臨床實習教學方法研究

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醫(yī)學教育的目標是讓學生掌握基礎(chǔ)知識的同時熟悉臨床分析問題的思路，使學生具有鑒別診斷和施治的能力［1］。臨床實習是學生從醫(yī)學理論學習走向臨床實踐，鞏固和加強所學理論知識，培養(yǎng)獨立工作能力的重要階段［2］。本文就目前臨床實習教學中常用的教學模式進行綜述。

1基于課堂學習的教學法

（LBL）LBL是傳統(tǒng)的教育模式，其特點是以教師作為教學活動的主導，以教學大綱為標準，按教學大綱順序講解基本理論、基本技能。這種教學方法就是我們通常所說的“滿堂灌”，重視理論，忽視培養(yǎng)學生的實踐能力［3－4］。學生在教學活動中被動接受學習內(nèi)容，缺乏掌握學習內(nèi)容的熱情和動力。因此，學生的分析能力、推理能力及溝通能力得不到很好的培養(yǎng)，從而使得學生畢業(yè)后很難迅速將所學知識運用到臨床實踐工作中。

2以問題為基礎(chǔ)的學習

（PBL）2．1PBL概念及特點。PBL教學法最早由美國神經(jīng)病學教授BARROWS在麥克瑪斯特大學提出，經(jīng)過反復實踐和改進，目前已經(jīng)成為國際醫(yī)學教育界廣泛采用的一種有效教學模式［4－6］。PBL是指在教學活動中，把教師作為教學活動的監(jiān)督者，激發(fā)學生的主觀能動性，使學生在學習的過程中主動接受知識，對于學習中發(fā)現(xiàn)的問題，通過復習以往知識及相關(guān)經(jīng)驗等探尋解決問題的方法［7］。近年來，PBL教學法在一些亞洲國家的臨床教學中運用后，取得了顯著教學效果［7］。目前，PBL教學法正在成為我國臨床醫(yī)學教育模式改革的新方向［8］。相比較傳統(tǒng)的LBL教學法，我國多所高校及臨床教學單位在臨床實習教學中采用PBL教學方法后，在教學質(zhì)量、培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)方面產(chǎn)生了明顯作用［9－10］。2．2PBL教學方法。經(jīng)典的PBL教學模式是以“設(shè)問－討論－總結(jié)”3段式進行教學［11－12］，主要通過以下步驟進行。（1）培訓。首先對帶教教師及學生進行有關(guān)PBL知識的了解和認識。（2）選題。按照臨床實習教學大綱要求，遴選臨床常見病病例（根據(jù)教學要求在住院患者中選擇典型病例，包括現(xiàn)病史及相關(guān)的既往病史資料，其中病史、查體及實驗室檢查、輔助檢查中可能會有缺項），編寫學習資料。在臨床實習課前把這些資料提供給學生預習，讓學生自己根據(jù)這個病例資料寫出可能需要討論的問題，如：①根據(jù)以上臨床資料，考慮該患者的初步診斷是什么？②你的診斷依據(jù)是什么？如果需要確診該疾病，你還需要另外完善哪些實驗室檢查和輔助檢查？③如果符合你的初步診斷，上述補充的這些檢查應該會有什么樣的結(jié)果？④該疾病需要和其他哪些疾病鑒別診斷？鼓勵學生大膽提出假設(shè)，提煉病例中涵蓋的有關(guān)知識點。（3）準備。安排實習學生分組討論，每組至少3人。教師圍繞前面提出的問題，向?qū)W生提出進一步的學習要求，并可提供可供查閱的相關(guān)參考文獻、書籍、網(wǎng)站等，同時，要求學生對患者的病史資料進行進一步收集整理，必要時可以進行再次問診。按照教師要求，學生可能會發(fā)現(xiàn)新問題，并嘗試尋找答案。通過這樣一個過程，學生對本次學習的相關(guān)知識點進行歸納總結(jié)，并分組進行幻燈片匯報。（4）實習。教師可以把實習學生帯至患者床旁進行問診、查體，此過程要求問診全面、查體兼顧重點，同時注意查體時給予患者適當?shù)娜宋年P(guān)懷，并盡可能補充病例所缺失的信息。該過程由同組學生進行點評、補充。教師作為旁觀者，不過多干涉學生的查體及問診，可以在旁聽過程中記錄學生在實踐中的不足之處。（5）討論。師生返回示教室，各組學生自由討論。大家根據(jù)床旁實習過程中的問診和查體，補充病歷資料中有關(guān)患者的內(nèi)容，然后由學生進行分組討論，結(jié)合相對比較完善的病例資料，從中提煉本病例的特點。此時，教師可以作為整個活動的引導者，根據(jù)該患者臨床實際診療過程，再次就患者的診療活動進行提問，由學生小組進行討論；學生通過查閱相關(guān)資料，歸納總結(jié)，以組為單位進行總結(jié)發(fā)言，全體同學都可以進行補充及修正。（6）總結(jié)。教師在整個教學活動中只是進行必要的引導，在最后的環(huán)節(jié)，針對學生在討論、床旁實踐中的問題，進行必要的解釋和補充，驗證問題的答案。通過討論過程激發(fā)學生主動學習的積極性，鼓勵學生根據(jù)典型病例做到舉一反三［13－16］。2．3PBL不足之處。PBL教學模式并不能確保所有學生都能獲得良好的教學效果。部分學生由于自主學習能力較弱，面對教師提出的問題，常常會感覺無處下手，也不知道怎樣去收集資料，對問題的解決方案感到茫然。這樣，PBL就不能充分調(diào)動這類型學生的積極性。此外，PBL對教師對知識的廣度和深度提出了更高要求。教師不僅僅是照本宣科地講授知識，其在課前需要查閱相關(guān)資料，了解目前臨床指南、專家共識的內(nèi)容，而且要預計學生討論過程可能會涉及檢體診斷、實驗診斷、生理學等內(nèi)容，并在備課中有所體現(xiàn)。這些都需要教師在教學技能、綜合知識、思維方式和課堂組織、駕馭能力方面有較高水平。因此順利實施PBL教學還需要對教師進行相關(guān)培訓。2．4PBL教學注意事項。在PBL教學中，教師主要作為教學的引導者，把控教學節(jié)奏，指導學生相關(guān)活動，時刻注意調(diào)動學生主觀能動性，并及時反饋教學中的不足，保證教學活動正常、有序地進行。如果PBL教學不能順利進行，往往會出現(xiàn)冷場，甚至變成學生之間的爭執(zhí)。因此，當一個臨床案例提出時，教師要注意幫助學生把握案例重點，讓學生們能夠引申出案例背后相關(guān)問題；在學生進行討論和分析時，教師要做一名傾聽者，而不是法官，不要武斷地評判錯與對，更不能急切地告知答案；當學生的資料收集不夠全面時，教師要提供相關(guān)的材料給學生；學生準備不充分，探討不夠深入，出現(xiàn)偏離討論的目標時，教師要注意提示學生，并給予附加資料，引導學生繼續(xù)深入討論。而且，在PBL教學中，教師應當與學生建立良好的師生關(guān)系，要熟知小組內(nèi)每個學生的名字，從而體現(xiàn)對學生的重視［17－18］。

