透析美國醫療改革借鑒及對中國的啟示

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摘要：雖然中美兩國有著不同的政治、文化、經濟、社會背景，但是，作為為百姓謀求普惠性福祉的醫療改革，在某些方面是共通的。本文首先對美國醫改進行評述；進而比較中美兩國醫改的異同；最后指出美國醫改值得中國新醫改的借鑒之處。本篇文章的研究意義在于基于大量文獻閱讀的基礎上，全方面探討了美國新醫改及其值得中國新醫改的借鑒之處。

關鍵詞：美國醫療改革；借鑒啟示2008年發源于美國次貸危機的金融風暴在經濟全球化背景下，不斷向周邊地區擴展，給各國帶來了不同程度的影響。我國政府以此次金融危機為契機，果斷地對國內經濟增長模式進行重大調整，在保證出口增長的同時，著力拉動內需。我國國民消費水平不高的重要原因之一在于醫療保障制度還比較薄弱。為了預防自己或家人未來發生疾病無法支付醫藥費，面臨傷亡的風險，每個家庭或多或少地都會留有一筆錢，對貨幣預防性需求較大，從而導致內需不足。內需不足已成為制約我國經濟可持續發展的重要障礙。

面對金融危機對我國經濟社會發展帶來的挑戰，我國政府于2008年l1月9日出臺了投資總額達4萬億元人民幣的旨在擴大內需和促進經濟增長的十項措施。其中一個重要舉措就是大力推動新一輪的醫藥衛生體制改革，加快推進基本醫療保障制度建設，努力解除群眾因病致貧、因病返貧的后顧之憂，以促進消費、擴大內需。但是，改革醫療體制、完善醫療保障制度建設，并不是短期內就可以實現的，而是一個不斷探索、不斷完善的漸進過程。與中國醫改恰巧碰在一個時間點上的美國醫改，或許能為我們提供一些借鑒和啟示。

一、美國醫療改革評述

（一）美國醫改的根本原因美國政府進行醫改，有政治因素的考慮，也有抵御金融危機，實現美國經濟復蘇的考慮。但是，筆者認為，促使美國政府啟動美國近70年來規模最大的醫療改革的根本原因是美國現行的醫療體制實在難以維繼。

美國是發達國家中唯一沒有一個惠及全民的醫療保險制度的國家。美國在公眾醫療保障方面不僅與歐洲國家相比有天壤之別，甚至不如一些發展中國家。

美國的醫療保障制度是混合型的，主要由三大部分構成：其一是公有醫療體系，包括主要面向65歲以上老人和殘障人士的醫療保健(Medicare)和主要面對低收入群體的醫療補助(Medicaid)；其二是占主要地位的雇主型醫療保險；其三是個人投保的商業醫療保險，由個人在市場上購買獲得保險。這三大部分保險自成體系，相對獨立，相互補充。除社會醫療保險由政府主持外，其余醫療保險均為私有計劃，分別由雇主和個人自由選擇、各自負責。

導致美國現行醫保制度難以維繼，促使其改革的因素有以下幾點：

1。醫療費用上漲過快。近10年來，美醫療保險費用的增速是其他物價上漲速度的4倍，遠高于家庭收入的上升速度。2000-2006年，美國普通家庭的醫療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。哈佛大學2005年的一項研究表明，美國每年宣布破產的400萬個家庭中，有200萬個是由于家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫療保險引起的。2009年，美國人均醫療費用支出達到8160美元，占GDP總量的17。6%。而OECD國家、英國和日本是2000美金左右。

2。政府財政難以支持。與其他發達國家相比，雖然美國政府提供的醫療保障覆蓋面較窄，但衛生保健支出并不少。2003年，美國政府支出占醫療費用總額的比例高達45%，如果包括稅收補貼，這一比例接近60%。龐大的醫療開支成為政府財政的沉重負擔。不僅如此，由于經濟蕭條導致稅收減少及醫療費用上漲過快，美國政府支持的醫療保險信托基金預計到2016年告罄。從長期來看，快速上漲的醫療費用是維持聯邦財政收支平衡的最大挑戰。

3。醫療保障沒有全民覆蓋。2007年，美國只有84。

7%的人參加各類健康保險，包括59。3%的雇主型保險、13。2%的公有醫療保險、8。9%的私人保險、3。3%的軍隊保險；還有大約15。3%（4570萬人）的人沒有被任何健康醫療保險所覆蓋。無醫保者主要是美國的中低收入群體，他們既沒有窮到要救助，但也沒有能力來購買醫療保險，醫療保險制度公平性不足。

