小議新生兒復蘇及護理

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近年來，隨若同產醫學的發展，新生兒復蘇技術在不斷地提高，故對實施新生兒復蘇人員的要求：

1.必須熟悉新生兒的呼吸和循環生理及缺氧窒息的病理改變。

2.必須切實掌握新生兒復蘇對象及缺氧窒息的診斷技術。

3.必須熟悉新生兒復蘇的各種步驟及有關操作技術和藥物的應用。

4.必須熟悉掌握有關新生兒的監測技術。

一、新生兒常見的缺氧窒息原因

1.產婦疾病：高齡初產(>35歲)、糖尿病、高血壓、妊娠毒血癥、貧血(血紅蛋白<10g／100ml)、免疫和遺傳性疾病、感染、胎盤功能異常(雌三醇減少)胎盤早剝、產前出血、嚴重心臟病，低血壓、酒精中毒以及藥物作用(腎上腺皮質激素、利尿藥、降壓藥、硫酸鎂等)，影響胎兒生長發育。

2.分娩情況：胎兒異常、產鉗、吸引產和剖腹產、產程過長、宮縮劇烈(宮內壓力>25-35mmHg)、胎膜久破、羊水過多、胎盤血流受阻影響氣體交換，以及在分娩1～3小時內應用鎮靜藥和鎮痛藥，抑制胎兒呼吸中樞。

3.胎兒因素：多胎、羊水被胎糞污染、早產、胎兒生長遲緩、臍帶打結、繞頸和脫垂、缺氧和酸中毒、羊水和血液吸入呼吸道，顱內血腫損傷以及新生兒心肺畸形等。

二、新生兒復蘇對象及臨床估計

窒息缺氧是新生兒死亡主要原因，因此新生兒復蘇的對象主要是窒息缺氧(2)。對新生兒情況的臨床估計，目前大多數醫院仍沿用Apgar評分法，出生后1分鐘及5分鐘進行記錄。

1分鐘評分主要反映新生兒酸堿狀態，評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，評分低于6分，PH<7.25，SaO2<50％，5分鐘評分可提供預后指標，8～10分：情況良好。

5～7分：輕度抑制，對強烈刺激和吸氧有反應，3～5分鐘后常好轉。

3～4分：中度抑制，常有青紫和呼吸困難，用面罩吸氧或加壓呼吸仍不好轉，應立即氣管插管，必要時給碳酸氫鈉。

0～2分:嚴重抑制，需立即復蘇。

三、新生兒復蘇措施(復蘇可分三步驟)

新生兒復蘇的步驟

復蘇第一步驟(I)

1.面罩吸入100％氧；

2.輔助呼吸；

3.監測心率膚色和肌張力，若30秒內無反應則行。

復蘇第二步驟(Ⅱ)

要求援助，若30秒鐘內仍無反應則行。

復蘇第三步驟(Ⅲ)

1.以100％氧連續行IPPB；

2.開始胸外心臟按壓；

3.建立靜脈輸液——臍靜脈；

4.給予含有0.45生理鹽水的5％葡萄糖液，或10％葡萄糖5-10ml／kg；

5.碳酸氫鈉1-2mEq／kg，以1：2稀釋于葡萄糖液中；

6.1：10.000腎上腺素0.1ml靜注，可反復進行。

胎兒分娩后迅速用溫毛巾擦干，通過輕快的背部摩擦進行刺激，及輕柔吸引口與鼻腔，若不出現積極反應，則用合適的面罩給以100％氧。

氧輸送系統應附有貯氣囊。若給氧10～15秒后仍未改善自主呼吸，則開始用氣囊和面罩作輔助呼吸15-20次／分復蘇I。助手監測心率和作輕快的背部摩擦刺激，若在30-60秒新生兒對上述處理無反應時.應采取復蘇I步驟。即用喉鏡行氣管內插管，完全控制通氣道。然后經氣管導管吸引后接T型管裝置，給以IPPV(間歇正壓通氣)。此時注意：

