臨床藥師團隊建設與藥學服務探討

導語：臨床藥師團隊建設與藥學服務探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的探討臨床藥師培訓基地中臨床藥師工作和培訓的思路和方法。方法介紹本院臨床藥師培訓基地中腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師團隊建設與藥學服務經(jīng)驗。結(jié)果本院腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師隊伍形成了資深帶教-青年帶教-培訓學員構成的三級臨床藥師團隊，分別在藥學服務和培訓工作中承擔不同的角色，藥學服務主要覆蓋腎內(nèi)病區(qū)和藥學門診，提供醫(yī)囑審核、藥學監(jiān)護、用藥宣教、信息咨詢、藥學查房和慢病管理等藥學服務。結(jié)論臨床藥師培訓基地可將青年藥師和培訓學員納入藥師工作團隊構成梯隊，教學與工作結(jié)合，有利于基地人才培養(yǎng)和學員能力的提高，開展多樣化、全面化的藥學服務，促進臨床合理用藥。

關鍵詞：腎內(nèi)科臨床藥師；團隊建設；臨床藥師培訓；藥學服務

本院是衛(wèi)健委（原衛(wèi)計委）批準的臨床藥師培訓基地和師資培訓基地，是國內(nèi)最早開展腎內(nèi)科專業(yè)臨床藥學工作和培訓工作的單位之一[1-2]。隨著臨床藥師隊伍的成長，培訓體系的不斷優(yōu)化，本院腎內(nèi)科臨床藥師隊伍已從最初的一名藥師發(fā)展成多名藥師構成的三級臨床藥師團隊，臨床藥學服務模式不斷拓展與創(chuàng)新，力求為腎內(nèi)科臨床醫(yī)療工作者和患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務，為臨床藥師培訓教學提供更好的思路。

