議農藥中毒臨床搶救

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【摘要】目的探討急性有機磷農藥中毒的搶救及治療。方法回顧性分析40例有機磷農藥中毒的患者，在急診搶救室洗胃后保留胃管，徹底清洗污染部位，及時使用解磷定、阿托品等藥物治療。結果治愈37例(92.50%)，死亡3例(7.50%)。結論有機磷農藥中毒的搶救必須分秒必爭，根據患者的臨床表現，判定病情輕重，進行搶救和處理。

【關鍵詞】有機磷農藥中毒；急診處理；阿托品；解磷定

有機磷農藥中毒是農村常見的急診病之一。在搶救中，根據患者的臨床表現，判定病情輕重，進行搶救和處理，重度口服中毒者搶救須分秒必爭，有效徹底洗胃是基礎，運用解毒劑是否恰當是搶救的關鍵，積極有效地進行綜合治療能提高搶救的成功率，也是搶救有機磷農藥中毒的一個不容忽視的重要環節。現將救治經驗總結如下：

1臨床資料

1.1一般資料本組40例有機磷農藥中毒患者中，男16例（40.00%)，女24例（60.00%），年齡9～75歲，平均28歲；誤食被有機磷農藥污染食物中毒18例（45.00%），皮膚吸收中毒12例（30.00%），誤服2例（5.00%），口服有機磷農藥自殺8例（20.00%）；發病以20～30歲組最高，共21例（52.50%），其次是20歲以下組，共11例（27.50%），死亡3例。中毒后入院時間最快30min，最遲3天。

1.2臨床表現所有患者均有頭暈、惡心、多汗、瞳孔縮小，有肌束顫動者18例，嘔吐者33例，腹痛腹瀉者21例，昏迷者17例，精神恍惚語言不清者16例。在治療的40例中，按病情可分為輕、中、重三級［1］。輕度中毒21例，中度10例，重度9例。

1.3毒物種類甲胺磷31例，樂果6例，殺蟲脒3例。

2搶救與治療

2.1迅速清除毒物一經確診，皮膚接觸者，為避免毒物繼續吸收，要盡快脫離中毒現場，如用農藥洗頭殺頭虱的患者，農田逆風向噴灑農藥的患者要立即更換毒物污染衣服，用肥皂水或3%～5%NaHCO3徹底清洗污染部位如皮膚、頭發、指甲或傷口，再用清水或生理鹽水洗凈。徹底洗胃是搶救成功的基礎，口服有機磷農藥中毒者應立即洗胃。一般胃排空時間約4h，但經驗證明，有些病例服毒時間雖超過6h，甚至24h，嘔吐物或洗胃液仍可嗅到有機磷農藥味，所以不應因為服毒時間較長而放棄洗胃，神志清醒者給刺激咽部催吐或口服洗胃液，神志不清醒者或不能口服者給插胃管洗胃，要反復多次洗胃，直至洗出的胃液無有機磷氣味。常用的洗胃液為30～38℃的溫清水或生理鹽水，每次灌洗注入量200～250ml，使之與胃內容物充分混合后抽出，不宜過多，以免促使毒物進入腸內，每次灌液后盡量排盡。為了保證洗胃效果，在洗胃過程中更換患者體位，并輕輕按摩其胃部，以清除胃皺襞中毒物。徹底洗胃后注入膽堿酯酶復能劑，如解磷定（PAM）1～2g，待15～30min后給予硫酸鎂導瀉。對于重度口服中毒者在急診搶救室洗胃后保留胃管，以便必要時再次洗胃。

2.2應用足量解毒藥早期正確足量應用解毒藥物，是搶救急性有機磷中毒成功的關鍵：①立即皮下或靜脈注射阿托品；②應用膽堿酯酶復能劑。本組選用PAM，根據病情盡早合理應用。

2.3全面綜合治療各種并發癥①呼吸困難或循環衰竭者，給氧或人工呼吸，保持呼吸道通暢，隨時吸痰，防止痰液或分泌物阻塞氣道，必要時給予洛貝林、可拉明等中樞興奮劑；對休克者進行抗休克處理。②驚厥者給予苯巴比妥或水合氯醛，忌用嗎啡。③對重度中毒病人適當應用激素和脫水劑，有酸中毒者解毒藥物易失效，因此要及時糾正水和電解質的紊亂和酸堿平衡失調。④補充足夠的熱量，進行支持療法。⑤加用抗生素，預防感染。⑥專人護理，密切注意病情變化，及時處理其它并發癥。

