PBL和TBL教學在醫學教學的作用

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八年制醫學教育是醫學教育邁上新臺階的標志,而臨床見習又是醫學生將臨床學科理論知識與實踐結合的初步過程,是醫學生從學生向醫生角色轉換的最重要的過渡階段。pbl(Problem-BasedLearning)的教學方法是1969年由美國神經病學教授Barrow在加拿大McMaster大學提出的一種課程模式,1993年在世界醫學教育高峰會議中被廣泛推薦[1]。PBL教學模式是以問題為基礎,以醫學生為主體,以小組討論為形式,在指導教師的引導下,圍繞某一醫學專題或具體臨床病例的診治所包含的知識點進行主動學習的過程,PBL教學的核心是培養學生分析問題和解決問題的能力[2]。

tbl(Team-BasedLearning)的教學方法是2002年由美國Oklahoma大學的Michaelsen等提出的全新教學策略[3-4],TBL教學的優點是通過團隊的相互促進作用,在更高層次上提升學生的認知能力,培養學生的合作精神和人際交往能力。

一、對象與方法

1.對象。2009年9-10月和2010年9-10月分別來我院急診科見習的2004級和2005級八年制臨床醫學專業學生,均為全國高考統招全日制學生。其中2004級25名,2005級29名。

2.方法。兩個年級見習課程編排順序,需要掌握的急診危重癥病例以及單項技能訓練項目要求相同,由同一組帶教教師使用相同的教材,對2004級和2005級采用不同的教學模式和方法進行培訓。

(1)教學方法。對于2004級的學生,我們沿用傳統的教師講課和操作示范為主,學生單項技術操作練習為輔的經典培訓方法。對于2005級學生,我們在采用PBL教學法基礎上,與中山大學醫學院臨床技能培訓中心合作,使用生理驅動的高仿真急診危重癥監護模擬人(EmergencyCareSimula-tor,ECS),將學生分成6-7人一組,同時引入TBL教學法,采取教師理論講課和操作示范為輔,學生團隊討論和分項技術練習為主,操作上改為綜合模擬演練并使用錄像回放總結的模式進行培訓。

(2)教學組織。教師先進行簡短的理論講授并進行操作示范,然后以臨床真實病例為模板,設計并建立幾個不同原因導致的心搏驟停和呼吸停止的“患者”,并用ECS反映其臨床表現,顯示器顯示“患者”的相應監測數據,盡量模擬急診室真實環境,讓學生在ECS模型人身上進行判斷、搶救及其他緊急處置措施。

(3)訓練方法。2004級使用挪威Laerdal公司生產的Sim4000簡單模型人分組進行分項操作訓練,對心臟驟停和呼吸停止兩種情景的治療進行反復訓練,直到“救治成功”且操作熟練為止。2005級按小組組成急救團隊,用ECS進行綜合模擬演練,首先由教師報告病例,提出問題,然后引導學生自主討論和研究患者的病情,制定該如何救治的計劃,并設想在各種“突發和意外”情況出現時該怎樣處理,人員該怎樣合理分配等。訓練過程中由教師根據學生的判斷和抉擇給予必要的提示,引導學生自行解決問題,盡可能不做過多干預,直到一次程序運行結束。然后學生角色互換,再次運行相同程序,每位學生分別擔任指揮者3次,每名學生都按順序輪流擔任不同角色。

(4)考核方法。所有臨床科目見習結束后,按照2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南標準[5]在ECS模型人上按照設定程序進行實習資格操作考試,包括心肺復蘇和氣管插管,考試由計算機自動評分。

(5)問卷調查。課程結束后,對全體學生發放反饋問卷。包括急救意識、學習興趣和效果、臨床能力的提高、教學模式和方法的改進等,發放問卷全部收回,問卷有效率100%。(6)統計學分析。運用SPSS12.0統計軟件,采用均數進行統計學描述,使用Satterthwaite法t''''檢驗,校正自由度為v'''',P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.考核成績。2004級和2005級學生考試成績如附表。

