超聲在急診醫學的意義

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隨著超聲診斷技術廣泛用于臨床,促進了急診超聲醫學的進展,使很多腹部疾病、意外創傷和閉合性胸部損傷患者得到迅速、及時的診斷和有效的救治,受到廣大醫務工作者特別是急診醫務人員和病人的歡迎。我院2003年9月至2008年12月收治217例急診患者,現將其超聲檢查并經臨床證實的臨床資料進行分析,報道如下:

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者共217例,男101例,女116例,年齡最小1.5歲,最大73歲,平均(32±12.72)歲,患者均有多種病因或意外創傷突發性劇烈腹痛,部分伴有發熱、惡心、嘔吐、胸部疼痛等癥狀。其中外傷性胸膜腔積血6例;肝裂傷6例;脾裂傷9例;腎裂傷8例;可疑胰腺損傷1例;膽結石嵌頓頸部并發急性膽囊炎7例;膽總管結石梗阻4例;急性壞疽性膽囊炎并發膽囊穿孔1例;急性胰腺炎8例,可疑急性胰腺炎2例;急性闌尾炎8例,可疑急性闌尾炎3例;腸梗阻13例;胃十二指腸穿孔4例,可疑胃十二指腸穿孔1例;腹股溝嵌頓疝9例,可疑腹股溝嵌頓疝2例;睪丸扭轉2例,可疑睪丸扭轉1例;輸尿管結石23例,尿道膜部結石2例,異位妊娠20例。黃體破裂出血4例,卵巢囊腫蒂扭轉8例,先兆流產31例,盆腔炎性包塊15例。外傷性腸破裂誤診1例,漏診1例;急性闌尾炎誤診4例;胃十二指腸穿孔誤診2例;自發性腸穿孔漏診1例;異位妊娠誤診3例;黃體破裂出血誤診1例,漏診1例;盆腔炎性包塊誤診3例。全部病例中經手術和病理證實136例,其余81例分別由臨床、臨床穿刺、CT、X線或檢驗證實。

1.2方法使用LOGIQ400、LOGIQ5、邁瑞MA77-0786超聲診斷儀,探頭頻率3.5-7.5MHz,本組病例不能要求空腹準備,盆腔檢查要求憋尿或采用生理鹽水注入膀胱充盈,患者取仰臥位、側臥位,常規行全腹部多切面探查,胸膜腔探查時患者采取坐位。1.3判斷符合和基本符合的標準符合指超聲診斷與臨床診斷一致,基本符合指超聲僅見腹腔積血或積液或者僅見游離氣體或者僅彩色多普勒超聲(CDFI)顯示病灶區血供減少。1.4統計學方法x2檢驗。

2結果

2.1超聲檢查與臨床診斷結果比較見表1。超聲診斷符合率占86.63%,基本符合率占4.61%,誤診率占7.37%,漏診率占1.37%。

2.2性別與病因分布217例患者不同性別病因分布見表2,兩組之間差別具有統計學意義(P<0.005),即男性外傷顯著高于女性,而女性急性病明顯高于男性。

3討論

急危重病常可危及生命,及時正確的診斷可以減少并發癥和死亡率。自從超聲作為急診患者的檢查手段以來,為急診患者贏得了及時確診和有效救治的時間,使搶救成功率明顯提高。本組肝脾胰腎裂傷24例,其中脾臟裂傷最多占9例,與文獻報道一致[1]。超聲顯像表現[2-3]為:(1)肝裂傷見肝包膜中斷,肝實質回聲不均,在損傷部位的肝葉內可見局限異常回聲區,大小不等,形狀不規則,內部為增強回聲,分布不均,伸入至肝包膜下,腹腔內可見液性暗區。(2)脾臟裂傷見脾切面形態失常,脾包膜中斷不齊、邊緣不整,脾實質回聲不均,大小不等,內部為低回聲伴無回聲小區,周邊不清晰,似與包膜中斷處相連,腹腔內可見液性暗區。(3)腎裂傷見腎臟彌漫局限性腫大,腎包膜局部向外膨出或連續性受損,其內無回聲或回聲差,腎實質顯示邊界不規則的低回聲區或內部結構不完整,其內可見大小不等的暗區,腎竇或腎盂因出血的凝血塊而擴大、外形不規則或低回聲紊亂。

