小議急性呼吸衰竭的護(hù)理

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(一)臨床表現(xiàn)

由于COPD伴發(fā)急性呼吸衰竭時(shí)會危及生命，所以可能沒有時(shí)間對患者進(jìn)行全面的檢查，可依賴于家屬的描述或患者的醫(yī)療記錄發(fā)現(xiàn)誘因。

視診時(shí)注意有無口黏膜、口唇和甲床發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和皮膚灰白。

檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者打哈欠和使用輔助呼吸肌呼吸。

患者可出現(xiàn)焦慮、不安、沮喪、嗜睡、易激惹、精神錯(cuò)亂或好爭吵。

患者通常表現(xiàn)為呼吸急促，這是即將發(fā)生呼吸衰竭的信號。觸診發(fā)現(xiàn)皮膚濕冷和胸廓運(yùn)動(dòng)不對稱時(shí)提示氣胸。如果存在觸覺語顫，在支氣管阻塞或胸膜滲出時(shí)觸覺語顫降低，肺實(shí)變時(shí)則增強(qiáng)。

叩診時(shí)，尤其在COPD患者顯示過清音。

如果是肺不張或肺炎引起的呼吸衰竭，叩診音常為濁音或?qū)嵰簟?/p>

聽診常提示呼吸音減低。

氣胸患者的呼吸音可能消失。其他呼吸衰竭的病例可能聞及附加呼吸音如喘鳴音(哮喘)和干??音(支氣管炎)。

如果聽到濕??音，要懷疑是肺水腫引起的呼吸衰竭。

(二)診斷性檢查

ABG分析是診斷和治療急性呼吸衰竭的關(guān)鍵。ABG結(jié)果逐漸惡化和pH正常強(qiáng)烈提示急性呼吸衰竭。肺組織基本正常的患者，pH低于7．35常提示急性呼吸衰竭。COPD患者pH偏離正常值，甚至更低。

血液檢查如白細(xì)胞計(jì)數(shù)常用于檢查基礎(chǔ)病因。血細(xì)胞比容異常減低和血紅蛋白水平降低提示血液丟失，這意味著血液攜氧能力下降。

X線胸片常用于明確基礎(chǔ)肺疾病或異常情況，如肺氣腫、肺不張、肺損傷、氣胸、肺部浸潤和滲出。

心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)心律失常。常規(guī)心電圖可檢出肺源性心臟病和心肌缺氧。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以幫助區(qū)分引起急性呼吸衰竭的原因是肺腫還是心血管，也可用于監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)壓力。

脈沖血氧計(jì)測量可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度下降，但結(jié)果不如ABG分析可靠。

血清電解質(zhì)結(jié)果會經(jīng)常變化。代償性的過度通氣會引起低鉀血癥，這時(shí)機(jī)體會試圖糾正堿中毒；低氯血癥常見于代謝性堿中毒。

其他檢查，如血培養(yǎng)、革蘭染色和痰培養(yǎng)可用于確定病原體。

(三)護(hù)理措施

將患者及家屬帶至治療病室。大部分急性呼吸衰竭患者接受重癥監(jiān)護(hù)。幫助患者了解治療過程，可以幫助減輕焦慮。

為了糾正低氧血癥，要給予適當(dāng)濃度的吸氧治療，使PaCO2維持在50～60mmHg的小范圍內(nèi)。COPD患者通常只需要少量補(bǔ)氧。要注意觀察陽性反應(yīng)，如呼吸、膚色和ABG數(shù)值的改善。

保持患者呼吸道通暢。如果患者出現(xiàn)二氧化碳潴留，要鼓勵(lì)患者咳嗽和縮攏口唇深呼吸。如果患者處于覺醒狀態(tài)，可以使用刺激式肺量計(jì)。

如果患者接受插管治療并處于昏睡狀態(tài)，要每1～2h改變1次體位。行體位引流和胸部物理治療幫助患者清除分泌物。

密切觀察患者是否出現(xiàn)呼吸暫停，聽診呼吸音。監(jiān)測ABG數(shù)值和生命體征，出現(xiàn)改變時(shí)要立即報(bào)告。通過脈搏血氧飽和度測定儀測出血氧飽和度水平，惡化時(shí)要通知醫(yī)師。

