老年股骨轉子間骨折治療論文

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資料與方法

一般情況：本組病人95例，男36例，女59例。年齡60～87歲，平均71.5歲。新鮮骨折89例，陳舊骨折6例(病程1個月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致傷原因：行走時跌倒61例，騎自行車摔傷16例，車禍傷18例。

術前準備：術前常規血尿檢查、血糖、肝、腎功能的生化檢查及血凝五項檢查。備血。攝胸片、心電圖檢查，有呼吸系統疾病者應行血氣分析或肺功能檢查。作心臟彩超評價心功能。存在并發癥的患者請內科、麻醉科專科醫師會診，協助處理，盡早使病人達到能夠耐受麻醉與手術要求。有腦梗塞病史者術前常規作腦CT。術前準備應盡量在1～4天內完成。

手術方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折病人采用閉合復位空心加壓螺絲釘固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例選擇DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型嚴重粉碎骨折，估計術中復位困難，不能達到堅強固定早期功能煅煉且年齡超過75歲者，選用骨水泥型人工股骨頭置換。

術后處理：所有病人術后均穿防旋鞋，維持患肢外展，稍外旋位。鼓勵健肢活動。患肢用靜脈泵，促進血液回流，防止下肢靜脈血栓形成。常規低分子肝素鈣皮下注射。視骨折類型及牢固程度決定何時下地活動，一般內固定術后3～6周扶雙拐患肢不負重下地活動，人工股骨頭置換術后3天下地活動。

結果

本組隨訪1～4年，平均2.5年，評價內容包括并發癥、下地時間、功能(按Harris評分標準[1])。優60，良19，差15。并發癥包括：5例空心釘內固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺釘穿出股骨頭；3例DHS鋼板折斷；7例出現下肢靜脈血栓；1例心梗死亡；1例消化道出血死亡；1例術后腦梗死，患肢肌力由術前4級降至1級。

討論

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折，這類骨折有相當高的致殘率和死亡率。15%～20%病人在骨折后1年內死亡，1年后病人死亡率恢復至同年齡組的相同水平[2]。其死亡原因多為心臟病、肺部感染、肺栓塞、腦梗死。Horoqitz報道轉子間骨折采用牽引治療死亡率達34.6%，而手術治療死亡率僅為17.5%。近年來轉子間骨折的堅強內固定和病人早期活動被認為是標準的治療方法。然而老年病人多合并有內科疾病，如糖尿病、冠心病、腦梗死、高血壓等，加之臟器功能衰退，術前健康狀況差，使我們在選擇治療方案時困難重重。我們的經驗是：病人入院即抓緊時間作術前準備，對于合并內科疾病者請內科醫師會診，積極治療原發病。糖尿病控制空腹血糖在5.6～9.4mmol/L；高血壓控制在140/90mmHg左右。對于決定手術治療者，術前準備時間盡量在1～4天內完成。MoranChristopherG指出：有并發癥的髖部骨折手術治療的死亡率是無并發癥的2.5倍，超過4天以上的延遲手術可明顯增加髖部骨折手術死亡率[3]。在臨床實踐中，骨科醫師需要與內科醫師協作，術前充分準備，術中監測及術后積極治療，密切觀察病情，能夠顯著降低病人術后死亡率。

手術治療的目的是要達到骨折端堅固和穩定的內固定。除了常用DHS作內固定材料，我們也嘗試采用空心釘對簡單、易復位的Ⅰ、Ⅱ型骨折閉合復位，經皮內固定。但是，這種治療方法并發癥很多，集中在內固定失效，骨折不愈合。對于股骨轉子間嚴重粉碎骨折，年齡大于75歲，病人存在骨質疏松，預計術中難以達到堅強固定者，特別是內側、后側骨塊粉碎嚴重者。為縮短手術時間、減少出血，我們嘗試采用人工股骨頭置換，取得良好的近期療效。術式的選擇應建立于對骨折的認真了解及病人的要求。

