小議腹股溝疝的診斷與進展

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【關鍵詞】腹股溝疝;診斷;治療;進展

腹股溝疝是普外科常見疾病，根據歐美國家的有關流行病學資料統計，腹股溝疝的發病率約為1‰～5‰[1]。腹股溝疝通常可分為斜疝、直疝、股疝。斜疝最常見，約占腹股溝疝的95%[2]，男性患腹股溝疝多于女性，但股疝多發生于女性[3]。腹股溝疝臨床表現典型時，診斷明確，但有時由于臨床查體的疏忽與檢查方法不當以及疝形成初期時腫塊不明顯，診斷較為困難，容易造成漏診，需要借助影像學檢查;腹股溝疝修補術是外科最古老和最常見的手術之一，其中較為著名的有Macvay和Shouldice，并相繼產生了無張力修補術和腹腔鏡修補術。現對腹股溝疝的診斷和治療進展綜述如下。

1腹股溝疝的診斷

1.1首先要熟悉腹股溝疝門的解剖因為疝只發生在解剖薄弱的腹壁處，而腹股溝區解剖學上存在先天性缺陷，再加上后天病理性損害因素，如腹壓增加、營養不良等，疝極易發生，凡在該區域出現的腫塊，都要考慮到疝的可能。

1.2其次要系統詢問病史由于腹股溝疝平時往往表現為腹股溝區若隱若現的腫塊，醫生往往為局部腫塊所吸引，忙于做理學檢查，并由此獲得診斷，卻忘了詳細詢問病史。病史對嬰幼兒和老年人更為重要，前者由于檢查時啼哭、腹緊，不易進行，從母親處可以得到較好的啟發。老年人病程長，疝所在區往往慢性發炎，疝環周圍組織松弛，疝內容物易與疝囊發生粘連，成為難復性疝或滑動性疝，病史可加以澄清，也可以解釋如消化不良、腹脹、便秘或尿頻、尿痛等臨床癥狀。

1.3必要的常規檢查包括視診、觸診、咳嗽沖擊試驗和手法回納。腹股溝疝病人檢查一律先采取站立位，顯露整個腹部、腹股溝區，雙側進行比較，應注意雙側的腹股溝疝是多見的。腹股溝疝的腫塊常位于恥骨結節上方，若陰囊內有腫塊，首先檢查腫塊四周，特別注意的是其上緣，是否與其他邊緣一樣界限分明，能摸到一條正常的精索，反之腫塊屬陰囊內病變，如睪丸鞘膜積液;如腫塊上緣不“斷”帶有蒂柄而進入腹股溝管，則應先擬診疝為妥。其次是做咳嗽試驗，檢查者手緊按腫塊，令其用力咳嗽，如腫塊隨之膨大微微下移，張力增加，即為“膨脹性咳嗽沖擊試驗”陽性，這是疝的一大特點，然后是做手法回納，醫生站在病人腫塊側，一手扶住病人的背腰部，另一手從上而下地放于腹股溝區與腹股溝韌帶平行的位置，以便作手法回納。手法回納也可在病人平臥位進行，嬰兒疝可趁熟睡時回納。多年疝的存在常致已有粘連的難復性疝或滑動性疝，只能回納部分疝塊。

1.4輔助檢查

1.4.1X線平片適用于嵌頓性腹股溝疝，站立位時可顯示：腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻征象。

1.4.2疝囊造影術對于不明原因的腹股溝區疼痛患者，篩選隱匿性腹股溝疝具有非常實用的診斷價值，其敏感性100%，特異性98%，陽性預測值93%，無假陰性[4，5]。但要注意疝囊造影術是一種創傷性的檢查方法，盲目穿刺可致腹直肌或腸壁血腫，甚至引起腹痛而需手術探查。

1.4.3B超檢查對疝的診斷亦有價值，特別是彩色多普勒超聲檢查可以觀察疝內容物的血供情況、血流速度，以了解有無絞窄和壞死。Hsu-Chong[6]總結診斷腹股溝疝的標準：(1)筋膜缺損;(2)疝囊內可見蠕動的腸袢;(3)當增加腹壓時，疝囊突出和增大，當壓力減小時，疝囊可以縮小。測量腹股溝管的直徑(≥4mm)，特別是用力咳嗽時，腹股溝管直徑增加(≥2mm)，可以提示腹股溝疝[7]，超聲診斷疝的敏感性和特異性分別為85%～92.7%、81.5%～96%[8，9]。Babkova[10]報道超聲診斷斜疝準確度為84%，直疝準確度為96%。對于長期腹股溝區疼痛而沒有發現疝出的病人，超聲可為最有效的診斷方法。Orchard等[11]人證明了腹股溝區超聲對持續腹股溝區疼痛病人診斷的有效性。超聲還可通過確認疝口的位置、疝囊突出途徑以及腹壁下血管與疝囊的關系，從而區別直疝和斜疝。應用彩色多普勒和能量多普勒觀察腹壁下血管和疝囊的關系區別直疝和斜疝的敏感性為90%，特異性86%[12]。有研究證明疝囊內大量的液體、疝出的腸壁增厚(>4mm)、疝出的腸袢內含有大量液體、腹腔內腸袢擴張為嵌頓疝的特征影像[13]。

1.4.4CT特別是螺旋CT可以清楚顯示疝囊的解剖位置和疝的內容物。CT主要應用于診斷閉孔疝，對于隱匿性、表現不典型的腹股溝疝患者，臨床又不能明確或肯定的病例，CT掃描能清晰地顯示病變，但要注意盡管腹股溝疝的CT表現典型，也需要注意與腹股溝區的腫塊、肌肉、淋巴結、隱睪、鞘膜積液、急性腸梗阻進行鑒別診斷[14,15]。

