胃癌穿孔研究論文

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【關鍵詞】胃癌穿孔

胃癌穿孔是胃癌的一種嚴重并發癥，是胃癌發展到相對晚期的結果。由于其發病急、變化快，且病理惡性程度高及潰瘍和穿孔的直徑較大，臨床上處理比較困難?，F回顧性分析本院1997年1月至2007年12月急診手術治療的胃癌穿孔18例臨床資料。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組18例，占同期胃癌手術的2.86%(18/629)，其中男15例，女3例，年齡32～81歲(平均56.4歲)。

既往有上腹部不適、食后飽脹、食欲減退等癥狀8例，近幾月明顯消瘦、貧血或黑便6例，近期上腹疼痛加重并變為不規律4例。穿孔誘因：胃腸X線鋇餐檢查引起1例，胃鏡檢查所致1例，酗酒引起2例，飽餐后引起9例，化療期間發生1例,無明顯誘因4例。

1.2診斷與治療

本組12例發病12h內就診，6例超過12h。均有突發上腹部劇痛，繼而全腹疼痛、壓痛及反跳痛、腹肌緊張；腹穿抽出渾濁血性液體14例；腹部立位攝片示膈下一側或兩側有游離氣體12例；可觸及左鎖骨上腫大淋巴結2例。術前診斷胃癌穿孔7例(其中3例以往經胃鏡檢查已診斷胃癌)，胃十二指腸潰瘍穿孔9例，剖腹待查2例。18例均行急癥手術治療。術中發現穿孔部位均位于癌灶的中央，癌灶在賁門部1例，胃竇部6例，胃小彎9例(其中胃角部6例)，胃體大彎部2例。行胃癌根治性切除術6例，胃癌姑息性切除術7例，穿孔修補術4例，先行穿孔修補術3周后再行二期胃癌根治術1例。所有病例均為潰瘍型浸潤癌，癌腫大小平均直徑6cm，穿孔直徑0.9cm(邊緣不完整)。術后病理報告低分化腺癌5例，高中分化腺癌7例，黏液細胞癌5例，未分化癌1例。

2結果

本組18例獲得隨訪16例，失訪2例。胃癌穿孔修補術4例中死亡2例，1例術后24h死于中毒性休克，1例術后第7天因全身臟器功能衰竭死亡，平均生存期4個月；姑息性胃癌切除術7例中死亡2例，失訪1例，1例術后第6天因肺部感染ARDS死亡，1例術后6個月肝臟轉移危及全身衰竭死亡，平均生存期8個月；胃癌根治性切除術6例，失訪1例，5例平均生存時間＞2.5年，其中3例分別于術后1年、2年、3年死于胃癌復發，2例術后至今分別已2年、5年尚健在。

3討論

3.1診斷

胃癌穿孔的急性突發性腹部疼痛癥狀、急性彌漫性腹膜炎體征、腹部立位X線片示膈下有游離氣體等臨床表現與胃十二指腸潰瘍穿孔多無明顯差別，加之發生率低(胃癌穿孔僅占胃癌0.9%～4%，平均1%［1］，本組占2.86%），臨床醫師首先考慮胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷。以往未做過胃鏡或X線檢查已診斷胃癌的病例，發生急性胃穿孔時術前診斷胃癌穿孔比較困難。王東明等報道急性胃穿孔38例，術前正確診斷僅4例［2］，本組術前正確診斷也僅4例(除3例穿孔前已經胃鏡檢查作出診斷病例)，誤診為胃十二指腸潰瘍穿孔9例(9/18)。作者認為，隨著近年來人民生活水平的提高和飲食結構的變化以及社會老齡化人口的日益增多，而且潰瘍病內科藥物治療水平的不斷提高，胃十二指腸潰瘍穿孔的發病率呈下降趨勢，而胃癌穿孔則成為上述臨床表現的病例必須考慮的診斷之一。要正確診斷胃癌穿孔，病史的詢問和分析甚為重要，并應結合術中探查的情況。年齡50歲以上，胃納不佳病史短或有潰瘍病史，近期加重，體重明顯減輕，疼痛變為不規律，內科治療效果差，突發急性彌漫性腹膜炎；多有消化道癥狀，上腹隱痛，腹脹，食欲不振，消化不良，一般情況較差有消瘦、貧血、納差等惡病質表現，或黑便、胃腸減壓，或腹穿抽出血性液體者，均要考慮胃癌穿孔的可能。術中所見有助于診斷，腫塊表面呈浸潤表現,粗糙不平,組織脆弱,穿孔直徑較大，以及胃角及胃竇部腫塊的穿孔應高度懷疑胃癌；胃周有無腫大淋巴結,尤其鄰近器官有無轉移性結節，對診斷很有價值。術中對可疑病例，如有條件可取病灶增生帶邊緣和胃周淋巴結做術中快速切片病理檢查,這對確定診斷和指導選擇合理手術方式顯得特別重要。

3.2治療

胃癌穿孔的診斷一旦確立，應緊急行手術治療，而合理的術中術式選擇是手術成敗的關鍵。胃癌穿孔的治療應等同于非穿孔胃癌的治療，胃癌穿孔引起彌漫性腹膜炎并不影響手術種類的選擇，對術后效果也并無實質性影響［3］。根據患者具體情況，手術處理上可采用單純修補、姑息性胃切除術、根治性胃切除術等不同方式。根治性胃切除是胃癌最理想的治療方法,對年齡較輕、病變范圍較小、病期較早，以及患者一般情況較好、腹腔污染及胃壁水腫較輕、癌灶可切除者，應盡可能施行胃癌根治術，這是最理想的治療方法，手術效果好，本組7例（包括二期根治1例），隨訪6例，平均生存時間＞2.5年。但對高齡、合并癥多、病變范圍大、病期晚的病例，不主張為求根治而任意擴大手術范圍，草率進行聯合臟器切除手術［4］，也不主張采取過于保守的手術方式，而對穿孔時間較長，彌漫性腹膜炎較嚴重，穿孔周圍膿腫，甚至休克，不能行一期徹底性手術的，可考慮行二期手術。對于穿孔時間較長、腹腔內污染及炎癥水腫程度嚴重、有大量膿性滲出液估計難以耐受一期胃切除手術或癌腫較大且有轉移而不能切除的患者，可施行單純穿孔修補術。若穿孔較大，癌腫組織脆弱，可用大網膜堵塞穿孔，將大網膜與穿孔周邊健康組織縫合固定，局部置管引流，3～4周后根據術中癌腫分期情況二期行根治性或姑息性胃切除術，對于修補后可能發生梗阻或已有梗阻者，若情況允許，可考慮行胃空腸吻合術，本組穿孔修補術4例中死亡2例，平均生存期4個月。對于穿孔時間短、腹腔內污染輕且組織水腫程度不嚴重、一般情況尚好并能耐受胃切除手術、但腫塊漿膜浸潤嚴重甚至累及附近臟器或腹腔已轉移但腫塊尚可切除者，可以施行姑息性胃癌切除術，本組施行姑息性胃癌切除術7例，隨訪6例，平均生存期8個月。

【參考文獻】

1陳道達.胃癌急性穿孔的治療.臨床外科雜志，2005，13（8）：471～472.

2王東明，趙乾元.胃癌急性穿孔的診斷和處理.腫瘤臨床，1984，11：28～30.

3陳淑珍，夏振楷.腹部急癥學.北京：人民衛生出版社，1996.100.

4李治國，高勇.高齡胃癌病人的圍手術期處理休會.臨床醫學，2003，23（8）：7～8.