3結果

治愈37例（92.50%），死亡3例（7.50%），3例死亡病例中2例是醉酒后口服有機磷農藥自殺，1例是老年慢性支氣管炎患者。

4討論

4.1有機磷農藥中毒機制及診斷隨著農村農業生產不斷發展，農藥生產和使用的品種、范圍、數量越來越大，在農藥的使用量排位中，有機磷農藥占首位，常用的有機磷農藥有甲胺磷、敵百蟲和樂果等，它們大多數對人體有劇烈毒性。有機磷農藥可經皮膚、呼吸道或胃腸道侵入體內，抑制膽堿脂酶活性，使膽堿脂酶失去分解乙酰膽堿的作用，乙酰膽堿在體內積蓄過多，致使神經系統、骨骼肌、平滑肌和某些腺體發生過度刺激而進入抑制和衰竭，出現輕重程度不等的中毒癥狀。

對有機磷中毒的診斷并不難，根據農藥接觸史和典型的臨床表現，并輔以實驗室檢查便可確診。近年來，開發和引進一些非有機磷農藥類，如氨基甲酸酯類、脒類、擬除蟲菊酯類、沙蠶毒素類、除草劑類、401或402、富士1號等，中毒后，患者具有有機磷中毒臨床表現，因此要詳細了解毒物的接觸史，加以識別。

4.2重視院前急救空腹服有機磷農藥20min毒性就可以發作，所以有些重癥口服有機磷農藥中毒到衛生院已經死亡。在農村發現口服有機磷農藥病人后家屬一般首先找鄉村醫生，很多病人當時還沒有昏迷，若鄉村醫生立即做簡單的催吐處理，明確是有機磷農藥中毒后及時給以一定量的阿托品，能有效防止病人在運輸途中的死亡，或減輕到衛生院時的中毒癥狀，降低病死率。日常工作中我們經常碰到一些口服有機磷農藥中毒病人，由于鄉村醫生及時使用了阿托品，病人到醫院時沒有死亡，癥狀也相對輕一些，而沒有用阿托品的病人盡管從發現病人到衛生院時間不是很長，但部分病人送到衛生院癥狀已經很重，甚至已經死亡，這本質上也是院前急救。阿托品起作用時間1～4min，致死量60mg以上，所以只要確定是有機磷農藥中毒后鄉村醫生可以大膽使用一定量的阿托品，途中也可以根據病情重復使用。

4.3合理使用解毒劑在搶救有機磷農藥中毒中使用阿托品或PAM是關鍵［2，3］，阿托品可阻斷乙酰膽堿作用于M受體，故可解除患者毒蕈堿樣癥狀（拮抗作用），成為唯一特效急救藥。PAM是膽堿酯酶的復活劑，能恢復膽堿酯酶的活力，從而緩解肌肉攣縮和呼吸麻痹等中毒癥狀。最理想的治療是兩藥聯用，能提高療效。原則上，輕度中毒可單獨用阿托品或PAM，中度及重度中毒的聯用兩種藥物。

本組在救治40例中，輕度中毒立即用阿托品1～2mg，皮下或肌內注射，以后每隔1～2h1次，也可用PAM0.4～0.6g，10min內靜脈推注（慢）。中度中毒用阿托品1～2mg，皮下或肌內注射，隔15～30min1次，根據瞳孔及病情變化，逐漸減量或延長間隔時間，并用PAM0.8～1g，以后每2h靜脈推注0.4～0.8g，或每隔2h靜脈推注0.4～0.8g，共用6h。重度中毒用阿托品10～20mg靜脈推注，以后每5～10min靜脈推注5mg，如瞳孔擴大、心率增快、面色潮紅、肺羅音消失，意識恢復則酌情減量，根據具體情況，數小時1次，可持續1～2天。并用PAM，首劑量0.8～1.2g，靜脈推注（慢），30min后1次，于注射2g后，改靜脈滴注，癥狀好轉，意識恢復，酌情減量。

4.4處理并發癥在搶救過程中，要注意并發癥的處理，嚴重的主要并發癥有急性肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等，其處理仍應用阿托品和膽堿酯酶復能劑，禁用嗎啡，并發呼吸衰竭需及時給氧，必要時使用呼吸興奮劑或人工呼吸；腦細胞缺氧出現腦水腫，應及時應用利尿劑，同時使用地塞米松，消除腦水腫，保護腦細胞；值得一提的是2例醉酒后口服有機磷農藥自殺死亡的病人在搶救過程中均出現超高熱，可能與醉酒后體溫調節中樞障礙有關，值得探討。

總之，在有機磷農藥中毒搶救中，不可忽視每一個環節，需認真細致觀察，全面分析綜合判斷，采取有效方法，使病人轉危為安。

【參考文獻】

［1］楊曉敏.實用急性中毒手冊［M］.成都:四川科學技術出版社，1990:78.

［2］于豐香，孫尚香，荊愛花，等.談談有機磷農藥重度中毒搶救［J］.中國鄉村醫生雜志，1999，14(6)：22.

［3］魏鳳霞，王湘玲，周桂蘭.急性有機磷中毒搶救體會［J］.中國鄉村醫生雜志，1999，14(10)：34.