4。影響企業競爭力。美國政府醫改的主要目的是增強企業動力、推動經濟發展。由于美國醫療保險主要是雇主投入型保險，為了按要求給員工購買商業醫療保險，美國企業的負擔越來越重。高昂的醫療保費導致企業成本大幅提高，利潤空間進一步降低，削弱了企業市場競爭力。美國有些經濟學家甚至認為：通用等國際性公司破產重組的真正原因不是經濟危機而是醫療成本危機。

5。運行效率、衛生資源的使用效率低下。美國的醫療費用開支無論相對值還是絕對值都是世界第1，美國每年投入的醫療費用金額占世界醫療費的40%。然而，一方面美國擁有世界上最先進的醫療技術和手段，醫療資源極為豐富，醫療收入遠超其他國家同行；但另一方面，美國國民平均健康水平和平均醫療質量卻低于許多發達國家，人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于其他所有發達國家，這與其高額的醫療費用開支極不相稱。

（二）美國醫療改革的內容1。美國醫改的原則與目標。美國醫改原則為以下7項：①保證選擇性，每個美國人都能選擇自己的醫療保險計劃和醫生；②控制成本，減少只增加成本不改善醫療作用的無效行為；③保護家庭財政健康，必須減少醫療保險費用和其他醫療支出，保證人們在患重病時不會破產；④在預防疾病和保健方面增加投入；⑤醫療保險的可流動性，人們的醫療保險不能再鎖定在一個就業崗位上。⑥全民普遍原則，每個美國人都應享受醫療保險；⑦改善患者安全，提高醫療服務質量。隨后，奧巴馬將這些醫改原則提煉為3個：削減成本、保證質量、公立保險選項。

美國政府醫療改革所期望達到的兩個基本目標是：建立覆蓋全民醫療保險制度；控制醫療衛生費用，降低成本、提高效率。

2。美國醫改的具體措施。美國政府此次醫改的受惠對象主要是三類人：第一，有保險的人獲得更加穩定和實惠的醫療保障。改革首先將使保險公司不再拒付。限制“經驗性”保費定價，即不允許根據以往的病情經歷來定價，實行社區統一定價，防范保險公司拒付，限制醫療費用額度，取消預防性服務額外收費，同時在制度上保證不再發生因病治窮現象。第二，對于沒有保險的人，美國政府會為這類人提供有一定質量的、價格便宜的醫療保險，并創造性地提出了要建立保險交易所，即讓所有的保險計劃在非常透明、公開的保險交易所里進行買賣，消費者可以貨比三家后選擇自己覺得滿意的醫療保險計劃。第三，美國政府還提出向小企業主提供稅收的優惠政策，提供政府的保險計劃供選擇，同時向排除在交易所之外的“高風險”人群提供資助的保險。

具體說來，美國政府此次醫改采取的措施包括以下6條：①為原本無力購買醫療保險的家庭提供稅務優惠以鼓勵其參保；②新設“小企業健康稅務優惠計劃”，推進小企業為員工團購醫療保險；③放松現有的公立窮人醫療保險和州立兒童醫療保險的加入資格標準，擴大其覆蓋面；④對兒童實施強制性醫療保險，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫療保險；⑤要求所有大企業必須為員工集體購買醫療保險，或者參加公立醫療保險；⑥新設“國民健康保險交易”項目，資助美國民眾和中小企業購買醫療保險。二、中美新醫改的比較完善的社會保障制度，從短期看，是危機下維持社會穩定有序運轉的穩定器；從長期看，可促進消費，擴大內需，使我國經濟面對復雜多變的國際經濟環境能夠健康地可持續發展。醫療保障作為社會保障的重中之重，推動新一輪醫療改革，深化醫改成為我國政府重視民生的一個重要舉措。2009年4月日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》相繼出臺，我國新一輪醫改正式啟動。

本次新醫改的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高（《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》）。那么，中美兩國新醫改有何異同？

（一）中美新醫改的相似之處

1。都有走出金融危機，實現經濟復蘇的需要。在全球金融危機的大背景下，中美兩國不約而同地啟動新一輪的醫療改革。作為具有巨大國際影響力的兩個大國，能否以醫療衛生改革作為突破口，為金融危機下國內經濟社會的可持續發展提供保障，為全球經濟的復蘇轉好提供新動力，值得世界的關注與期待。

2。改革推進方式相同。中美兩國的醫改都采用漸進主義方式，自上而下，繼承和創新結合，并且都以政府為主導。中國醫改強調公益性，在各個層次加大政府財政支持力度，以求完善基本醫療保障體系的建立。

3。改革原則與目標一致。中美醫改基本原則類似：堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位；堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合；堅持統籌兼顧，把解決當前突出問題與完善制度體系結合起來。

