胃癌臨床診療策略探究論文

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摘要：近20～30年來，隨著生物化學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和現(xiàn)代物理學(xué)等生命科學(xué)的發(fā)展，人們對腫瘤的認識越來越深入。目前，很多研究都說明原癌基因控制正常細胞的生長和發(fā)展，癌變是一個很長和復(fù)雜的過程。胃癌的發(fā)病率逐年上升。

關(guān)鍵詞：胃癌；發(fā)病原因；預(yù)防治療

第一節(jié)胃癌概述

1全球腫瘤發(fā)生的情況

惡性腫瘤是一類嚴重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2003年公布的數(shù)據(jù)，2000年全球共有惡性腫瘤患者1000萬，其中男性530萬，女性470萬；因惡性腫瘤死亡者高達620萬，占總死亡人數(shù)的12%，在多數(shù)發(fā)達國家這一數(shù)字可達25%。在發(fā)展中國家，由于城市化進程的加快，飲食習(xí)慣及與之密切相關(guān)的腫瘤的發(fā)生均將逐漸轉(zhuǎn)變成經(jīng)濟發(fā)達國家的類型。如果這一趨向得不到改善，預(yù)期到2020年，全球每年新發(fā)病例將達1500萬；腫瘤病人總數(shù)，在發(fā)展中國家將增長73%，而發(fā)達國家增長29%。這很大程度上是老年人口增加的結(jié)果。我國2002年公布的發(fā)病情況（全國12市縣1993～1997年登記資料統(tǒng)計），發(fā)病率男性為143.9/10萬～213.1/10萬；女性為112.9/10萬～157.2/10萬。面對這一嚴峻的局面，全球應(yīng)當聯(lián)合行動抗擊癌癥，救治千百萬癌癥患者的生命，各國應(yīng)當采取必要的防治措施。

2人類對腫瘤的認識

腫瘤是一類古老的疾病。回顧歷史，在相當長的一段時期，中外醫(yī)學(xué)都強調(diào)腫瘤是一種全身性疾病。把它只當成局部惡變或過度增殖的年代只有一百多年。其中包括癌基因和抑癌基因的參與；癌變的同時需要或引起免疫學(xué)和生物化學(xué)方面的改變。單純形態(tài)學(xué)的描述已經(jīng)遠遠不能滿足臨床判斷有無微量殘存腫瘤細胞、制訂治療方案、預(yù)測可能的治療結(jié)果及監(jiān)測復(fù)發(fā)的需要。

男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性，男女之比約為2:1。發(fā)病年齡以中老年居多，35歲以下較低，55～70歲為高發(fā)年齡段。我國胃癌的發(fā)病率在不同地區(qū)之間有很大差異。北方地區(qū)的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發(fā)，湖南、廣西、廣東以及云南、貴州、四川發(fā)病率較低：全國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬）。

第二節(jié)發(fā)病原因

胃癌的發(fā)生是一個多步驟、多因素進行性發(fā)展的過程。在正常情況下，胃黏膜上皮細胞的增殖和凋亡之間保持動態(tài)平衡。這種平衡的維持有賴于癌基因、抑癌基因及一些生長因子的共同調(diào)控。此外，環(huán)氧合酶一2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌發(fā)生過程中亦有重要作用。與胃癌發(fā)生相關(guān)的癌基因包括：ras墓因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生長因子包括：表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子一α（TGF-α）等。這種平衡一旦破壞，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長因子參與以及DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定，使胃上皮細胞過度增殖又不能啟動凋亡信號，則可能逐漸進展為胃癌。多種因素會影響上述調(diào)控體系，共同參與胃癌的發(fā)生。

1環(huán)境因素

第一代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三生胃癌的危險性與當?shù)孛绹用裣喈敗＃虱h(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用。某些環(huán)境因素，如火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染可直接或間接經(jīng)飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。

