小議慢性腎功能衰竭的臨床觀察

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【摘要】目的探討慢性腎功能衰竭(CRF)患者并發抗生素腦病的機制、預防及處理。方法回顧性分析12例CRF患者因應用β-內酰胺類抗生素并發抗生素腦病的臨床資料。結果12例患者中應用頭孢哌酮4例、頭孢曲松4例、頭孢匹胺2例、頭孢吡肟2例，出現神經精神癥狀，其中3例為癲癇樣發作。所有患者經停藥和對癥處理后，癥狀均于72h內緩解。結論CRF患者在應用β-內酰胺類抗生素后應高度警惕抗生素腦病，早期診斷、及時停藥和血透治療可大大改善抗生素腦病患者的預后。

【關鍵詞】腎功能衰竭，慢性；腦病；抗菌藥；頭孢菌素類

慢性腎功能衰竭（CRF）患者的藥代動力學與正常人相比有顯著變化，主要影響其清除排泄。在臨床治療過程中常因忽視腎功能衰竭對抗生素代謝的影響引起不良后果。筆者回顧性分析我院1997～2007年收治的12例CRF患者因應用β-內酰胺類抗生素并發抗生素腦病的臨床資料，報道如下：

1臨床資料

1.1一般資料12例患者中，男5例，女7例，年齡(52.1±7.6)歲，入選標準血Cr>178μmol/L、BUN>9.0mmol/L或Ccr<50ml/min。原發病包括：慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。其中行維持性血透4例，非透析治療8例。使用抗生素原因：肺部感染6例，膽囊炎3例，尿道感染2例，慢性闌尾炎急性發作1例。本組患者用藥前后的電解質、尿素氮、血肌酐水平差異均無顯著性，排除了水電解質紊亂、尿毒癥腦病；頭顱CT、腦電圖排除出血性腦病、病毒性腦感染及其它腦病。

1.2抗生素種類及用法、用量頭孢哌酮4例，每天4g；頭孢曲松4例，每天2g；頭孢匹胺2例，每天2g；頭孢吡肟2例，每天2g。

1.3臨床表現從開始使用抗生素到出現神經癥狀3～14天。神經癥狀包括興奮躁動、胡言亂語、淡漠、意識模糊，部分出現肢體不自主抽搐。其中3例出現癲癇樣發作。

1.4典型病例例1：女，71歲，因咳嗽3天入院。胸片示右下肺感染，原有“腎炎”病史30年，血Cr828μmol/L，BUN31.9μmol/L。給予控制血壓并靜注頭孢吡肟，每天2g。5天后患者出現四肢發抖，隨后神志不清，呈譫妄狀態；右側巴彬氏征陽性；急查腎功能Cr774μmol/L，BUN28μmol/L；頭顱CT未見明顯異常。考慮CRF并發抗生素腦病，停用頭孢吡肟，靜注安定、口服苯妥英鈉止痙治療。3天后患者神志轉清，對答切題。例2：女，35歲，因尿毒癥入院，先頸內靜脈置管行血液透析治療，后行動靜脈內瘺成形術，術后靜注頭孢匹胺，每天1.5g，繼續血透治療。5天后患者出現頭暈無力，隨后四肢抽搐、雙眼上翻、神志不清，給予安定、苯妥英鈉止痙治療。頭顱CT檢查未見異常，考慮CRF并發抗生素腦病。停止頭孢匹胺2天后上述癥狀消失。繼續在本科行血液透析治療，隨訪半年未再有發作。

1.5治療與轉歸所有患者一經確診立即停用抗生素，同時對癥處理，口服苯妥英鈉0.1g，每天3次，嚴重患者靜脈注射安定控制驚厥，同時消除腦水腫恢復大腦神經細胞功能，其中3例行血液透析治療。最終12例患者癥狀均于72h內緩解，其中4例透析患者仍按原方案透析治療。

2討論

2.1CRF時β-內酰胺類抗生素在機體代謝的影響β-內酰胺類抗生素在體內大部分呈原形從腎臟排泄，70%～80%由腎小管分泌，10%～20%由腎小球濾過。因藥物排泄速率減慢，血漿半減期延長，與腎小球濾過率降低程度及腎小管間質損害呈正相關，故造成藥物在中樞神經系統內積累引起并發癥［1］。感染占尿毒癥患者住院病因之首，隨著臨床上抗生素使用日益增多，近年有關抗生素腦病的報道也迅速增多，特別是以β-內酰胺類居多［2～4］。本組12例患者均在抗生素使用3～7天后才發生精神癥狀，停用抗生素結合對癥處理后癥狀即自行緩解。4例患者在血液透析間隙期使用抗生素時并發腦病，在下一次透析后癥狀消失，原因是透析療法可清除部分抗生素。

2.2CRF并發抗生素腦病的發生機制CRF致抗生素排泄減少，在血液中濃度過高。進入中樞神經系統后，在一定程度上抑制了中樞遞質氨基酸的合成和運輸，同時抑制中樞神經細胞Na-K-ATP酶，使靜息膜電位降低，導致精神異常、驚厥、昏迷等中樞毒性反應［5］。

2.3抗生素腦病的預防和處理①嚴格掌握抗生素應用適應證，合理減量使用β-內酰胺類抗生素，減少藥量或延長給藥間期。②及時停藥。臨床上CRF患者在應用β-內酰胺類抗生素后一旦出現腦病癥狀，應高度警惕抗生素腦病，及時停藥。③對癥處理。④加強透析治療。本組12例經停藥和對癥處理后均緩解。本資料顯示，早期診斷、及時停藥和血透治療可大大改善抗生素腦病患者的預后。

【參考文獻】

［1］葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學［M］.2版.北京：人民衛生出版,2007:571-572.

［2］薛蘭芬,張國欣.尿毒癥患者抗生素腦病35例臨床分析［J］.疑難病雜志,2008,7(3):169-170.

［3］劉濤,王黎萍,劉輝輝,等.三代頭孢菌素類藥物致尿毒癥抗生素腦病13例分析［J］.中國誤診學雜志,2006,6(5):966-967.

［4］繆世梅,徐學康,錢桐蓀.尿毒癥患者并發抗生素腦病10例［J］.臨床薈萃,2006,21(19):1419-1420.

［5］張憲安.實用藥源性疾病［M］.北京：中國醫藥科學技術出版社,1997:304-315.