關于并發癥出現的原因探討及應對措施：①閉合復位空心加壓螺釘固定不適用于轉子間骨折。本組空心加壓螺釘固定病例中45.5%患者出現并發癥。雖然這種治療方法創傷小，操作簡單；但遠骨折端可供固定骨質少，患者多合并有不同程度的骨質疏松，螺桿部沒有螺紋，缺乏有效固定，不能對抗髖部肌肉收縮拉力。下地負重活動甚至在床上翻身髖部承受力量即可能使內固定失效。需輔助較長時間牽引患肢制動。不能滿足堅強內固定和病人早期活動的要求。②內固定物股骨頭頸內切割并突出：這種并發癥的發生多與加壓螺絲釘在股骨頭頸內的位置有關。Kafer、Matthew和Sorvtegard列出如下決定骨折內固定系統的強度的可變因素：骨骼質量；②折塊幾何形狀；復位情況；內固定設計；內固定的位置。外科醫生能掌握的只有復位的質量，內固定器械的選擇及安裝[4]。大部分股骨轉子間骨折的病人均有明顯的骨量減少，股骨頭頸部位可固定于骨的質量也就難于滿足需要。股骨頭頸骨前上方為骨質最差的部分。加壓螺絲釘在股骨頭頸內的理想位置在股骨頭頸的中央或稍偏下后方，使螺紋通過Ward三角區，固定才最牢固。首先多發生在Ⅳ、Ⅴ型嚴重粉碎骨折中，對骨折復位要求不高，僅滿足正位影像上大致復位，而側位上向前或后成角；使拉力螺釘自股骨頭前方或后方穿出。或緊帖股骨頭軟骨下骨，術后負重時拉力螺釘穿出。其次是對于簡單骨折，術中只要求正位影像上導針位于股骨頸中心，對于側位影像導針位置要求不高，偏向一側。螺釘擰入后，正位影像上釘頭距股骨頭骨皮質0.5～1cm，側位影像近于皮質邊緣。導針的正確位置是在正位影像位于股骨頭頸下1/2象限，側位像導針位于股骨頭頸中心，避免在周邊各方向上側方偏移。螺絲釘長度以距離股骨頭軟骨下骨10mm為宜。另外，Baumgaertner等提出了TAD的概念，TAD代表正位和側位X線片上，加壓螺絲釘頂點至股骨頭頂點之間的距離經較正放大率后所得的數值。在198例股骨轉子間骨折的病人中，TAD小于25mm時，無1例因松質骨螺絲釘切割失敗[5]。拉力螺釘股骨頭頸內切割并突出使內固定失效，為恢復關節功能，更換內固定植骨或關節置換成為可選擇的方法。由于原加壓螺絲釘在股骨頭頸造成的骨缺損，可供固定的位置只有股骨頭頸的下1/3，DCS是較好的選擇。若不能更換內固定，則根據患者年齡，骨質及內固定失效情況選擇半髖或全髖置換。③鋼板螺釘折斷。這種并發癥多發生在內側皮質粉碎的不穩定型股骨轉子間骨折，而且加壓螺絲釘在股骨頭頸內的位置良好。嚴重粉碎的III型或Ⅳ型骨折，頸后方骨折塊移位明顯常導致骨缺損，如復位不良或復位后骨折塊固定不牢，勢必在擴孔時使其移位和缺損更加嚴重，加壓螺絲釘在股骨頸后方外露。小轉子骨折塊累及1/2以上的股骨距，破壞股骨轉子內后側的完整性，壓應力不能通過股骨距傳導，易導致斷釘斷板。應樹立骨折保護內固定的概念，在不加重破壞血運前提下，盡量爭取良好復位。早期功能鍛煉不能作為統一規定，應根據患者的年齡，健康狀況，骨質疏松程度，骨折類型及手術室內固定情況全面評估。對于不穩定骨折，骨質疏松，加壓螺絲釘位置不良及骨折復位不佳者，應適當延遲下地負重時間；根據X線片提示骨痂形成多少決定何時下地負重。本組8例鋼板螺釘折斷病例為Ⅲ、Ⅳ型骨折，均未重建股骨轉子內后側的完整性，且將無疼痛作為活動負重的監測指標，早期負重無疼痛感時內固定已失效。若考錄到DHS對Ⅲ、Ⅳ型骨折固定不夠堅強，重視術后的局部制動，嚴格限制患者下床活動，也可獲得良好的骨折愈合，但這部分患者的術后功能恢復時間大大延長。盡管DHS內固定是治療股骨轉子間骨折的金標準，但它并不能適用于所有的骨折類型。張經緯等報道，對IA型無移位和IB型部分移位的骨折，應用四種內固定皆可；對Ⅱ、Ⅲ型骨折，適用Gamma釘和PFN；對Ⅱ、Ⅲ型中骨折線未累及小轉子水平的股骨外側皮質者，亦可應用DHS結合大轉子張力帶或大轉子外側支撐鋼板內固定；對大轉子處呈冠狀面骨折者，不可用角鋼板和DHS，宜選用Gamma釘或PFN；對逆轉子間型骨折，可應用角鋼板、Gamma釘或PFN[6]。目前對于轉子間骨折的影像學檢查多依賴髖部正位X線片，在實踐中我們注意到二維平面影像難以對骨折狀況有詳細了解，側位片難以獲得高質量影像。尤其是未發現的內側，后側粉碎骨塊及冠狀位骨折，而這對于內固定的選擇是非常重要的。因此我們主張對于Ⅱ型以上轉子間骨折常規作三維CT重建，對決定手術方式有指導意義。另外，骨科醫生應該去除試圖使用一種內固定解決所有類型骨折的不良思維方式，掌握多種內固定的使用方法，減少由于內固定選擇不當造成的失敗病例。