2飲食

流行病學(xué)研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜、使用冰箱及正確貯藏食物，可降低胃癌的發(fā)生。經(jīng)常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品，以及過多攝入食鹽，可增加危險性。高鹽的鹽漬食品被認為是胃癌發(fā)生的一種危險因素。長期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內(nèi)被細菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺。我國胃癌高發(fā)地區(qū)居民每人每年攝鹽量為9kg以上，而低發(fā)地區(qū)居民的攝鹽量則為4～7．5kg。對比調(diào)查還發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)地區(qū)的食物品種多較單純，而低發(fā)地區(qū)的副食品種類多，新鮮蔬菜、豆類及動物蛋白的攝入量也多，這可能表明胃癌與營養(yǎng)素失去平衡有關(guān)。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌減少有利于胃內(nèi)細菌繁殖。老年人因泌酸腺體萎縮常有胃酸分泌不足，有利于細菌生長。胃內(nèi)增加的細菌可促進亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)產(chǎn)生，長期作用于胃黏膜將導(dǎo)致癌變。

3遺傳因素

胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發(fā)病率高于人群2～3倍。最著名的Bonaparte家族例子很好地說明了遺傳因素在胃癌發(fā)病中的作用，拿破侖、他的父親和祖父都死于胃癌。

第三節(jié)胃癌擴散方式及臨床表現(xiàn)

1擴散方式

1.1直接蔓延侵襲至相鄰器官

胃底賁門癌侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜，胃體癌侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺。

1.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

一般先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，再到遠處淋巴結(jié)，胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結(jié)相連接，轉(zhuǎn)移到該處時稱為Virchow淋巴結(jié)。

1.3血行播散

>晚期患者可占60%以上，最常轉(zhuǎn)移到肝臟，其次是肺、腹膜、及腎上腺，也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等。

1.4種植轉(zhuǎn)移

癌細胞侵及漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumer’sshelf）。

2臨床表現(xiàn)

早期胃癌多無癥狀，或者僅有一些非特異性消化道癥狀。因此，僅憑臨床癥狀，診斷早期胃癌十分困難。

進展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛，常同時伴有納差，厭食，體重減輕。腹痛可急可緩，開始僅為上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣疼病，但這種疼痛不能被進食或服用制酸劑緩解。患者常有早飽感及軟弱無力。早飽感是指患者雖感饑餓，稍一進食即感飽脹不適。早飽感或嘔吐是胃壁受累的表現(xiàn)，皮革胃或部分梗阻時這種癥狀尤為突出。

胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)一些特殊癥狀，賁門癌累及食管下段時可出現(xiàn)吞咽困難。并發(fā)幽門梗阻時可有惡心嘔吐，潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑糞．繼之出現(xiàn)貧血。胃癌轉(zhuǎn)移至肝臟可引起右上腹痛：黃疸和／或發(fā)熱；轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可產(chǎn)生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難；腫瘤侵及胰腺時，可出現(xiàn)背部放射性疼痛。

早期胃癌無明顯體征，進展期在上腹部可捫及腫塊，有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當于胃竇處。如腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟可致肝臟腫大及出現(xiàn)黃疸，甚至出現(xiàn)腹水。腹膜有轉(zhuǎn)移時也可發(fā)生腹水，移動性濁音陽性。侵犯門靜脈或脾靜脈時有脾臟增大。有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可捫及Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。

第四節(jié)胃癌的治療方法

1手術(shù)治療

外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前治療胃癌的手段。胃切除范圍可分為近端胃切除、遠端胃切除及全胃切除，切除后分別用BillrothI、BillrothⅡ及Roux-en-Y式重建消化道連續(xù)性。

目前國內(nèi)普遍將D2手術(shù)作為進展期胃癌淋巴結(jié)清掃的標準手術(shù)。手術(shù)效果取決于胃癌的分期、浸潤的深度和擴散范圍。對那些無法通過手術(shù)治愈的患者，部分切除仍然是緩解癥狀最有效的手段，特別是有梗阻的患者，術(shù)后有50%的人癥狀能緩解。因此，即使是進展期胃癌，如果無手術(shù)禁忌證或遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能手術(shù)切除。

2內(nèi)鏡下治療

早期胃癌可在內(nèi)鏡下行電凝切除或剝離切除術(shù)（EMR或EPMR）。由于早期胃癌可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需對切除的癌變息肉進行病理檢查，如癌變累及到根部或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術(shù)治療。

