探析高血壓腦出血病患外科診療對策

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摘要：高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內小動脈病變，以合并小動脈硬化最常見。各種因素使血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。據大宗病例統(tǒng)計，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質內，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。殼核出血常侵入內囊和破入腦室，血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側腦室，此外可損傷內囊；腦橋或小腦出血則可直接破入到蛛網膜下腔或第四腦室。

一次性出血通常在半小時內停止，致命性出血可直接導致死亡。近年來CT動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：83%的腦出血在發(fā)病6h內仍有血腫增大，17%在6～24h內血腫增大，個別病人2天后仍有增大者。另指出：高血壓性腦出血發(fā)病后繼續(xù)出血的發(fā)生率為52%，24h內61.54%。并發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血與血壓、年齡無關，而血腫不規(guī)則或出血量多易發(fā)生繼續(xù)出血。

高血壓腦出血預后不良，以往多采用內科治療，一般病死率為50%～60%。近年來由于CT在臨床上廣泛應用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準確，隨著顯微外科、立體定向等技術的發(fā)展，手術精確性提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術適應證不斷拓寬，目前該病趨向于手術治療。國內外統(tǒng)計資料顯示手術死亡率為3%～51%，外科治療死亡率懸殊與病例選擇等諸多因素有關。目前對于手術治療及其指征的認識逐漸趨于一致。

一、手術適應證

手術的目的是為了清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破威脅生命的惡性循環(huán)。由于各地對手術指征選擇的不同，因此所獲治療效果不相同，目前尚無法比較。根據我們的經驗，綜合以下幾點考慮：（1）意識狀態(tài)：據回顧性分析表明：無意識障礙者，無需手術；有明顯意識障礙但腦疝不明顯者，外科治療優(yōu)于內科；深昏迷、雙側瞳孔散大、生命體征趨于衰竭者，用外科治療暫不理想。根據出血后意識狀態(tài)，臨床分為五級，以便記錄比較。五級為：1級：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏癱及/或失語；2級：嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱及/或失語；3級：淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大；4級：昏迷伴偏癱，瞳孔等大或不等大；5級：深昏迷，去大腦強直或四肢軟癱，瞳孔單側或雙側散大。綜上所述，不論年齡大小及血腫部位的1級病人，可以進行非手術治療；5級病人只能進行非手術治療；2、3級患者中大多數(shù)適宜手術；3、4級病人是外科治療的絕對適應證。但是應綜合其他因素考慮，如2級患者出血少，可以先采取內科治療。（2）部位：淺部出血應考慮手術，如皮質下、小腦出血。腦干出血急性期不考慮手術。（3）出血量：皮質下、殼核出血>25ml，丘腦出血>10ml，小腦出血>10ml，即考慮手術。（4）病情的演變：出血后病情進展迅速，短時內即進入深昏迷，提示出血量大，部位深，預后差，不適宜手術。（5）其他：如發(fā)病后血壓過高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有嚴重心、肺、腎疾病患者，術后恢復困難，效果差。此外對于非優(yōu)勢半球出血可適當放寬手術指征；應用甘露醇或甘油果糖注射后癥狀明顯改善應作為手術適應證的依據。另外，手術前應與家屬溝通，了解手術效果，征得家屬同意。

二、手術時機

按發(fā)病后7h內為超早期，8～72h為早期，3天以上為延期。過去對手術時機的選擇爭論較大，近年來手術時機的選擇多數(shù)手術者趨向于早期或超早期（出血后7h內），許多研究證明高血壓腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率越高。Kaneko（1977，1981）等報道的兩組（38例、100例）超早期（7h內）手術結果，最有說服力，不論從死亡率（7%～7.8%）及預后恢復方面（63%生活自理，26%部分自理）均大大優(yōu)于以往報道。由此可見對于適宜手術的病例，應該于早期或超早期手術。超早期手術是要搶在血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死之前手術減壓以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，提高治愈率及生活質量。超早期手術并不會增加死亡率。對于病情穩(wěn)定且發(fā)展緩慢的病例可擇期手術。

三、手術方法

3.1鉆孔血腫抽吸引流術：多在局部麻醉下完成，根據頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無大血管經過的亞區(qū)進行標記，測量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，顱骨鉆孔，電凝切開硬腦膜，用帶針芯的14號硅膠引流管緩慢向預定靶點進針，進入血腫時多有突破感，達到預定深度后拔出針芯，可見部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，每日1次，每次10000u，夾管1h后放開引流管引流，動態(tài)復查頭顱CT，直至血腫<5ml后拔管。

3.2小骨窗顯微手術血腫清除術：根據頭顱CT定位，避開Wernicke區(qū)等重要的功能區(qū)，選取血腫最大、最表淺處做長約3～4cm直切口，乳突撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑2.5cm左右的小骨窗，瓣狀切開硬腦膜后翻開、固定。選擇相對無血管區(qū)非功能區(qū)，用腦針小心穿刺確認血腫位置及深度后，在手術顯微鏡下電凝切開2cm左右皮層，自動拉鉤牽開皮質，不斷調整顯微鏡視角和患者的頭位(通過調整手術床)，盡量清除血腫并適度止血。此時腦壓多較低，血腫腔一般不放置引流管，盡量縫合硬腦膜，小骨瓣復位固定，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。