論文關鍵詞老年股骨轉子間骨折內固定關節成形術

論文摘要目的：探討老年股骨轉子間骨折的治療方法選擇及其臨床效果。方法：2000年10月～2007年10月對117例老年股骨轉子間骨折采用手術治療，隨訪95例。治療方法為閉合復位空心釘內固定，切開復位DHS固定，一期行人工股骨頭置換。結果：術后所有病人傷口I期愈合，隨訪1～4年，平均2.5年；總體治療的優良率83.2%，出現并發癥包括：5例空心釘內固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺釘穿出股骨頭；3例DHS鋼板折斷；7例出現下肢靜脈血栓；1例心梗死亡，1例消化道出血死亡，1例術后腦梗死。結論：①老年股骨轉子間骨折多合并內科疾病，致死率高，應仔細選擇手術適應證，及早手術。圍手術期有內科醫師協助，可明顯降低致死率、并發癥。②根據病人全身情況選擇創傷小，操作簡單術式。空心釘加壓螺紋釘固定并發癥較多，不宜采用。③采用人工股骨頭置換治療復雜骨折，可獲得較好近期療效。

參考文獻

1HarrisWH.Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfracture，treatmentbymodlearthroplasty，anend-resultsstudyusinganewmethodofresultevaluation.JBoneJointsurg(Am)，1969，51：737.

2盧世壁，主譯.坎貝爾骨科手術學.第9版.濟南：山東科學技術出版社，3：2130.

3Moran，ChristopherG.FarlyMortalityafterhipfractureisdelaybeforesurgeryimportmant?JBoneJointSurg(Am)2005，5(87)：483-9.

4Kaufer.H，Mathews.LS.SongstegardD.Stablefixationofintertrochantericfracturesabiomechanicalevalution.JBoneJointsurg，1974：56：899.

5BaumgeaertnerMR，CurtinSL，LindskogDM，KeggiJM.Thevalueofthetip-apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip.JBoneJointSurg，1995，77：1058.

6張經緯，張先龍，馮建翔，等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較.中華骨科雜志，2005，25(1)：7.