美國醫改的方向和中國也基本一致。實際上各國醫改都有兩個大方向，一個是公平，一個是效率。中美兩國的新醫改都是力求通過改革使公平和效率能夠同時得到改善。此外，兩國的醫改目標也是一致的，即為公民提供安全、有效、方便、價廉的覆蓋全民的醫療服務與保障。

（二）中美新醫改的不同之處

1。市場化程度不同。美國的醫療保障體系已經高度市場化，因此，改革的重點不再是引入市場機制，而是如何在現有體制下通過加強政府管理來提高效率。但是，中國的醫療保障長期以來還是過多地依賴于政府指導，因此，我國醫療改革的一個重點是研究如何完善政府職能，提高管理效率；另一個重點則是研究如何完善市場競爭機制。

2。改革覆蓋面不同。中美兩國醫療改革的最大不同在于改革的領域、對象不同。美國只是通過改革建立一種新的醫療保障制度，而不動醫療服務體系。因為美國一半以上醫院是民營非營利性組織，而不是公立醫院。這些民營組織的經營機制、管理體制不是政府所能干預的，聯邦政府只能在醫療保障制度的改革上有所作為。而中國醫改范圍要大得多，既包括醫療保障體系改革，也包括醫療服務體系改革、公立醫院改革以及基本藥物制度建立等。

此外，中國的醫療保障制度是改革和發展并存，如加強農村衛生、公共衛生防疫體系，這些是屬于發展的內容。

三、美國醫療改革的借鑒及對中國的啟示雖然中美兩國面臨不同的政治體制、文化背景和相異的經濟發展階段，但是各國的醫療改革在某些方面是共通的。因此，美國的醫改或許可以為我國醫療改革提供一些借鑒與啟示。

第一，通過信息化使醫改質量提高。奧巴馬政府醫療改革的成功一定程度上歸功于其利用傳輸速度極快、交流成本極低的互聯網進行宣傳。在高效的互聯網信息系統基礎上，各種公共事務和非機密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流。在中國實行醫療信息化，不僅符合醫療衛生改革的需要，更能以此為契機，為進一步提高政府在公共事務和行政領域的管理能力和管理績效提供經驗。

第二，加強政府的監管。奧巴馬在本次醫改中尤為強調政府對全民醫療保險所必須承擔的職責，并致力于通過政府的介入對醫療市場形成有效的制約和規范。在我國要對醫療市場實行有效的制約和規范，必須改革一些現有管理體制，比如對醫療機構實行管辦分離、醫藥分家等。

第三，努力實行全民普惠式醫保。按照新醫改法案，大多數美國民眾都被要求購買醫療保險。但失業者、個體戶以及未獲得雇主提供的醫療保險者可以到“醫療保險交易所”購買不同種類的保險，政府還會對低收入者提供補助，使其以很低的價格買到全額保險。我國新醫改方案中也應對不同人群區別對待，實行不同層次的醫療保障，進一步加大各級政府對醫療衛生的投入，切實緩解看病難、看病貴的問題。

第四，高度的政策可操作性。美國規范化的政策制定過程值得中國醫改借鑒。奧巴馬政府的醫改方案實現了具體到數字、部門的政策設定。這樣清晰、規范的改革方案，不僅有利于各個職能不同的執行機構準確履行職責，也有利于各機構在完全公平透明的情況下對醫改政策進行辯論和調整。我國也應該更重視改革政策制定的清晰性和可操作性，為各有關部門及大眾算一筆明白賬。

第五，注重政府與市場調節相結合。與市場化程度較高的美國醫療體系不同，長期以來，我國醫療服務保障一直處在較強的政府主導力量之下。美國此次醫改雖然強調政府主導作用，但是市場作用仍受到重視。因此我們制定醫改方案時，要充分發揮“有形手”和“無形手”的作用，走政府與市場相互補充、相互協調、相互促進之路。協調好公有醫療保險與商業醫療保險的關系：社保醫療是基礎，商業醫療保險是補充。

第六，注重協調公私資本的合作。美國醫改的關鍵是加強政府、醫療機構、私營機構和民眾的合作。鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫療機構、促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，對于完善醫療保障體制、提高醫療服務質量有著積極作用。對此，中國醫療衛生體制改革應該鼓勵和引導社會資本對醫療衛生事業進行投資，協調好公私資本的合作，加大對私有醫院的監督力度，提高私營機構的服務質量和水平。

“取其精華、去其糟粕”，中國如能在此次新醫改過程中不斷吸取各國的經驗教訓，兼聽各方意見，不斷發現問題、解決問題，勇于突破阻礙、排除困難，那么，不僅能為13億國民帶來實實在在的福音，解決長久以來“看病難、看病貴”的社會難題，更能夠穩定居民的消費預期，拉動內需，取得抵御金融危機的勝利，實現經濟長遠可持續的健康發展。