腎包膜與腎皮質分界不清。血塊阻塞腎盂出口處或阻塞輸尿管引起腎盂大量積血,表現為無回聲中浮動著點狀回聲或低回聲團塊。腎蒂損傷除上述超聲圖像外,還呈現混合雜亂的團塊,模糊不清。其中1例脾實質無回聲內CDFI顯示與脈搏一致的噴射狀花色血流,手術證實為脾臟實質內動脈破裂。24例均進行CT檢查為陽性。對實質性臟器破裂超聲顯像與CT檢查雖有同等的診斷價值,但在經濟上及觀察臟器的血流時,超聲顯像加上CDFI較CT更具有優勢。手術證實為外傷性腸破裂2例,1例誤診為胃損傷,另1例漏診。本組超聲確診膽結石嵌頓頸部并發急性膽囊炎7例,其聲像圖表現膽囊明顯增大,膽囊壁明顯增厚,于膽囊頸部可見強回聲光團伴聲影。膽總管結石聲像圖表現肝內外膽管擴張,在擴張的膽總管內可見強回聲團后伴聲影。急性壞疽性膽囊炎并發膽囊穿孔聲像圖表現增厚之膽囊壁連續性中斷,并在該處可見不規則低回聲團,邊界不清,周圍可有不規則液性暗區。急性胰腺炎聲像圖表現[3]:急性胰腺炎不同時期、不同類型的病理變化具有一定的聲像特征,重癥壞死性胰腺炎則表現為胰腺腫大,形態極不規則,呈不規則低至混合性回聲區,由于胰腺脂肪組織壞死和胰周炎性滲出,超聲可見胰周積液等。輕癥急性胰腺炎因間質水腫、充血及炎癥細胞浸潤使胰腺腫大,超聲常表現為胰腺體積增大,回聲減低,邊緣毛糙,輪廓稍模糊,但在探查中應考慮年齡因素;老年病人胰腺大小可在正常值范圍內,甚至顯示不清;實驗室檢查血淀粉酶明顯增高。

急性闌尾炎的聲像圖特點[4]———(1)不同類型闌尾炎聲像圖特點如下:①急性單純性闌尾炎。闌尾腫大,直徑>9mm,長軸呈臘腸樣,根部與盲腸相續,末端見盲端,短軸呈雙環狀。闌尾管壁層次較清晰,從外到內呈高回聲、低回聲、高回聲。腔內有積液,部分伴糞石。②急性化膿性闌尾炎。闌尾粗大,腫脹明顯,形態仍可辨認,闌尾壁明顯增厚,腔擴大,積液增多,并可見有少量斑片狀的高強回聲(此為腔內積膿的回聲)。橫切面呈強弱相間的環形回聲或靶環征。③壞疽性闌尾炎。闌尾明顯腫大,管壁層次不清,腔內積液積膿增多,闌尾張力增高,周圍可見不規則的液性暗區。④急性闌尾炎合并周圍膿腫。闌尾無法辨認,右下腹可見類圓形團狀回聲,內部呈不均勻雜亂的低回聲,呼吸時活動度消失,闌尾腔內可能有糞石或氣體強回聲伴聲影,周圍被腸管及大網膜包繞形成膿腫。⑤闌尾穿孔。聲像圖似化膿性闌尾炎,但闌尾漿膜層可見有連續性中斷,腔內液性暗區由此通過,且穿孔部位多在近根部和尖部。(2)闌尾位置變化較大,常見位置為盲腸內側回腸前位、后位、盆腔位、盲腸外側位,盲腸外側位顯示較困難。筆者曾遇1例闌尾位于右肋下肝腎間隙患者,就是這種情況。(3)急性闌尾炎可合并周圍淋巴結腫大及周圍腸腔積液。(4)CDFI:腫大的闌尾根部及周圍可見彩色血流信號,闌尾壁也可有點狀血流信號,膿腫周圍也可見血流信號。腸梗阻聲像圖表現:腸梗阻中,小兒腸套疊占首位。主要聲像圖表現:腹部混合性包塊,呈現“同心圓征”及“套筒征”,腸壁厚度及少量腸內容物流動可以顯示,部分能分辨出鞘部、套入部和頭部,可與腹腔實性腫瘤區別;還有其他原因引起的腸梗阻,表現為上腹部可見大量的氣體反射,腸腔明顯擴張,內徑約3.0-4.0cm,其內可見點狀強回聲往返運動,腸纖毛水腫,部分食物返流,腸蠕動明顯減弱,X線透視可見氣液平面。由于空腔臟器穿孔超聲不易直接看到損傷圖像[2],雖然在膈下肝或脾眼間隙見游離氣體,但需仔細超聲探查才能提高檢出率。對于腸破裂及胃十二指腸潰瘍穿孔,X線檢查較超聲更易發現腹腔內游離氣體,易確診,彌補超聲的不足;而超聲顯像可發現腹腔內少量積液,在膈下肝或脾眼間隙見游離氣體。腹股溝嵌頓疝聲像圖多表現為陰囊內腫塊,疝囊內容物以腸袢最為常見,超聲可顯示增厚的腸壁、網膜及腸腔內無回聲區(積液)以及蠕動明顯減少或消失。CDFI:疝內容物血流信號較少。本組經手術證實為急性闌尾炎15例中4例誤診為消化道穿孔;胃十二指腸穿孔7例中有2例誤診為急性闌尾炎;自發性腸穿孔1例被漏診。輸尿管和尿道內結石超聲分別可見強回聲團。

