小議創傷性遲發性顱內血腫診斷和治療

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自從ct和mri問世并廣泛應用于臨床以來，經其掃描確診的創傷性遲發性顱內血腫的病例屢見不鮮，本文擬對22例行臨床分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組22例創傷性遲發性顱內血腫病人中男15例，女7例，年齡13～78歲，平均43.6歲，多數病人為青壯年。致傷原因：交通事故7例，井下煤石砸傷6例，高處墜落傷5例，鈍器擊傷4例。

1.2受傷至入院時間2h4例，3～6h7例，7～10h6例，11～24h3例，25～72h2例。

1.3臨床表現頭部創傷后意識清楚者5例，有不同程度意識障礙者17例，其中意識蒙者3例，輕或中度意識障礙者6例，深昏迷者8例。頭痛、頭暈者5例，惡心嘔吐者4例，視物不清、失語及偏癱者均為3例，單癱及癲癇各2例。

1.4ct或mri掃描本組病人傷后頭顱ct或mri檢查，均未發現血腫，但發現大部分病人有腦挫裂傷或顱骨線型骨折。因病情惡化（出現高顱壓或腦疝），再次復查時才發現遲發性血腫。

1.5發現遲發性血腫種類、時間及量（1）硬膜外血腫（12例）：發現平均時間5.2（2h～16天）天，血腫量平均41.3（27～85）ml；（2）硬膜下血腫（6例）：平均時間6.3（9h～15天）天，血腫量平均51.6（13～89）ml；（3）腦內血腫（4例）：平均時間4.3（1～8）天，血腫量平均22（18～65）ml。

1.6治療方法根據病人病情及各種輔助檢查，可選擇手術療法或非手術療法：（1）手術療法（18例）。①錐顱置管引流術（7例）：按ct或mri所示遲發血腫部位，局麻下錐顱將硅膠管置入顱內血腫腔并抽出液態積血，沖洗后注入尿激酶2萬u后夾管4h，再開管道低位無菌引流。每8h重復上述程序1次。隔日復查ct或mri，血腫基本消退后拔管。②小骨窗顱內血腫清除術（6例）：備血后在全麻下行開顱血腫清除術，小骨窗面積為5cm×7cm～6cm×11cm。③大骨瓣開顱血腫清除術（5例）：此骨瓣面積為12cm×15cm以上，有4例因術中腦腫脹而采用了自體顳肌筋膜減張修補硬腦膜的手術方法。（2）非手術療法（4例）：對于無手術適應證的病人，采用了非手術療法，包括亞低溫、謹慎脫水、止血、抗炎、激素、營養支持療法及吸氧、高壓氧、保持呼吸道通暢及對癥治療等。

2結果

經過2～6個月，按gos評定病人治療結果：全組22例病人中，良好者12例，中殘者5例，重殘者1例，植物生存者1例，死亡者3例，死亡率為14%。

3討論

所謂創傷性遲發性顱內血腫，系指傷后首次頭顱ct或mri檢查未發現血腫，經過一段時間復查時發現的血腫。而清除血腫又復發或原有血腫增大均不屬于本文研究范疇。

3.1發病機制迄今，國內外學者［1～3］對本病發病機制仍有爭議。一般認為，本病與下列諸多因素有關：（1）清除血腫和脫水后皆使顱內壓驟降；（2）受損腦組織腫脹、缺氧、酸性代謝產物聚積，使腦血管麻痹；（3）受損腦組織血管痙攣，致使腦缺氧、軟化、變性、壞死、出血；（4）控制換氣使腦靜脈壓力增高；（5）顱骨線型骨折、腦挫裂傷部位及相鄰受損腦組織由于前述因素及壓力填塞效應的影響，當骨瓣去除，切開硬腦膜及清除血腫后，原已破損的血管和骨折線部位板障很快滲血，最終引發遲發性顱內血腫。