3.3大骨瓣開顱血腫清除術：(1)基底節(jié)區(qū)腦出血：多選用擴大翼點入路，翻開肌骨瓣、切開硬腦膜后，適度分開外側裂顯露島葉，避開重要血管后切開島葉皮質2cm，顯露血腫；如顱內壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開腦皮質2～3cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進行適當止血處理。

血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，縫合硬腦膜，硬膜外放置負壓引流管一根，肌骨瓣復位固定，分層縫合頭皮。(2)皮質下出血：根據血腫所在部位開顱清除血腫。

(3)如果血腫破入側腦室，爭取手術中肉眼徹底清除血腫，并進行反復沖洗，直至沖洗液清亮為止。(4)如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去骨瓣，減張縫合硬腦膜關顱。

四、術后處理

與神經外科重癥處理相同：（1）監(jiān)測生命體征。（2）控制血壓，血壓過低超過腦血管自動調節(jié)的下限時，腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線形減少，將導致腦缺血梗死。防止過高造成再出血。（3）控制顱內壓增高，減少高顱壓造成的繼發(fā)性損害。（4）預防和治療并發(fā)癥，保持水電解質平衡，補充營養(yǎng)，加強護理等。術后最常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血，當病人度過急性期后，可適當給予高壓氧、針灸治療，逐步進行語言、肢體功能的康復性治療。

五、影響手術結果的因素

5.1意識狀態(tài)：術前意識障礙的程度、GCS計分的高低對手術效果影響很大。GCS是臨床上手術指征、估計病情及預后的重要指標。Lessenhop根據神志和病情輕重將高血壓腦出血病人分為三型：Ⅰ型：病人神志清楚或嗜睡，內外科治療均無死亡；Ⅱ型：病人嗜睡或木僵，手術死亡率為8%，內科治療死亡率為12%；Ⅲ型：病人昏迷，手術死亡率為77%，內科治療死亡率為100%。另據報道：不論幕上出血還是幕下出血GCS≤7分者死亡率比7分以者明顯增高，提示意識障礙的程度和病情的輕重與預后密切相關，故對發(fā)病后即出現(xiàn)意識障礙或其進行性加重者要盡早手術治療，方可降低死亡率、提高治愈率。

5.2血腫類型及血腫量：高血壓腦出血的分型繁多。馬景監(jiān)根據出血部位把幕上出血分為淺表型(外囊、殼核及皮層下)、深部型(內囊、基底節(jié)區(qū))、腦室型；幕下出血分為外側型(小腦半球)、中間型(蚓部和腦干)、混合型(蚓部加小腦半球)。據統(tǒng)計幕上深部型死亡率為16.7%，而淺表型死亡率較低，幕下中間型和混合型病死率分別為11.6%和16.7%，外側型病死率低。血腫破入腦室可明顯增加病死率，影響病人的預后。王永和等報告，血腫破入雙側腦室加Ⅲ、Ⅳ腦室8例，死亡5例，占62.5%。胡家正等報告腦室引流及尿激酶沖洗治療腦出血破入腦室32例，死亡13例，占40.63%。

血腫量是直接關系到預后的重要指標之一。血腫量愈大，對腦組織損傷愈大，手術效果也愈差。重要部位如橋腦、丘腦、內囊等處的血腫，即使很小其手術效果也不佳，而大腦半球白質內的血腫即使很大，術后也能獲得良好的療效。

5.3手術時機：腦出血致死病例多在早期，而早期手術勢必帶來很多不理想的結局。但是早期需手術者多說明出血猛、出血量大，急需清除血腫減壓，如不處理生存機會很少。從挽救生命出發(fā)，外科手術優(yōu)于內科治療。根據腦出血后一系列病理生理變化，近年來超早期手術已被廣大醫(yī)生接受且獲得了較滿意的療效。

5.4其他因素：①發(fā)病年齡與血壓：Mckissock總結一組病例結果為有高血壓者手術死亡率58%。血壓正常者死亡率為35%。車萬民報告年齡在70歲，血壓在24/12.7kPa以上的病例術后死亡占80%。②消化道出血：是下丘腦、腦干與邊緣系統(tǒng)嚴重受損的表現(xiàn)。有人統(tǒng)計1003例腦出血，合并消化道出血191例(19%)，死亡168例，占80%。③繼續(xù)出血：Joseph(1990)報告繼續(xù)出血率占研究病人的75%。諸曉凡等報告對50例腦出血尸解病例研究，結果證實在腦出血死亡病例中，繼續(xù)出血約占52%，因此認為高血壓腦出血繼續(xù)出血是導致病人死亡的重要因素。④全身綜合情況：高血壓合并有心、肺、肝、腎功能障礙者手術效果不佳，合并糖尿病者手術危險性更大，多臟器功能衰竭(MultipleOrganFailure,MOF)嚴重影響高血壓腦出血的預后，病死率極高。

綜上所述，高血壓腦出血的手術治療已成為了一種趨勢。高血壓腦出血手術預后與出血類型、出血量、有無穿破腦室和繼續(xù)出血、發(fā)病年齡、意識狀態(tài)、血壓水平、有無重要器官疾患，有無并發(fā)癥等因素有關。只要掌握好手術適應證、手術時機和手術方法、防治各種并發(fā)癥，就能提高手術的成功率，從而提高高血壓腦出血病人的生存率和生存質量。

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