透析早產(chǎn)兒住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況的觀察

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摘要：評(píng)估早產(chǎn)兒住院期間的實(shí)際熱量攝入及體重增長(zhǎng)狀況，分析可能的相關(guān)因素。方法：對(duì)從我院NICU出院的116例早產(chǎn)兒，根據(jù)恢復(fù)到出生體重后的體重增長(zhǎng)是否超過(guò)20g/d分為體重增長(zhǎng)遲緩組和正常組，比較兩組生后前兩周的腸內(nèi)外熱卡攝入量、胎齡、出生體重、生理性體重下降、開(kāi)奶時(shí)間、住院時(shí)間、出院體重及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：79例(占68.1%)體重增長(zhǎng)速度低于20g/d。兩組生后前兩周腸道內(nèi)外熱卡攝入差異無(wú)顯著性(P>0.05)。遲緩組出院體重低于正常組(P<0.05)，遲緩組患動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)與感染比率均高于正常組(PDA：P<0.05；感染：P<0.05)。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒熱量體重

遲緩組出院體重低于第10百分位的占45.6%，正常組為10.8%，兩組相比差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：早產(chǎn)兒易發(fā)生生長(zhǎng)發(fā)育落后，住院期間的營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)狀況并不理想，疾病尤其是感染和PDA的影響較大。

我國(guó)是個(gè)人口大國(guó)，每年有約2000萬(wàn)新生兒出生，早產(chǎn)兒發(fā)生率為6%～8%，即每年約120～160萬(wàn)早產(chǎn)兒出生。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)展，早產(chǎn)兒的存活率在不斷提高，其生存質(zhì)量也日漸被關(guān)注，而充分的營(yíng)養(yǎng)供給是決定早產(chǎn)兒存活與否及日后的生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。但存活早產(chǎn)兒中宮外發(fā)育遲緩(EUGR)的發(fā)生率仍然較高，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道約70%左右，國(guó)外報(bào)道約50%左右，如何降低早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率，使之趕上宮內(nèi)增長(zhǎng)速度，提高存活質(zhì)量，避免后遺癥，是新生兒學(xué)科的重要課題。本研究對(duì)116例從我院NICU出院的早產(chǎn)兒住院期間的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)熱量攝入及體重增長(zhǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，以期對(duì)早產(chǎn)兒的早期營(yíng)養(yǎng)支持策略提供指導(dǎo)。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象病例選自2002年1月1日至2006年12月31日出生、胎齡<37周的早產(chǎn)兒116例，生后12h內(nèi)轉(zhuǎn)入我院，住院2周以上，出院時(shí)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，生命體征穩(wěn)定，除外先天性遺傳代謝病、嚴(yán)重先天性心臟病、先天性胃腸道畸形，新生兒期行各種外科手術(shù)治療者。其中男79例，女37例；出生體重(1709±430)g；胎齡(32.2±2.0)周；小于胎齡兒11例。疾病與并發(fā)癥：肺透明膜病24例、呼吸暫停25例、感染43例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)20例、顱內(nèi)出血或低氧缺血性腦病43例、低血糖10例、貧血39例、院內(nèi)感染21例。輔助治療：呼吸機(jī)治療38例，部分或全部靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)106例，經(jīng)皮中心靜脈置管(PICC)43例。