3病例教學法

（CBL）CBL是在醫(yī)學教育中的一種新型教學模式，是在PBL的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。該教學法是基于小組討論式的醫(yī)學教學模式，其最大的特點是以臨床病例為先導、以基于臨床病例診療問題為基礎(chǔ)、以實習學生為教學主體、以臨床教師為主導的教學法。實習教師根據(jù)教學安排，在臨床中選取典型病例，根據(jù)教學目的及需要掌握的知識點設(shè)計不同類型問題，組織臨床實習學生進行分組討論，還原臨床實踐。該教學模式改變以往臨床實習中“大課大講，小課小講”，只注重理論知識灌輸?shù)哪Ｊ剑幼⒅卣{(diào)動實習學生臨床實踐的積極性，激發(fā)學生學習興趣，幫助學生熟悉臨床思維模式，增強其臨床實踐能力［19－20］。CBL教學方法要求教師不僅有扎實的基礎(chǔ)理論，而且必須擁有豐富的臨床經(jīng)驗，因此通常選擇高年資主治醫(yī)師擔當帶教教師。此外，教師還應有一定教育心理學知識，能夠在課堂中調(diào)動學生學習積極性，活躍課堂氣氛。教師需要引導學生了解本學科的新進展、新動態(tài)，其自我知識也需要不斷更新、升級。據(jù)相關(guān)教學調(diào)查問卷，教師的教學態(tài)度與實現(xiàn)滿意度呈正相關(guān)。而且，在教學中常常可以發(fā)現(xiàn)，廣受學生歡迎的教師往往有比較鮮明的教學風格和個性特點。對于教師來說，形成自己的教學風格、活躍課堂氣氛、掌握教育心理學特點，這些都是影響CBL教學效果的重要因素。而且，這也是對帶教教師的一種有力鞭策［21］。CBL教學模式需要大量輔導教師的參與，而高校擴招引起學生人數(shù)日益增多，加上繁重的臨床醫(yī)療工作，導致臨床教學師資力量相對不足，這些都大大限制了CBL教學模式的實施。而且，在討論過程中容易出現(xiàn)冷場，特別在學生準備資料不充分、帶教教師教學經(jīng)驗不豐富情況下，討論可能陷入僵局，使CBL教學模式難以順利進行。因此，需要加強鍛煉學生實踐能力（包括病史采集、查閱文獻、準備資料等），同時教師應運用教育心理學，注重學生在教學活動中心理活動的變化，適當采用比喻、情景互動方式活躍氣氛，從而可以提高教學質(zhì)量［22］。