1腎內(nèi)科臨床藥師團隊的建設

1.1腎內(nèi)科臨床藥學工作的發(fā)展歷史。本院腎內(nèi)科是國家級臨床重點專科，臨床診療較為規(guī)范，重視教學，經(jīng)過十幾年的合作，醫(yī)護人員與藥師已經(jīng)形成了緊密的合作關系，是十分適合臨床藥師培訓的科室。本院2006年被批準為衛(wèi)計委第二批臨床藥師培訓基地[3]，同時開始了腎內(nèi)專業(yè)的招生，已培訓結(jié)業(yè)的腎內(nèi)專業(yè)學員21名，免疫系統(tǒng)藥物專業(yè)學員7名，通科（慢性腎臟病3～5期）學員13名[4]。2010年被批準為衛(wèi)計委第一批臨床藥師師資培訓基地，已培訓相關專業(yè)師資學員16名，分布全國各地，很多成為了當?shù)嘏R床藥學的骨干力量。目前本科室有12名已取得臨床藥師培訓證的臨床藥師，覆蓋腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、危重癥病區(qū)、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、骨科科、疼痛科、風濕科等專科或?qū)I(yè)方向，其中4位資深帶教藥師有帶教師資培訓的資格，6位青年帶教中有2位已取得師資證開始招生，另外4人作為輔助帶教加入了其他培訓專業(yè)的教學活動。1.2腎內(nèi)科臨床藥學服務所面臨的問題。在腎內(nèi)科臨床藥師團隊形成之前，臨床藥師和培訓學員主要在腎內(nèi)科一區(qū)學習和工作，提供的藥學服務主要是醫(yī)囑審核、查房、咨詢和患者用藥宣教（如糖皮質(zhì)激素、華法林），由帶教藥師和學員共同承擔，以帶教藥師為主。在十余年的工作中，逐漸出現(xiàn)了一些問題：一方面，臨床科室的規(guī)模在不斷擴大，病床周轉(zhuǎn)率加快，重癥和疑難患者比例增加，臨床醫(yī)師希望我們能夠覆蓋更多的患者，提供更多層面的藥學服務，如藥物重整、門診患者藥學服務等，并希望每個藥師都能夠有帶教藥師相當?shù)膶I(yè)技能和知識。藥師所在的腎內(nèi)病區(qū)有4個治療組70余張床位，多年的臨床工作經(jīng)驗提示，如果提供住院患者全程化藥學服務[12]，1位藥師的日常工作大概只能覆蓋1個治療組，很難覆蓋整個病區(qū)，會導致各治療組之間藥學服務存在差異。另一方面，腎內(nèi)科帶教的行政管理工作逐漸增加，能夠用于病區(qū)服務和教學的時間精力減少；而大多數(shù)學員通常認為病區(qū)工作主要由帶教藥師承擔，自己是單純的學習，不明確工作任務，對臨床工作參與度不夠高，容易進入態(tài)度松散、進步緩慢的狀態(tài)，很難在短時間內(nèi)提供高質(zhì)量的藥學服務。因此將更多的藥師納入腎內(nèi)科服務團隊，加強培訓教學的管理，并且將藥學服務進行分層分工作是解決問題的主要調(diào)整方向。1.3腎內(nèi)科臨床藥師團隊的構成和分工。經(jīng)過近4年的人員培養(yǎng)和工作模式調(diào)整，本院腎內(nèi)科臨床藥師隊伍目前已發(fā)展成資深帶教-青年帶教-培訓學員等多名藥師構成的臨床藥師團隊，形成了有序的三級管理制度[5]，分別負責不同的工作和教學內(nèi)容。資深藥師是腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師培訓帶教和師資培訓帶教，是團隊負責人；青年帶教是本院取得了師資證的主管藥師，負責各類工作的上傳下達和具體執(zhí)行分工；培訓學員即當年參加本院腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師培訓的學員，人員隨培訓周期發(fā)生變化（見表1）。1.4青年帶教的培養(yǎng)。團隊建設的第一步即是培養(yǎng)1位本院的青年藥師作為資深帶教的助手。