超聲可行輸尿管碎石監測和指導尿道小切口取石治療。我們認為對膽道及泌尿道結石無需行X線造影,聲像圖表現強聲團伴后方聲影,較X線更具有優勢,超聲特異性強,快捷方便,在診斷上更具有價值。外傷性胸膜腔積血6例,超聲檢查極易發現胸膜腔內少量積血,聲像圖表現為“月牙形”無回聲區(坐位背部探查),X線檢查有肋骨骨折,但未發現胸膜腔內少量積血,故超聲可彌補X線不足。109例女性急診中異位妊娠23例,黃體破裂出血6例,卵巢囊腫蒂扭轉8例,先兆流產31例,盆腔炎性包塊20例。異位妊娠聲像圖表現為子宮內膜增厚,宮腔內無胚囊,常在子宮的一側或附件區找到低回聲或強回聲或混合性團塊。CDFI:團塊區無血流信號,其聲像圖因發病時間、血塊多少和發生部位的不同而有差異,無典型圖像,實性回聲多為血塊凝結,周圍液性為積血,隨著出血量的增加可延伸至盆腹腔,其中1例輸卵管間質部妊娠破裂二維超聲可見細小光點流動的活動性出血。異位妊娠的聲像圖表現特征性強,由于病變周圍有積血,可顯示周圍組織,結合患者多有明確停經史及不規則陰道流血。卵巢囊腫蒂扭轉聲像圖均表現為腫塊呈圓形或橢圓形,多數囊壁較厚,內部分布可均勻或不均勻,盆腔少量積液,探頭壓痛陽性。CDFI:腫塊區血流信號較少或消失。先兆流產聲像圖表現:宮內妊娠囊內見胚胎或胎兒,大小符合孕周,有胎心博動,胚囊與子宮壁之間見云霧狀暗區,為絨毛膜從宮壁剝離、局部積血。盆腔炎性包塊在超聲圖像上多表現為附件區的混合性包塊,以低回聲為多,內有不規則的液性暗區,包塊邊界欠清晰,部分患者子宮直腸陷凹內有少至中量積液,多為炎性滲出。也有表現為輸卵管、卵巢膿腫時附件區可顯示包塊,包塊形態不規則,壁厚,內為液性暗區及散在點狀回聲及纖維樣分帶等[5]。盆腔炎性包塊與陳舊性宮外孕鑒別診斷:二者聲像圖表現相似,后者聲像圖上顯示子宮較正常明顯增大或稍大,宮內膜回聲增強呈蛻膜樣改變[6]。

尚需結合病史、臨床表現及血β-HCG以鑒別。后者多有停經史,腹痛集中在一側下腹,有陰道不規則出血史[7],血β-HCG值高于正常范圍而較正常妊娠低。本組經手術證實為異位妊娠23例中1例誤診為黃體破裂,2例誤診為盆腔炎性包塊,均與無明顯停經史有關;黃體破裂出血6例中1例誤診為異位妊娠;盆腔炎性包塊20例中3例誤診為異位妊娠,2例誤診為卵巢囊腫,誤診為異位妊娠可能與不規則陰道出血有關。總之超聲檢查目前已成為婦產科常規檢查手段之一,在臨床上發揮著越來越重要的作用。

綜上所述,超聲在急診中能及時地發現和確定病源,并且可以定位、定性,同時還可以了解有無并發癥,能為臨床醫生提供有重要參考價值的診斷依據和治療方案。通過動態觀察腹腔或胸膜腔的積液或積血的進展可判斷病情和估測預后,在很大程度上避免了漏診和誤診或盲目剖腹探查。因此,超聲檢查在急診中倍受重視,尤其在胸腹部創傷或急腹癥救治體系中顯得非常重要,對促進醫療急救提速有著重要的意義和應用價值。