那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆,可能弄虛作假。結(jié)報過程中,我們發(fā)現(xiàn)使用虛假復(fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在;更有甚者,由于現(xiàn)代科技的發(fā)展,偽造的彩色復(fù)印件等諸多問題相繼暴露出來,給審核補(bǔ)償結(jié)報工作帶來麻煩,給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次,一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補(bǔ)償金總額,竟然高于實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)總額,有人笑話:“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人,患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷,又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補(bǔ)償。他們把本來醫(yī)保部門不予報銷,該由個人承擔(dān)的部分住院費(fèi)用,門診就診應(yīng)該由個人帳戶支付的費(fèi)用,再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來補(bǔ)償,享受著不該享受的雙重福利待遇,有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭利”、“揩農(nóng)民的油”,這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來宗旨。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展,切實(shí)解決“三農(nóng)”問題,大力加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè),提高農(nóng)民健康水平,遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為:要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系,嚴(yán)格區(qū)分不同參保對象,選擇不同的參保類型。既堅(jiān)持以戶為單位,又要堅(jiān)持實(shí)事求是,要針對不同情況、不同人員區(qū)別對待。對那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員,一般不得再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,以免發(fā)生“與農(nóng)民爭利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因?yàn)檫@兩種保險都有政府和單位投入,帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加,應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報銷時,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報銷應(yīng)該自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險也不得補(bǔ)償,同時還應(yīng)扣除另一保險部門已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~,不得重復(fù)補(bǔ)償報銷。對于中、小學(xué)學(xué)生,外出務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位,先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,后自愿選擇參加其它商業(yè)保險為好。補(bǔ)償結(jié)報時,要規(guī)范結(jié)報手續(xù)和結(jié)報程序,做好相關(guān)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對接工作,防止套取和騙取補(bǔ)償金。
另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要,新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的不同,設(shè)置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包,供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)“民心”工程,真正深得人心,讓老百姓真正得實(shí)惠,千萬不能傷民心、損民利。
二、門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中,我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系。筆者所知,有些試點(diǎn)縣(市)合作醫(yī)療章程規(guī)定,只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費(fèi)而不補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi);有些試點(diǎn)縣(市)合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)雖然可以補(bǔ)償,但條件比較苛刻,簡稱“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)起報點(diǎn)高;二是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例低(門診補(bǔ)償比例一般在10%~25%,而住院補(bǔ)償比例一般在25%~50%);三是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT診補(bǔ)償最高封頂一般為500~1500元,而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15000~30000元);四是門診只補(bǔ)償藥費(fèi),而不補(bǔ)償檢查費(fèi)、治療費(fèi)等其它發(fā)生的費(fèi)用,而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多;五是特殊病種(如癌癥、尿毒癥等)的門診血透、化療、放療等費(fèi)用參照住院補(bǔ)償,其它一般疾病門診費(fèi)用則不予補(bǔ)償。