如何讓低年資的青年臨床藥師在工作中不斷積累經(jīng)驗、迅速成長，完成工作和帶教的過渡是亟需解決的問題[6]。青年藥師在腎內(nèi)專業(yè)臨床藥師1年培訓結(jié)束之后，在開展工作的同時作為腎內(nèi)專業(yè)的輔助帶教承擔部分的教學任務。在工作方面，青年藥師首先接手原有的病區(qū)工作，梳理工作流程，制訂各類工作記錄表格，撰寫標準操作規(guī)程（SOP），規(guī)范工作步驟和要求。之后逐步嘗試開展新的工作，包括制作藥物宣教材料、總結(jié)醫(yī)囑審核要點、建立藥物監(jiān)護路徑等。同時資深帶教于2016年開設了藥學門診，青年藥師在資深帶教指導下協(xié)助門診建設，在出診時負責記錄和電子系統(tǒng)操作，并制訂門診工作記錄表、制作門診電子系統(tǒng)使用指導、撰寫《精準用藥門診工作規(guī)范》、總結(jié)門診常用藥物相關資料、錄入患者資料[7]。在教學方面，青年帶教制訂出具體的教學安排，并逐步開展藥物問診、教學查房等實踐教學，資深帶教對各項教學計劃和內(nèi)容進行修訂和指導，對青年藥師工作中的疑問給予解答，教學相長[8]，使青年藥師通過實踐積累工作和教學經(jīng)驗[6]。青年帶教在獲得主管藥師職稱后立刻參加師資培訓并獲得臨床藥師培訓師資證。同時資深帶教帶領青年帶教進行課題研究，撰寫論文，努力向擁有豐富的臨床藥學知識、扎實的實踐技能、穩(wěn)定的專業(yè)研究方向、熟練的教學能力等全面發(fā)展的藥師培養(yǎng)[9-10]。1.5培訓學員的管理和培養(yǎng)。團隊建設的第二步是將培訓學員納入團隊，在培訓學習的同時分擔一部分藥學工作。此步驟涉及兩個方面的改進：①工作模式的調(diào)整：每個治療組安排1名培訓學員，學員每3個月輪換治療組。要求每位學員承擔部分日常藥學服務，獨立完成自己所在治療組內(nèi)的醫(yī)囑審核、監(jiān)護、宣教、咨詢、不良反應上報等工作[11-12]，同時分別設置專人負責統(tǒng)計工作量、收集監(jiān)護表格、審核不良反應報表等。學員的能力在實踐中不斷提高，這種分配到人、責任包干的制度，有利于培養(yǎng)學員的責任心和使命感，提高學習的積極性和主動性，也減輕了帶教的工作量，形成帶教與學員“雙贏”局面。②實踐技能的培養(yǎng)：雖然給學員們分配了工作任務，但也存在學員尚未掌握相關知識和技能以致無法完成工作的情況。本科室根據(jù)培訓大綱的要求，結(jié)合本基地的實際情況，按照循序漸進、從基礎到臨床、理論結(jié)合實踐的原則，設置教學計劃：選擇腎病綜合征、IgA腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病和慢性腎臟病作為5個指定學習病種[2]，收集網(wǎng)絡課程資源，安排覆蓋腎內(nèi)科相關診斷學、生理學、病理學、病理生理學、內(nèi)科學、慢病管理等100個課時的理論課程[13]。第1個月主要學習常用藥物知識，從第2個月開始每個月有指定病種，通過理論講課、教學查房、作業(yè)書寫多方面進行學習。在實踐技能方面，分階段循序漸進進行培養(yǎng)：早期（第2～4月）主要學習醫(yī)囑審核、藥學問診、病例匯報、用藥教育，中期（第5～7月）主要學習藥學監(jiān)護、藥物重整、不良反應評估，后期（第8～11月）主要學習治療方案評估、藥學查房、慢病治療管理等技能，安排階段考核對實踐技能進行考查。對帶教和學員承擔的工作進行分層：學員主要承擔的是難度較低的、常規(guī)的醫(yī)囑審核、藥學監(jiān)護、用藥宣教等工作，這些工作已經(jīng)形成了固定的流程和具體的要求，學員學習容易上手。而帶教得以騰出精力來承擔難度更高、變化更大的教學查房、慢病管理等工作，能夠探索更多創(chuàng)新性藥學服務模式。兩者結(jié)合，為全程化、多層次的藥學服務創(chuàng)造條件[5]。