1.4.5MRI可以清楚顯示增寬的腹股溝管前后徑和疝出的脂肪和腸袢，還能提供良好的軟組織影像，可以發現其他引起腹股溝疼痛的疾病。MRI診斷疝的敏感性為94.5%，直疝和斜疝診斷準確度為89.7%[16]。

2腹股溝疝的治療

2.1有張力修補術(1)Bassini法(1887年)：是切斷并高位結扎疝囊頸后，在精索深面將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)縫合至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。此法應用最廣，適用于成年人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。(2)Ferguson法(1890年)：是一種加強腹股溝管前壁的修補術。(3)Halsted法(1889年)：此法也是加強腹股溝管后壁，不同之處是在于將精索移位于皮下。此法也適合于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發育，不適合于兒童與青年人。(4)Macvay法(1948年)：與Bassini法的唯一區別處是將腹內斜肌下緣、腹橫肌腱膜弓縫于恥骨梳韌帶上，以達到加強腹股溝管后壁目的。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老年人和復發性斜疝。

上述疝修補術總體療效滿意，但存在諸多不足：(1)均用已有缺陷的鄰近組織進行修復;(2)將不在正常解剖位置的組織強行拉攏縫合，張力很大，不符合外科手術原則;(3)聯合腱和腹股溝韌帶的縫合是兩種不同組織間的縫合，不易產生真正的愈合;(4)修復術中留有大量的線結增加了術后發生并發癥的機會。由于上述因素，疝修補術后存在較高的復發率和并發癥的發生率。根據報道初發腹股溝疝的術后復發率約為10%，復發疝高達20%，總的并發癥發生率在7%～12%之間[17]。

2.2低張力修補術Shouldice法(1953年)腹橫筋膜自恥骨結節處向上切開，直至內環，將切開的兩葉重疊縫合，然后將腹內斜肌縫于腹股溝韌帶深面。此法自20世紀70年代有廣泛應用趨勢，適宜于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。其復發率低于1%，此術式只適用于腹橫筋膜未損壞者，操作較復雜，基層醫院難以開展[18]。

2.3無張力修補術主要的方法有：疝環充填式無張力修補術、平片修補手術、巨大補片加強內臟囊手術等。

2.3.1疝環充填式無張力修補術此手術是在1998年Rchins等首先設計，將疝環充填物固定縫合在內環或缺損處有邊緣上，通過與美國Banl公司合作，推出了成型產品Marlexmeshprefixplug使手術操作更為簡單，也使該手術方式在歐美許多國家迅速推廣。國內報道其復發率為3.2%[19]。其標準手術步驟為：充分游離疝囊;還納疝囊;植入充填物;囑患者咳嗽，證實充填物到位;將充填物與內環或缺損處邊緣縫合;放置補片。該手術簡單、快速、有效，手術中僅需很少的縫合，是當今無張力疝修補手術的最佳術式。

2.3.2平片修補手術此手術是由Lichtenstein于1989年設計的一種無張力疝修補術，用一個片狀Martex補片縫合于腹股溝管后壁而替代傳統的張力縫合，該術式操作簡單，手術的游離、縫合與傳統手術相同，容易掌握。該術式不需縫合聯合肌腱和腹股溝韌帶，髂腹下神經及髂腹股溝神經損傷機會少。術后局部無明顯的疼痛感及緊繃牽拉感，平片修補術的材料也較疝環充填式價廉。

2.3.3巨大補片加強內臟囊手術即GPRVS(giantprostheticreinforceofthevisceralsac)是在腹股溝處用一較大的補片來替代腹橫筋膜，多用于復雜和復發疝，通過巨大補片擋住內臟囊，后經結締組織長入，補片腹膜發生粘連得以實現[20]。

無張力疝修補術的優點：(1)手術適應證廣泛，適用于各種初發與繼發的腹股溝疝;(2)手術可在局麻下進行，術中組織分離少，不需要做腹股溝區的廣泛解剖，相對微創;(3)術后恢復快，2～3h即可下床活動;(4)術后短期或長期并發癥的發生率顯著降低，遠低于張力性修補術(7%～12%)并發癥的發生率;(5)術后疝復發率顯著降低，充填式疝修補術后的復發率在初發疝低于1%，復發疝低于2%。

2.4腹腔鏡腹股溝疝修補術常用的主要有：(1)腹膜內鋪網法(intraperitonealonlaymesh,IPOM);(2)經腹腔腹膜前固定鋪網修補法(transabdomialapproachwithstapledpreperitonealmeshrepair,TAPP);(3)腹腔外腹膜前鋪網法(totallyextrapertionalapproachwithpreperitonealonlaymesh,TEP)。大多數學者采用TAPP或TEP[21～23]，因為前者是經腹膜內解剖，后者是經腹膜外解剖。后者操作較復雜，手術時間長，且易損傷血管、神經以及周圍臟器，并發癥較多，而IPOM復發率較高。

腹腔鏡腹股溝疝修補術的優點：(1)術后疼痛輕，無需服用鎮痛藥;(2)術后恢復快，一般次日即可下床活動，術后1周即可恢復正常活動;(3)對雙側疝、復發疝的治療最為適合，對于雙側疝它不需要增加手術切口，手術時間也明顯縮短;而對于復發疝不需要解剖瘢痕組織，避免損傷腹股溝管的結構;(4)腹腔鏡下可較全面地觀察雙側腹股溝管的位置，對各種腹內疝作出明確的診斷和合理的治療，特別是對復合疝以及隱性疝;(5)它是在無張力狀態下進行修補的，不需強力縫合，不破壞腹股溝管解剖結構，不需游離精索，減少了損傷;(6)術后復發率低。

主要缺點是：(1)費用較高，患者需要有一定的經濟基礎;(2)需在腹腔內和氣腹下進行。

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