4PBL聯(lián)合

CBL臨床醫(yī)學的核心是人，臨床實習的目的是架起理論和實踐的橋梁，通過臨床實習將刻板的理論與患者的實際情況相結(jié)合，深化教科書中有關(guān)疾病的描述，形成臨床思維，最終將學生培養(yǎng)為合格的臨床醫(yī)生。PBL聯(lián)合CBL教學模式使實習學生經(jīng)歷了從課本中疾病到臨床患者，再從病癥到疾病的過程，通過這一過程的貫通讓學生更好地將理論與實踐相結(jié)合，使學生心中的疾病表現(xiàn)更加形象、具體。該教學模式將以往臨床實習中對所學知識的驗證，變成對于知識探索的過程，極大地激發(fā)了學生的學習積極性，進而提高了臨床實習教學質(zhì)量。相關(guān)教學研究顯示，在PBL聯(lián)合CBL教學模式中，實習醫(yī)生會有醫(yī)生的成就感，而且在這一過程中，其文獻檢索能力有明顯提高，且在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程訓練了臨床思維［23－24］。多數(shù)研究表明，PBL與CBL相結(jié)合的教學方法有如下的作用：（1）聯(lián)合式教學法可有效調(diào)動學生學習主動性，激發(fā)其學習興趣。PBL的運用可模擬醫(yī)生在臨床實踐中可能遇到的問題，使得學生擺脫對于知識只是簡單記憶，不會靈活運用的情況［21］。聯(lián)合式教學可克服單純PBL局限性，要求學生利用已學習過的理論內(nèi)容結(jié)合查到的文獻資料，以群組為單位進行交流、整合，提高學生協(xié)作能力和學習效果。（2）提高教師綜合能力。教師不僅要根據(jù)課本進行理論知識備課，而且要有豐富的臨床經(jīng)驗和相關(guān)臨床知識儲備，如最新臨床指南、目前熱點及爭鳴。同時，教師對學生可能提出的問題要有一定預估，并且要制訂這些問題的解決預案。而且，教師在教學活動中作為引導者，要把控教學節(jié)奏，特別是在分組討論時要注意引導學生不要跑題或爭吵，并協(xié)助學生解決出現(xiàn)的問題［21］。這樣既有利于整個教學活動中臨床和基礎(chǔ)的緊密結(jié)合，又有利于規(guī)范臨床的診療行為，做到教學相長［24－26］。

5小結(jié)

PBL教學法是一套設(shè)計學習情境，以學生為中心的教學模式。學生在畢業(yè)實習階段學習緊、任務(wù)重，面臨擇業(yè)和考研壓力，完全采用PBL模式可能會引起學生抵觸，影響教學效果。CBL教學模式有助于學生解決臨床實踐問題的能力，但在學生自學能力培養(yǎng)方面不如PBL。因此，PBL聯(lián)合CBL的教學模式可以揚長避短，更大程度提高臨床實習效果，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生［26－27］

作者:李波 武文娟 陳軍 周文策 曹農(nóng) 柴琛 單位:蘭州大學第一醫(yī)院