(1)窺喉插管及吸引過程中，要連續監聽呼吸和心音。

(2)需有經驗者操作，插管勿過深，以過聲門2cm為度，判斷導管在氣管內位置時，不能完全依賴聽診，因為一側肺不張時兩側呼吸音仍可聽到，可誤認為正常，應仔細觀察兩側胸廓抬高是否對稱，如一側抬高，另一側不抬高，或有先后時，導管可能進入支氣管，應引起注意。

(3)iE壓呼吸時壓力切忌過大(開始張肺時，氣道壓力可用20～30CmH2O以，后減至10～20cmH2O),否則可致新生兒肺泡破裂、張力性氣胸或死亡。若復蘇有困難或延緩時應請兒科醫師會診。

連續監測心率，如<60次／分，對純氧無反應，需立即開始胸外心臟按壓，方法與成人不同，二拇指放在胸骨中部，食指等環胸在背后支持，將胸骨向脊柱方向壓下2cm左右，頻率100次／分左右，不可壓胸骨下部，以免損傷腹腔臟器，按壓時可監測心率，瞳孔和動脈壓，心率>120次／分，血壓80／20mmHg，表示復蘇滿意，如舒張壓<10mmHg，可致冠狀血流灌注不足。復蘇欠佳時，同時伍用1：10，000腎上腺素0.01ml／公斤體重，可收到“藥物擠壓”的效果。至于給藥途徑現多主張臍靜脈或氣管內給藥，(氣管插管和清理呼吸道后，氣管內注入腎上腺素0.05-0.1mg／公斤，腎上腺素以0.5-1ml生理鹽水稀釋，注藥后立即人工呼吸)。其效果完全同于心臟內給藥，可避免心內給藥的弊處。(3)進一步復蘇(Ⅲ)則需要由有經驗的人員進行臍靜脈插管，以便糾正酸中毒和擴容。

臍靜脈插管操作：常規皮膚消毒鋪巾(臍帶用碘酒酒精消毒)距臍孔5-7cm處用刀片將臍帶修齊并用紗布條勒住以防出血。臍靜脈為單根、腔大、壁薄無肌層。臍靜脈插管用F3-5不透X光末端開口導管，或18號靜注用塑料管，插管前接注射器，用生理鹽水充盈以免帶入氣栓，插管時用血管鉗牽引臍帶斷端，通過臍孔到有回血為止。插管深度經臍孔約5-7cm進入胸段下腔靜脈，估計距離為肩-臍距離的2／3，導管尖端位于胸椎6-9水平。此時注意臍靜脈給藥不當的并發癥：

(1)臍帶血腫使重復給藥困難。

(2)藥物未進入循環不能發生藥效。

(3)高滲溶液刺激臍靜脈甚至發生門靜脈栓塞，但門靜脈栓塞大多數發生在較長時間臍靜脈插管后。

(4)注藥同時空氣誤入臍靜脈，引起肺循環栓塞或經右向左分流引起腦或冠狀循環氣栓。

新生兒復蘇的多數情況下，由于通氣膨脹了肺，可使缺氧情況好轉，隨之酸血癥全部(或部分)得到糾正。可是尚有部分病例，雖然有良好通氣也不能使末梢循環得到改善，則提示已存在低血容量和酸血癥，應立即經臍靜脈補充必要的藥物。

凡Apgar評分在2分鐘內<2分，5分鐘內<5分時，在IPPV的同時應給碳酸氫鈉2mEq／kg，(5％碳酸氫鈉1ml=0.6mEq)緩慢靜注(1-2分鐘)，繼后進行血氣分析，酌情給藥。

懷疑低血容量時，可靜注按每公斤體重5-10ml的10％葡萄糖液或含有0.45％生理鹽水的5％葡萄糖液。低血壓時，如要提高動脈壓需超過血容量的50％，出生時的血容量為85ml／kg，補充血容量時應加強監測和正確計算，以免擴容過多，可致高血壓和高血容量，因窒息新生兒失去了腦血管自動調節能力，顱內血管壓力增高，可致腦水腫和腦出血。