3化學(xué)治療

早期胃癌且不伴有任何轉(zhuǎn)移灶者，手術(shù)后一般不需要化療。胃癌對化療并不敏感，目前應(yīng)用的多種藥物以及多種給藥方案的總體療效評價很不理想，尚無標準方案。化療失敗與癌細胞對化療藥物產(chǎn)生耐藥性或多藥耐藥性(multi-drugresistance，MDR)有關(guān)。腫瘤MDR，即指腫瘤細胞對某一化療藥物產(chǎn)生耐藥性后，對其他化學(xué)結(jié)構(gòu)及機理不同的化療藥物也產(chǎn)生交叉耐藥性，這一問題嚴重制約了對腫瘤的化療效果。化療分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療。

4中西醫(yī)結(jié)合治療

隨著近年中醫(yī)藥現(xiàn)代化方面的進展，劑型方面有了改變，有沖劑、片劑，服用更為方便，還有了針劑，對已經(jīng)不能口服的胃癌病人來說，也可試用。此外，還有不少中西醫(yī)結(jié)合的新的技術(shù)、新的方法可采用。以上這些，都可以根據(jù)晚期胃癌病人的不同情況采用一種或多種方法，當然也可應(yīng)用自己固有的綜合方法治療。中醫(yī)處方的原則在晚期胃癌的中醫(yī)治療中顯得尤為重要，因為目前口服湯藥還是最主要的治療方式。晚期胃癌的中醫(yī)處方，大致都包含有三個組成部分。一個組成部分叫做“辨證論治”。依據(jù)中醫(yī)理論，對胃癌病人當時的情況：癌腫情況，全身情況，各個臟器的功能情況，以及脈象、舌象、體征等綜合分析，按照病因、病機，據(jù)以組方。另一個組成部分，叫“辨病論治”，或者可以叫“辨癌論治”。那就是從中草藥中，選擇一些可能有抗癌作用的藥物，放入方中。所謂可能有抗癌作用的藥物，是指或者其中含有某種抗癌的成分；或者在動物實驗中有一定的抗癌作用；或者過去中醫(yī)傳統(tǒng)用于抗癌或者民間習(xí)慣應(yīng)用者。而所有這些，都沒有在人體中得到證實。另一個組成部分，則是“對癥治療”的藥物。胃癌常有疼痛，加一些止痛中藥；有時有“黑糞”，加一些止血的中藥；胃口不好，加一些開胃的藥物；便秘或者腹瀉，也可加相應(yīng)的藥物。

第五節(jié)胃癌的預(yù)防措施

由于胃癌病因未明，故缺乏有效的一級預(yù)防（病因預(yù)防）。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，多吃新鮮蔬菜和水果、少吃腌臘制品，可以降低胃癌發(fā)病。盡管Hp感染被認為與胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系，但胃癌的發(fā)生除Hp之外尚有其他危險因素，包括宿主和環(huán)境因素。由于對Hp在世界不同地區(qū)胃癌的發(fā)生中究竟起多大作用，尚不清楚，且有關(guān)根除Hp作為胃癌干預(yù)性措施的研究尚未有結(jié)果。因此，盡管根據(jù)推理可認為根除Hp有可能預(yù)防胃癌，但鑒于上述原因，更鑒于我國的經(jīng)濟條件以及不同地區(qū)胃癌發(fā)病率的差異，目前認為對有胃癌發(fā)生的高危因素如中～重度萎縮性胃炎、中～重度腸型化生、異型增生癌前病變者、有胃癌家族史者應(yīng)予根除Hp治療。

二級預(yù)防的重點是早期診斷與治療，日本內(nèi)鏡普查的工作開展較好，故早期胃癌診斷率較高。胃癌防治的最終目的是降低胃癌的發(fā)病率和死亡率，延長生命。由于人們對胃癌發(fā)生的復(fù)雜的生物過程和因素的理解尚不完全清楚，從根本上阻斷致癌因素作用或增強體內(nèi)防御機制控制胃癌的發(fā)生等在短期內(nèi)難以突破。因此，從胃癌防治戰(zhàn)略中選擇發(fā)病學(xué)防治，即采用早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的方法可以使胃癌防治盡快取得進展，并能獲得巨大的社會和經(jīng)濟效益。