1.2研究方法每例每日晨測(cè)體重，計(jì)算每日攝入熱量和蛋白質(zhì)，開(kāi)始胃腸喂養(yǎng)后即予低體重配方奶，記錄喂養(yǎng)的耐受情況(多次喂奶后嘔吐、腹脹、胃內(nèi)殘留超過(guò)喂入量30%、胃內(nèi)咖啡樣物，開(kāi)奶后又禁食則為喂養(yǎng)不耐受。根據(jù)恢復(fù)出生體重后體重增長(zhǎng)速度是否超過(guò)20g/d分為體重增長(zhǎng)遲緩組(n=79)和正常組(n=37)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1熱量攝入及體重增長(zhǎng)狀況平均開(kāi)奶日齡為第(7.2±6.6)天(1～16d)；體重開(kāi)始增長(zhǎng)日齡為第(5.7±4.7)天(1～13d)；恢復(fù)至出生體重的平均日齡為第(11.5±8.5)天(1～24d)；住院期間口服攝入熱量達(dá)418kJ/(kg?d)[100kcal/(kg?d)]的共70例(占60.3%)，平均日齡(19.6±12.3)d(7～53d)；總熱卡達(dá)502kJ/(kg?d)[120kcal/(kg?d)]的共33例(占28.4%)，平均日齡(21.9±11.6)d(10～50d)；15例(占12.9%)表現(xiàn)為不同程度喂養(yǎng)不耐受，分別為：嘔吐、腹脹4例，胃內(nèi)殘留5例，開(kāi)奶后又禁食3例，胃內(nèi)咖啡樣物1例，并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎2例。106例(占91.4%)接受部分或全部靜脈營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)時(shí)間(23.5±18.3)d(1～55d)。表1顯示，遲緩組與正常組生后前兩周腸道內(nèi)外熱卡攝入差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.2體重增長(zhǎng)與各單因素變量的關(guān)系表2顯示正常組出院體重大于遲緩組，差異有顯著性，出生體重、胎齡、生理性體重下降幅度、恢復(fù)出生體重時(shí)間、住院時(shí)間及開(kāi)奶時(shí)間兩組間差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。表3顯示遲緩組患PDA及感染的比率高于正常組，差異有顯著性(PDA：P<0.05；感染：P<0.05)。遲緩組出生時(shí)體重低于第10個(gè)百分點(diǎn)的占8.9%，與正常組相比差異無(wú)顯著性(P>0.05)。遲緩組出院時(shí)SQA比率達(dá)45.6%，而正常組所占比率未增加仍為10.8%，兩組相比差異有顯著性(P<0.05)。

3討論

本次實(shí)驗(yàn)中體重增長(zhǎng)遲緩組與正常組生后第7天與第14天腸內(nèi)外熱卡攝入差異均無(wú)顯著性，高達(dá)91.4%的早產(chǎn)兒接受部分或全部靜脈營(yíng)養(yǎng)，但體重增長(zhǎng)情況差距明顯，出生時(shí)遲緩組SGA僅占8.9%，出院時(shí)增至45.6%，而正常組所占比率未增加，均為10.8%，可能為遲緩組由于各種原因使能量消耗相對(duì)較大，致使攝入的熱量用于體重增長(zhǎng)的比率降低，由于早產(chǎn)兒合并SGA的致病率和死亡率高，所以積極尋找生長(zhǎng)遲緩原因尤為重要。

孕晚期對(duì)胎兒體重增加最為關(guān)鍵，早產(chǎn)兒失去了這段最佳時(shí)機(jī)，并且出生后生理性體重下降幅度增大(為15.0%)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)早產(chǎn)兒生理功能不成熟，多種營(yíng)養(yǎng)素的儲(chǔ)備低且生后常伴發(fā)各種并發(fā)癥，因此其營(yíng)養(yǎng)需求的確定非常困難。目前較為統(tǒng)一的對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)的認(rèn)識(shí)是：提供足夠的營(yíng)養(yǎng)使其生長(zhǎng)速度達(dá)到相同胎齡宮內(nèi)胎兒的一般速度。但實(shí)際上，多數(shù)早產(chǎn)兒生后并不能馬上耐受胃腸喂養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)的建立也需要時(shí)間。因此，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒在生后早期、在達(dá)到充足的營(yíng)養(yǎng)供給前，常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)欠缺及生長(zhǎng)發(fā)育落后。據(jù)推薦，新生兒靜息能量消耗為40～60kcal/(kg?d)，故需腸外供給50kcal/(kg?d)，以補(bǔ)充正常的能量消耗；每生長(zhǎng)1g組織需5kcal熱能，早產(chǎn)兒要達(dá)到宮內(nèi)最后3個(gè)月的體重增長(zhǎng)速度[10～15g/(kg?d))]，需額外補(bǔ)充熱能70kcal/(kg?d)，故需提供總熱卡100～200kcal/(kg?d)。但根據(jù)我們此統(tǒng)計(jì)結(jié)果，住院期間口服攝入熱量達(dá)100kcal/(kg?d)以上的占60.3%，總熱卡達(dá)120kcal/(kg?d)的僅28.4%，顯然熱卡攝入并不能滿足早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)需求，但仍有31.9%早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)在20g/d以上，可能與如下因素有關(guān)：①早產(chǎn)兒在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，基本無(wú)寒冷刺激，活動(dòng)不多，能量需求相對(duì)較少；②可能與提供了較為適量、比例恰當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。