2腎內(nèi)科臨床藥學服務與教學模式

經(jīng)過4年的人員和工作模式調(diào)整，對原有工作內(nèi)容進行優(yōu)化并拓展新的工作方向，目前本院腎內(nèi)科臨床藥學服務主要涵蓋腎內(nèi)病區(qū)和藥學門診。2.1腎內(nèi)病區(qū)藥學服務與教學。腎內(nèi)病區(qū)的藥學服務由于培訓學員的加入，有效地增加了人力，相較其他科室藥學服務更加豐富，覆蓋患者住院全程。臨床藥師從多個角度和層面為醫(yī)護人員和住院患者提供多樣化的藥學服務。工作實踐緊密結(jié)合教學活動，為學員畢業(yè)后工作提供了思路，打下了夯實的基礎。表2展示了本院腎內(nèi)病區(qū)臨床藥師的藥學服務與教學工作，以下重點介紹其中幾項工作。2.1.1抗菌藥物醫(yī)囑審核。腎內(nèi)病區(qū)抗菌藥物的使用有幾個特點：①使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者易發(fā)生感染，相比免疫力正常患者，病情發(fā)展較快較重、病原體不典型，按照指南推薦治療常不能達到理想效果，因此治療方案往往出現(xiàn)級別高、覆蓋廣、療程長的情況；②慢性腎衰竭和透析的患者，多數(shù)抗菌藥物需要調(diào)整劑量[16]；③腹膜透析相關腹膜炎需要抗菌藥物溶于腹透液中于腹腔內(nèi)給藥，這種特殊給藥途徑用藥參考依據(jù)較少，有時需要將兩種抗菌藥物加在同一袋腹透液中，需考慮配伍安全性。因此藥師有必要重點審核和監(jiān)護腎內(nèi)病區(qū)的抗菌藥物使用。我們要求藥師逐條審核所在治療組的抗菌藥物醫(yī)囑并記錄，首先評估患者腎小球濾過率和透析模式，然后審核適應證、用法用量、溶媒配置、聯(lián)合用藥等，有無相關病原微生物送檢記錄和病程描述，綜合評價用藥是否合理，如有問題與醫(yī)師溝通解決。主要參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》《熱病-桑福德抗微生物治療指南》《腎臟病學》《腹膜透析相關感染的防治指南》等，把腎內(nèi)科常用抗菌藥物劑量調(diào)整整理成表，醫(yī)囑審核時可以直接查詢。2.1.2重點藥物監(jiān)護路徑與宣教。為提供規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學服務，我們篩選出腎內(nèi)科的高危藥物，應用臨床路徑的原理和方法，制訂藥學監(jiān)護路徑[17]。根據(jù)給藥方式的不同，分為沖擊給藥和長期給藥兩種模式，沖擊給藥監(jiān)護路徑分為“給藥前”“給藥時”和“給藥后”三個單元，包括甲潑尼龍沖擊治療和環(huán)磷酰胺靜脈給藥；長期給藥監(jiān)護路徑分為“既往使用”“本次住院期間”和“隨訪情況”三個單元，包括環(huán)孢素A/他克莫司、嗎替麥考酚酯/硫唑嘌呤、華法林。監(jiān)護路徑的使用方法是：①治療方案評估：根據(jù)患者病理類型、臨床表現(xiàn)結(jié)合指南評估治療方案是否合理，根據(jù)患者的合并疾病、查體、感染指標、肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等評價有無禁忌證、用法用量是否合適；②監(jiān)護：關注給藥時溶媒配置、滴注速度，給藥后療效和不良反應，血藥濃度和劑量調(diào)整；③宣教：患者出院前藥師要對其進行用藥教育，發(fā)放對應藥物的用藥指導手冊。每位藥師負責所在治療組內(nèi)患者監(jiān)護路徑的完成，實現(xiàn)了住院患者全程化藥學監(jiān)護，評估和監(jiān)護的結(jié)果都及時與醫(yī)師溝通，每年進入監(jiān)護路徑患者約450人次。2.1.3集中講課宣教。[18]糖皮質(zhì)激素是腎小球腎炎治療的主要藥物，對患者依從性要求高，但是很多患者對“激素”類藥物帶有偏見，因此我們制作了通俗易懂的幻燈片，定期召集進行了腎臟穿刺活檢術的患者于腎內(nèi)科宣教室進行藥物宣教。宣教流程為：①發(fā)放糖皮質(zhì)激素用藥教育評價問卷，讓患者填寫“用藥教育之前”部分，了解患者既往用藥情況和對此藥的了解程度；②藥師根據(jù)幻燈片講解為什么要服用糖皮質(zhì)激素，如何正確服用及注意事項；③讓患者填寫問卷“用藥教育之后”部分，考察患者對聽課內(nèi)容的接受程度和藥學服務滿意度；④回收問卷，發(fā)放糖皮質(zhì)激素用藥指導手冊；⑤定期錄入數(shù)據(jù)，查詢患者出院后的數(shù)據(jù)，進行隨訪。團隊中設立專人分別負責集中宣教講課的排班，每位藥師輪流講課，鍛煉了學員的講課和溝通能力。每年接受宣教的患者約500人，通過藥師的宣教可以有效減少患者對激素類藥物的偏見，而填寫問卷的方式可以促使患者更加認真聽課，有利于提高患者依從性[19-20]。2.1.4教學查房。[21]帶教藥師建立PBL結(jié)合CBL的教學查房模式，引導學員進行藥學教學查房。流程為：①確定患者：選取符合病種要求的、有典型藥學事件的患者；②預習病例資料：匯報人整理患者資料發(fā)予其他組員，帶教負責設置學習目標和討論問題；③病例匯報：匯報人匯報病史和患者入院后相關指標和治療情況；④藥學問診：匯報學員為主，其他人補充；⑤問題討論：學員回答并討論帶教設計的問題，帶教結(jié)合患者具體情況，引導學員制訂個體化給藥方案、藥學監(jiān)護計劃和用藥教育計劃；⑥自由討論；⑦總結(jié)點評：帶教藥師點評學員的匯報與問診，總結(jié)病例特點、分析思路和知識點；⑧完善記錄。教學查房有助于培養(yǎng)學員病例匯報、藥學問診、用藥教育、醫(yī)囑重整等技能，有效促進學員對病種和藥物知識的掌握。2.2藥學門診藥學服務。[24]2016年本院開設了由藥師獨立出診的精準用藥門診，并實現(xiàn)了獨立收費。目前由腎內(nèi)資深帶教每周出診兩個半天，參考藥物治療管理模式，為腎臟病患者提供慢病管理服務[22]。由于藥學門診需要人手，學員們也希望學習門診實踐技能，因此門診工作也形成了三級藥師工作模式。分工如下：①資深帶教：負責出診時采集病史、用藥史，評估藥物治療相關問題和治療方案，提出用藥和生活習慣建議，進行處方精簡、藥物重整、用藥教育，如需要用藥干預則與患者主診醫(yī)師進行溝通；②青年帶教：記錄門診需要的表格和制作宣教材料，查詢與整理專業(yè)資料，錄入數(shù)據(jù)與總結(jié)，申請課題、撰寫論文；③培訓學員：出診前的資料準備，預約患者的資料整理，出診時填寫咨詢記錄表，對患者進行依從性評估，患者資料歸檔，隨訪及預約復診。學員中設立專人負責藥學門診助手藥師的排班和安排，基本上本專業(yè)的學員畢業(yè)后都能獨立承擔藥學門診工作。藥學門診是藥師病區(qū)服務的延伸，參與慢病管理的嘗試，有助于提高患者依從性和用藥安全性，明確地向醫(yī)護人員和患者展示了藥師在治療團隊中所承擔的角色和起到的作用，促進藥師角色轉(zhuǎn)型。

3總結(jié)

綜上所述，臨床藥師培訓基地可將青年帶教和培訓學員納入藥師工作團隊，構成梯隊，教學與工作結(jié)合，有利于基地人才培養(yǎng)和學員能力的提高，開展多樣化、全面化的藥學服務，促進臨床合理用藥。

作者:潘裕華 曾英彤 勞海燕 單位:廣東省人民醫(yī)院