早發(fā)現(xiàn)的有效手段：篩查。實行有效的篩查和早診早治是降低胃癌死亡率、提高生存率和生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。日本自20世紀70年代、中國在80年代積極地開展了胃癌篩查和早診早治工作。但此項工作在中國實施范圍有限，例如在我國胃癌篩查總?cè)巳翰怀^30萬，且缺乏連續(xù)性和計劃性。在我國雖然尚無公認有效的胃癌篩查和早診成熟方案，但我國研究者已進行了大量的研究，許多成果值得借鑒。

對腫瘤來說，預(yù)防勝于治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重點不完全是從臨床的現(xiàn)狀“就病論病”，從某種意義上講，應(yīng)更加重視腫瘤發(fā)生、發(fā)展的全過程。

我們常說，我們所看到的腫瘤病人的情況實際上是一場戲的后兩幕或尾聲，應(yīng)當從一拉幕就開始看，才能看到全過程。如果定期開展適當、必要的檢查，就可以早期發(fā)現(xiàn)其它相關(guān)疾病或腫瘤發(fā)生的趨向。這就是祖國醫(yī)學(xué)“上工治未病”的思路。定期進行有效的健康檢查，我們不但可以發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，而且可以發(fā)現(xiàn)癌前病變。

第六節(jié)胃癌護理和健康指導(dǎo)

1胃癌患者的護理

胃癌是人體最常見的惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的第一位。胃癌以男性多見，好發(fā)于中老年，其多發(fā)生于胃竇部，其次為胃小彎、賁門部。在手術(shù)治療胃癌的同時，應(yīng)重視手術(shù)后的護理，若護理得當，往往可延長患者的生命和提高患者的生活質(zhì)量。

1.1心理護理

胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨，此時最需要親人、朋友、醫(yī)護人員的關(guān)懷和體貼。從實際出發(fā)，對大多數(shù)患者宜實話實說。隱瞞病情，對疾病的治療增加了許多障礙，從而影響治療效果；同時隱瞞真相使患者對自己的病情一無所知，被動地聽從醫(yī)護人員和親屬的擺布，無法主觀、積極地配合各種治療。此時親屬應(yīng)盡可能保持樂觀態(tài)度，安慰開導(dǎo)病人，讓其了解治療過程，尤其是中西結(jié)合綜合治療方法的運用，使胃癌的死亡率不斷下降，生存期不斷延長，從而使患者認識生存價值。

1.2臨床護理

胃癌患者因抵抗力低，身體各部位易發(fā)生感染，應(yīng)每天給病人溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對于長期臥床患者，應(yīng)定時給予更換臥位，骨隆突出處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈，并用酒精定期給予按摩，促進血液循環(huán)。床鋪要保持清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人發(fā)生褥瘡，并應(yīng)鼓勵和幫助他們做床上肢體運動，以防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。

1.3飲食護理

胃癌對機體造成很大的消耗，為了保證患者體力和營養(yǎng)的需要，應(yīng)給予足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和熱量的攝入，平時應(yīng)少食多餐，不吃過冷、過熱、過硬的食物，忌暴飲暴食，以免損傷胃粘膜。許多日常食用的肉禽類、糧食類都具有一定的防癌、抗癌作用，如動物的內(nèi)臟、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡蘿卜等。在諸多防癌、抗癌營養(yǎng)物中，尤以維生素A、C為重要，因此，病人要多吃新鮮蔬菜、水果等。

2健康指導(dǎo)

2.1保持心情舒暢，適量活動，避免勞累及受涼。

2.2飲食定量、適量、宜清淡飲食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣及油脂食物，食后臥床0.5~1h可預(yù)防傾倒綜合征。

2.3少量多餐出院后每日5~6餐，每餐50g左右，逐漸增加，至6～8個月恢復(fù)每日3餐每餐100g左右，1年后接近正常飲食。公務(wù)員之家

2.4遵醫(yī)囑服助消化劑及抗貧血藥物。

2.5保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便，發(fā)現(xiàn)異常及時門診或急診就醫(yī)。

2.6忌過甜食物攝入，餐后休息30min后再活動。

2.7如有腹痛、反酸、暖氣甚至惡心、嘔吐者及時檢查，及早治療。

2.8胃癌術(shù)后堅持行化療，出院指導(dǎo)同“化療患者的護理”。