臨床實習的問題及改革措施探索

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摘要：臨床實習是醫學教育過程中的重要階段，是醫學生通過臨床實踐活動將他們的基礎理論、基本知識和基本技能轉化為獨立處理病人和預防疾病能力的關鍵環節，也是考核醫學教育質量，檢測是否達到培養目標的重要方面。一方面對每個醫學生而言，圓滿地完成臨床實習，是他們由學校走向工作崗位的重要橋梁，因此確保實習質量是至關重要的;而另一方面，隨著近年來醫學院校的招生規模的擴大，醫學生的就業壓力不斷增加，就業、考研已成為許多學生實習階段最重要的目標，極大地影響了實習質量。如何保證和提高臨床實習質量，已成為當前深化醫學教學改革的重要研究課題之一[1]。本文就當前臨床實習中存在的一些問題及改革措施做一探討。

關鍵詞：臨床實習

1當前臨床實習存在的問題及原因

1.1實習生實踐機會減少醫療市場的競爭日趨激烈，對醫療質量的要求越來越高，患者的自我保護意識普遍較以前加強，而臨床實習生本身的知識、技能、經驗的積累就不夠，臨床思維能力、操作能力欠缺，離患者滿意的要求當然相差甚遠。因此帶教老師不能也不敢把動手機會讓給學生，實習生動手操作機會較以前大大減少。另一方面，由于病人及其家屬對醫院的環境有一定的了解，“號碼醫生”（進修醫生）和實習醫生成了病人對醫生不信任的代名詞。有些病人對實習生缺乏信任感，拒絕實習生對他們進行臨床操作。這樣造成許多實習生對臨床實習的積極性不高。

1.2臨床醫生帶教積極性不高由于醫生是一個責任性很強的職業，臨床醫生本身工作就很辛苦。參與帶教工作，需要花費很多時間與精力，如病例講解、操作示范、批改病歷等工作使帶教老師犧牲了很多休息時間，而帶教工作所得報酬微薄，這種付出與收入的不平衡，加之害怕發生醫療事故，出現臨床醫生不愿帶教或帶教積極性不高。

1.3管理措施不力由于醫學院校的擴招，學生越來越多，而實習醫院數量有限，醫院里必然有更多的實習生，導致醫院管理難度增加。往往導致具體管理措施落實不力，帶教老師只教不管，造成管教脫節。因此造成部分學生紀律松散，遲到、早退、缺勤等現象屢有發生，而醫院往往放任自由，不嚴格管理。

1.4實習與就業、考研的矛盾目前五年制本科醫學院校都是第5學年（第9學期到第10學期）進行臨床實習，這恰好是就業及考研的關鍵階段。隨著醫學院校的擴招，就業形勢越來越嚴峻，越來越多的應屆畢業生選擇報考研究生。而我國目前研究生入學考試恰好安排在每年的春節前半個月左右，這就造成考研的同學一進入臨床實習，正是準備研究生入學考試的關鍵階段。這部分學生有的是邊實習邊準備考研，一心二用，主要準備考研，實習敷衍了事;更有甚者，完全放棄實習，投入到考研復習之中。但是不管怎樣，都必然會影響到臨床實習。另一方面，在實習期間，為畢業后找工作也是一個十分重要的問題。實習生為了找工作，四處活動，如參加用人單位的考試，參加招聘會等等，無心臨床實習。臨床醫院意見很大，普遍反映難以嚴格帶教和管理（同情學生就業難的心理使許多帶教老師放任不管），考研及擇業使實習秩序和實習任務受到嚴重沖擊，臨床醫學專業畢業生的培養質量面臨嚴重下降的趨勢。

1.5實習考核方法不完善實習考核可客觀評價實習生的實習情況，是反饋驗證實習教學質量的關鍵。而目前的考核方法不夠完善，沒有起到督促學生認真實習的目的。并且由于各種原因，各實習醫院考試的要求及標準不一，有些醫院監考不嚴，往往為了趕時間、趕任務，流于形式，評分時主觀隨意大，感情分占有一定比例。

2改革措施

2.1培養勤奮好學精神，加強與病人交流我院教學主管部門在進行崗前培訓時，對學生進行了充分的吃苦耐勞精神的教育。要求實習生做到“六勤”，即腿勤、手勤、腦勤、眼勤、耳勤和口勤。在臨床實習中，牢記這“六勤”。并且利用“目標激勵法”為學生制定成為合格醫生的目標，讓學生制定近期和遠期目標，促使他們為實現目標勤奮學習，努力進取[2]。同時培養實習生主動學習的態度，鼓勵他們多向帶教老師請教，而不是被動地完成老師布置的任務，這樣做也有利于提高帶教老師的積極性;在病房里，要積極熱情地多與病人交流，爭取取得病人的信任，為以后可能的臨床操作贏得便利。