觀察治療的并發(fā)癥，尤其是氧中毒和急性呼吸窘迫綜合征。

頻繁監(jiān)測生命體征。注意有無脈率變快、呼吸頻率變快或減慢、血壓下降或患者發(fā)熱并記錄。

密切監(jiān)測并仔細(xì)記錄血清電解質(zhì)水平，逐漸糾正電解質(zhì)失衡。通過記錄患者每日的出入量和體重監(jiān)測患者液體平衡。

進(jìn)行心電監(jiān)測，檢查有無心律失常。經(jīng)常對患者進(jìn)行口腔護(hù)理。

必要時(shí)對意識混亂的患者給予軟繩束縛手腕防止患者掙脫給氧設(shè)備。但是要記住這樣會增加患者的焦慮、恐懼和使其易激惹。

將患者置于舒適的位置，保持最佳的氣體交換。將呼叫器置于患者可以觸及的位置。

使患者保持在體溫正常狀態(tài)，減少機(jī)體對氧的需求。

讓患者慢走，分組小心地活動(dòng)，為了增加體力而活動(dòng)，注意相應(yīng)的休息。

如果患者需要機(jī)械通氣：

經(jīng)常檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，反折部位的壓力和ABG數(shù)值確保吸入氧氣的百分比(FIO2)正確，F(xiàn)IO2由ABG水平?jīng)Q定。在每次改變FIO2的20～30min后，要進(jìn)行取血查ABG。

根據(jù)需要進(jìn)行吸痰。觀察痰液的性質(zhì)、黏度和顏色變化。提供加濕裝置溶解分泌物。

注意機(jī)械通氣的并發(fā)癥，如心排血量降低、氣胸或其他壓力損傷、肺血管阻力增大、尿量減少、顱內(nèi)壓升高或胃十二指腸出血。

常規(guī)性評估氣管內(nèi)插管的位置和開放度，確保導(dǎo)管位于合適的位置并捆綁牢固。插入導(dǎo)管后要立即檢查，防止插管時(shí)誤將導(dǎo)管插入食管或主支氣管。還要警惕支氣管和食管穿孔、吸入、牙齒破損、鼻出血、心律失常、高血壓和迷走神經(jīng)反射如心動(dòng)過緩。

置管后要注意并發(fā)癥，如脫管、導(dǎo)管反折處突出、呼吸系統(tǒng)感染和氣管軟化、硬化。

吸痰時(shí)應(yīng)用無菌操作，每24h更換通氣管路這些措施以預(yù)防感染。

預(yù)防氣管潰瘍，它可由過度擴(kuò)充人工呼吸道而壓迫氣管壁血管引起。使用低滲漏技術(shù)、帶高余量折返管(低壓管)、泡沫管或帶壓力調(diào)節(jié)閥的折返管。每8h測量1次管壓。

實(shí)行預(yù)防組織壞死的措施。將鼻氣管插管置于并保持在鼻孔中間位置，給予細(xì)心護(hù)理。定期松解綁插管的膠帶防止皮膚損傷。重新固定好氣管插管的兩端，必要時(shí)需用膠帶再次綁好。確保為通氣插管提供良好的支持。

監(jiān)測應(yīng)激性潰瘍的征象，這種情況常見于氣管插管患者，尤其是ICu(重癥監(jiān)護(hù)病房)的患者。觀察胃液內(nèi)有無血性物質(zhì)，尤其是那些置有鼻飼管或訴上腹壓痛、惡心、嘔吐的患者。還要監(jiān)測患者的血紅蛋白和血細(xì)胞比容，檢查有無血便。遵醫(yī)囑給予抗酸藥和組胺受體拮抗藥。

幫助患者進(jìn)行無聲交流。給他提供筆和寫字板、詞語卡片或字母板。