本組病例發(fā)現(xiàn)兩組的患兒胎齡、出生體重及住院時(shí)間差異均無(wú)顯著性，而一般認(rèn)為住院時(shí)間越長(zhǎng)，體重增加越快，胎齡越小，生后生長(zhǎng)越遲緩[5]，考慮可能與我院NICU收住的早產(chǎn)兒存在選擇性有關(guān)。胎齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)的早產(chǎn)兒合并癥或并發(fā)癥相對(duì)嚴(yán)重，胎齡小、住院時(shí)間短的病情相對(duì)輕，經(jīng)保暖、營(yíng)養(yǎng)支持治療后恢復(fù)快。

兩組患兒開(kāi)奶時(shí)間差異無(wú)顯著性，都在生后第4天左右，這與Boo等所建議的條件許可生后3d內(nèi)盡早開(kāi)始喂養(yǎng)的時(shí)間相近。由于NICU的住院早產(chǎn)兒得不到母乳，早產(chǎn)兒低體重配方奶粉是首選的能量來(lái)源，但仍不能很理想地滿足早產(chǎn)兒尤其是SGA的需求，因此尋找一種更合適的來(lái)源非常迫切。提倡早期微量喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒早期0.5～1mL/(kg?h)的微量喂養(yǎng)即明顯提高胃排空率，縮短達(dá)全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間[8]。

在合并癥或并發(fā)癥中，兩組感染和PDA的發(fā)生率差異有顯著性，分析原因，為感染時(shí)機(jī)體的靜息能量消耗增加，同時(shí)為防止并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入，從而使用于體重增長(zhǎng)所需的能量受到了限制。對(duì)于患PDA的早期新生兒，通常采用限制液體總量以促進(jìn)導(dǎo)管關(guān)閉，從而也限制了能量攝入。本組106例接受部分或全靜脈營(yíng)養(yǎng)，均未出現(xiàn)膽汁淤積等并發(fā)癥，PICC可輸高滲液體且能長(zhǎng)期保留，給靜脈營(yíng)養(yǎng)提供良好途徑。同時(shí)PICC避免反復(fù)外周靜脈穿刺，減少疼痛及過(guò)度刺激，利于患兒體重增長(zhǎng)。本組43例采用PICC，平均留置20.9d，僅3例疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染，導(dǎo)管拔除后末段培養(yǎng)為表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，萬(wàn)古霉素應(yīng)用后治愈。

綜上所述，大部分早產(chǎn)兒住院期間營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)狀況并不理想，疾病的影響較大，尤其是感染和PDA。應(yīng)加強(qiáng)高危孕婦圍產(chǎn)期的保健，防止早產(chǎn)的發(fā)生。為早產(chǎn)兒提供更好的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備及藥物，生命體征穩(wěn)定后盡早喂養(yǎng)以促進(jìn)胃腸功能成熟；選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)提供足夠能量，減少能量消耗，積極治療并發(fā)癥等均可促進(jìn)生長(zhǎng)、提高生活質(zhì)量。