3.2早期診斷本病的早期診斷［1，2］主要依據頭顱外傷史、臨床表現、體征及頭顱ct或mri復查來確診。在本病診治過程中，如病情遲遲不見恢復，反而昏迷加深，并出現顱內壓增高、瞳孔改變以及腦疝體征時，即應警惕有發生遲發性血腫之可能性。如在手術最近，國外學者gopinath等［4］采用近紅外線光譜儀（nirs）為167例顱腦創傷病人檢測傷后腦供氧情況，其中發現27例（od值>0.3）為遲發性顱內血腫。此種檢測結果異常先于顱內壓增高癥狀出現，也先于ct改變。所以，nirs對早期診斷本病非常敏感，它可以比ct更早期診斷本病。目前，nirs在國內尚未廣泛應用，正在進一步研究和完善之中。

3.3治療問題一旦ct或mri復查出遲發性血腫，早期手術是首選的治療方法之一。

3.3.1手術療法［2，5］具體方法有：（1）錐顱置管引流術和小骨窗血腫清除術：適用于傷后意識障礙輕或中度，血腫量在20～60ml，且無腦疝者。錐顱置管引流術副損傷小，簡單、快速、費用低，適合在基層醫院應用。小骨窗開顱血腫清除術需采用手術顯微鏡及神經內鏡配合，才能取得更好的效果。（2）大骨瓣開顱血腫清除術：對于深度昏迷，血腫較深，腦受壓及腫脹嚴重、血腫量大，伴中線移位，有或無腦疝體征者，皆可考慮采用此種術式。本組對合并有單純急性腦腫脹者，同時施行了自體顳肌筋膜減張修補硬腦膜，它使腦組織向某一方向膨脹，避免受骨窗卡壓，緩解了腦腫脹。本組采用此術式4例，均無繼發性腦損害，效果較好，值得繼續推薦應用。

3.3.2非手術療法下列病情適合應用非手術療法［1］：（1）病人意識障礙輕，血腫量小（30ml以內）且無腦疝者；（2）無存活希望的特危重病人。

3.3.3亞低溫療法的應用本組應用亞低溫療法［5，6］取得了滿意的臨床效果。即：在冬眠藥和肌松劑的配合下，護士將病人顱腦溫度降至34℃左右，并維持24～72h，而后視病情可在12h逐漸復溫至37℃左右。亞低溫療法優點頗多，諸如：降低顱內壓；減少腦耗氧量及乳酸積聚；減輕腦水腫；抑制內源毒素對腦細胞的損害；增加腦血氧飽和度及腦灌注量；促進腦細胞結構的恢復等。目前，國外marion研究的血管內降溫能有效控制頭部創傷后高熱驚厥和癲癇持續狀態，它尚可以減輕原發性和繼發性腦損害。值得研究應用。

3.3.4防治合并癥［2，3，7］具體合并癥防治法有：（1）防治肺炎：合并肺炎是重癥顱腦損傷病人的死亡原因之一。防治：按痰培養，應用相應抗生素及祛痰劑，加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢，協助排痰、吸痰，霧化吸入。如為深昏迷，必要時施行氣管切開術或接呼吸機，輔助呼吸或過度換氣。（2）防治上消化道大出血：因重癥顱腦損傷的應激反應及應用激素等，均可導致預后兇險的上消化道大出血，傷后應常規應用西咪替丁等預防胃出血，傷后早期（48h）給予持續滴注鼻飼要素膳可預防胃出血及維持氮平衡。一旦出現胃出血，可應用洛賽克、立止血、輸血等。（3）防治高血糖：由于傷后應激反應及大量應用激素，重癥顱腦損傷極易發生高血糖。此時應及時、適量應用胰島素，以降低血糖。這對于預防顱腦及全身各部位感染，維持水與電解質平衡是頗有裨益的。

綜上所述，為了提高本病病人的生存質量和生存率，降低病殘率和死亡率，必須強調本病的早期診斷、早期手術治療以及積極防治合并癥。中清除血腫后，發生了非單純性難以控制的腦腫脹，如果病情允許時，則應立刻縫合或包扎創口，帶氣管插管去ct室復查ct。如發現有遲發性血腫，再返回手術室，按掃描提示血腫部位，再次施行開顱血腫清除術。當病情極度惡化時，尤其是出現嚴重腦疝體征時，必須分秒必爭，大可不必去ct室復查ct，而應立即果斷在相應部位鉆顱探查，清除遲發性血腫，以挽救生命。