2.2獎勵優秀帶教老師，提高臨床教師的積極性我院為了提高臨床教師的帶教積極性，一方面建議各實習醫院對臨床帶教教師進行評估考核，并將結果記入檔案，對帶教出色，在學生中反響好的教師優先晉升，甚至破格提拔。另一方面，學院對每學年由各實習醫院實習生評選出的優秀帶教老師，給予適當的獎勵，充分調動臨床教師的帶教積極性。

2.3改革實習考核方法，提高臨床實習質量我院自2003級臨床醫學專業起，已經開始實行新的實習考核方法，具體實習考核方法仍由理論考試、臨床技能考核及實習成績三部分組成。總成績構成:理論考試占50%，臨床技能考核占30%，實習成績占20%。其中，臨床技能考核采用臨床能力綜合考核[3]（對于實際病人或模擬病例進行臨床技能操作，病歷采集與書寫，心電圖、X線片、B超、常規生化檢查等識別能力進行考核），嚴格考核教師資格審定，統一考核評分標準，并將考核成績與主要課程成績等同看待，使考核達到臨床教學目標要求，使實習生在重視書本知識、重視基本理論的同時，主動爭取實踐操作，自覺訓練基本功，掌握臨床技能，自覺按《實綱》要求完成實習任務。而實習成績由各實習醫院對實習生實習情況進行全面考核。理論考試較以往更加嚴格，由學院教研室統一命題，并且由學院派老師監考，安排內科、外科、婦產科、兒科（傳染科）各四輪考試，且最后一輪考試在返校后進行。每位同學必須每輪理論考試均及格，不及格者參加下一輪補考。如實習結束時仍不及格者，不予畢業。新的實習考核方法在我院2003級實行之后，總體來說效果顯著，有效地提高了實習質量。2003年級的畢業考試成績比往屆更好，且各實習醫院反映學生的實習態度較往年有了很大的提高。通過實行新的實習考核方法，使學校可以更加及時地發現和糾正問題，也給了實習生一定的壓力，督促其更加認真地實習，促進了臨床實習質量的提高。

2.4提前半年實習，確保臨床實習質量為減輕實習生不安心實習對臨床工作和教學工作的沖擊，而且許多實習醫院近年來也強烈呼吁我院調整實習時間，在充分調研的基礎上經過認真研究，我院初步擬定從2007年開始對2003級臨床醫學專業調整臨床實習時間，即將一年的實習時間調整為12月底至次年12月底，即第8學期和第9學期，以避開就業和考研的主要時間。學生第10學期回校上課，主要是一些非主要課程以及同學感興趣的選修課及專題講座，實習結束至第10學期開學第8周為考研、雙選假，第10學期16～18周為臨床技能培訓及實踐技能考核。由于學生經過1年的臨床實習，對一些臨床實際問題有了更加深刻的認識，書本知識和臨床實踐也有了一定程度的結合，而且各人感興趣的方面可能不同，這時如舉辦一些專題性較強的講座，學生比實習前更易理解和接受。提前半年實習有利于最大限度地減輕畢業生就業和考研對實習教學的干擾，使學生專心實習，教師全心帶教，確保實踐環節的教學質量，穩定提高人才培養質量;有利于用人單位到學校集中面試挑選畢業生，方便學生找工作;有利于加強對畢業生進行就業指導，增加雙選就業的成功率;考研前給學生一定的復習時間，有利于提高考研的錄取率;也有利于畢業實踐技能的強化訓練和考核（回校可進行技能培訓和站點式考核），進一步提高學生的實踐能力。但同時也可能存在一些問題，如提前實習時間將調整臨床醫學專業教學計劃，在教學管理、學生管理及后勤服務等方面都將增加工作量和一定經費支出;由于2002級和2003級在調整中有半年實習重合期，期間由于實習人數增多，管理病床數會有下降，實習質量可能受到一定影響，住宿問題也將面臨一定的困難。另外學生最后一個學期回校上課，教學秩序會受到一定影響，并且在此期間學生可能會淡忘臨床知識和技能，進入醫院后工作可能生疏，此問題將通過最后3周集中進行臨床技能培訓及實踐技能考核來解決。總之，以確保教學質量為前提，半年的實習質量受影響只是暫時的問題，學生就業和考研也很重要，從長遠觀念來看，提前半年實習將會對確保實習質量有著深遠的影響。

【參考文獻】

[1]楊和平，郭彥瓊，王秀芬，等.注重臨床實習影響因素，切實保證臨床實習質量[M]//陳化.中國醫學教育研究進展.3版.北京:中國人口出版社，2003:78.

[2]黃美芬.轉變教育觀念，提高醫學生素質[M]//陳化.中國醫學教育研究進展.3版.北京:中國人口出版社，2003:40.

[3]陳培剛.影響醫學生臨床教學質量的成因與對策[J].中國高等醫學教育，2002，（3）:56.