2.學生反饋。對學生發放問卷調查,在是否喜歡這種教學模式,學習興趣激發,危重癥判斷能力提高,急救意識培養,團隊合作精神,單項技術操作能力,對今后臨床是否有幫助,和以往教學方式比較,自學能力提高,增進對理論學習的理解10個方面反饋意見上,2005級明顯好于2004級。

三、討論

1.教學成績比較。從成績表可以看出,2005級成績明顯優于2004級。傳統的醫學教學模式,按照“疾病概述—病因—病理生理—臨床表現—診斷與鑒別診斷—治療與預防”的思維程序授課,實行以課堂講授為中心,學生被動參與,其教學程序與教材一致,屬于順向思維教學[4],這種“填鴨”式的教學模式易導致理論與實際脫節,忽視了調動學生的積極性和主動性,制約了學生潛能的開發,導致學生綜合分析復雜癥狀體征的能力缺乏,在臨床中較易形成定向思維,從而容易使誤診或漏診出現。PBL和TBL教學打破了學科間的界限,具有以問題為基礎、以學生為中心、教師為引導的學生自主學習、討論和決策為主的特點,可將理論學習和臨床實踐結合起來,注重培養學生的獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力[6]。相對于傳統方法而言,它是主動與被動學習之間的比較,因此成績較好是合理的。

2.PBL和TBL教學的優勢。我們從調查反饋的實際數據得出2005級學生在喜歡這種教學模式、有助于激發學習興趣上達到100%,在培養團隊合作精神上達到96.6%,明顯高于2004級。大部分學生體會到這種教學方式具備生動、形象、直觀、易記憶的特點;能夠明顯提升他們的自信心;在學習討論的同時能夠幫助學生進行知識的橫向比較和構建系統化知識體系;因為他們中的大多數畢業后將在醫院工作,對臨床情景的模擬還可以激發他們內在的認可度,減少對臨床的陌生感從而縮短從基礎到臨床的過渡時間。也就是說PBL和TBL教學在培養創造型、開拓型和實用型醫學人才上具有明顯的優勢。

3.團隊合作和非技術性能力的培養。團隊合作能力是PBL教學實現的保障,由于病例的復雜性,單人自主學習和操作往往存在困難,因此通過分配任務和匯總可以實現團隊學習資源共享和工作的完成,同時利于培養學生服務于團隊的責任心和人際之間交流的技巧。相對于臨床思維和操作技術,醫生的指揮能力、小組成員之間的協同配合默契程度以及對病情的交流、探討等非技術性能力也在訓練中得到了鍛煉和提高,而這些非技術性因素有時也是臨床救治成功的重要組成部分[7]。

4.教師的角色定位。在TBL和PBL教學中,教師的引導作用十分重要。教師應當根據課程的特點、教學目標及學生的特點等創設恰當的問題情境。實施過程中,教師應該用心聆聽,與學生的思維同步,并能據此做出合理、符合邏輯的提問和表揚;同時,教師要本著客觀、公正的原則來對學生的表現予以評價,以此激勵學生積極參與到教學中來。

5.八年制急診教學的展望。急診醫學是一門高風險的學科,見習教學不可能在真實危重患者身上演練,我們學生反饋的基礎上積極改進,大膽創新,引進PBL和TBL教學模式,使用ECS進行急診醫學培訓和考核,加強對學生基本知識、技能、操作的嚴格要求,達到鍛煉臨床思維能力和學會團隊合作精神。通過這種模式,也使學生本人對如何獲得更有效率的教學有了初步認識,從而為他們將來工作后為他人傳授醫學知識提供了一種可資借鑒的方法。

四、結論

從以上內容可以看出,TBL和PBL模式在急診醫學八年制培訓中具有明顯的優越性,而且特別適合急診醫學的臨床危重癥處理和團隊精神的培養,可以作為我們在今后急診和危重癥醫學教學的主要參考方法。