兒科教育醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文
時間:2022-05-05 10:13:14
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【摘要】兒科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是兒科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格兒科臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路,在兒科醫(yī)師成才過程中起到關(guān)鍵作用。我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育在不斷地制度化、規(guī)范化發(fā)展并取得了顯著成效,但在具體實施過程中仍存諸多問題。筆者從國家政策、基地建設(shè)、師資建設(shè)及學(xué)員自身不同視角進(jìn)行深入剖析,并針對現(xiàn)存問題提出對策與建議,為形成兒科人才培養(yǎng)的高效可持續(xù)機制提供思路。
【關(guān)鍵詞】兒科;畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
根據(jù)世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會頒布的《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》,畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育被定義為醫(yī)生在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育以后實施的,以訓(xùn)練獨立工作能力為目標(biāo)的,導(dǎo)師指導(dǎo)下的教育階段。包括注冊前培訓(xùn)、職業(yè)/專業(yè)培訓(xùn)、專科醫(yī)師和亞專科醫(yī)師培訓(xùn),以及其他正規(guī)的培訓(xùn)項目,在完成正規(guī)的畢業(yè)后教育以后,授予學(xué)位、證明或證書。我國將畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等形式[1]。
1畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的政策背景
我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育起步較晚,制度化、規(guī)范化的開展始于上世紀(jì)80年代末期。2009年,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出,要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2013年,國家衛(wèi)健委等7部門印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號),標(biāo)志著我國探索近百年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度開始正式建立。其中,文件對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度內(nèi)涵、招收對象、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)體系、培訓(xùn)基地等作出了一系列頂層設(shè)計。2017年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》,特別提出要保障住院醫(yī)師培訓(xùn)期間待遇,積極擴大全科、兒科等緊缺專業(yè)培訓(xùn)規(guī)模,探索建立培訓(xùn)招收計劃與臨床崗位需求緊密銜接的匹配機制等。可以看出,隨著國家政策逐步深入和開展,畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育事業(yè)已進(jìn)入新的“改革時期”。
2兒科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育存在的問題
2.1政策視角下的問題。2.1.1兒科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的支持性政策不突出。2016年5月,國家六部委聯(lián)合頒布了《關(guān)于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》的文件,提出培訓(xùn)一批,轉(zhuǎn)崗一批,提升一批的兒科人才培養(yǎng)策略,《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》一文中,多次提到兒科作為緊缺專業(yè),應(yīng)加快人才培養(yǎng)。近年來,相關(guān)學(xué)者對不同地區(qū)兒科住培招收工作的調(diào)查結(jié)果顯示:2011—2013年貴州省兒科專業(yè)基地招生率僅為54.04%,2014年招生率有上升趨勢但僅為61.79%[2];2011—2015年浙江省兒科住培招生人數(shù)逐年增加,但較其他專業(yè)招生數(shù)量仍然較少[3];2010—2012年上海市兒科招錄率不足80%,低于大部分專業(yè)招錄率[4]。各地區(qū)、各基地之間招錄情況不盡相同,但總體情況來看兒科招生人數(shù)較少、兒科專業(yè)基地招生率不達(dá)標(biāo)等問題較為突出。究其原因,一是在醫(yī)教協(xié)同背景下,部分醫(yī)學(xué)院校在2016年及2017年相繼恢復(fù)兒科本科專業(yè)的招生,畢業(yè)生于2021—2022年后才能相繼報名參加住培;二是在住培招錄過程中,由于各個專業(yè)之間供需數(shù)據(jù)不清晰,招生規(guī)模確定方式不科學(xué),導(dǎo)致各臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)住培學(xué)員招生數(shù)量不均衡,一些專業(yè)超出培訓(xùn)規(guī)模招生,招錄率高達(dá)119.67%[5];而兒科、全科等專業(yè)基地招錄率不達(dá)標(biāo)現(xiàn)象普遍存在;三是在學(xué)員待遇與就業(yè)單位待遇方面,缺少激勵政策或政策未能得到充分落實[6]。當(dāng)前,部分省市在住培招錄過程中,對兒科專業(yè)的待遇給予了地方性的支持政策,例如北京市,給予兒科住培學(xué)員1.2萬/(人•年)的額外補助,且明確要求兌現(xiàn)到學(xué)員個人,對兒科學(xué)員是明顯的傾斜性支持政策,但政策力度有限,且各省市之間政策不平衡,部分省市尚未設(shè)立此類政策。另一方面,學(xué)員結(jié)束培訓(xùn)回到原單位,特別是綜合性醫(yī)院的兒科,其在兒科工作的待遇水平與其他專業(yè)間仍存在差距。2.1.2研究生并軌培養(yǎng)模式優(yōu)勢不突出。目前,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的碩士研究生、“5+3”長學(xué)制研究生與住培并軌培養(yǎng)是我國人才培養(yǎng)的新模式,不失為醫(yī)教協(xié)同政策下培養(yǎng)臨床專業(yè)型人才的良好模式,更是加快兒科人才培養(yǎng)的一種有效方式。但該模式下如何確定培養(yǎng)目標(biāo),如何平衡學(xué)生的臨床培養(yǎng)與科研培養(yǎng)是亟待解決的問題。學(xué)生抱怨既要臨床輪轉(zhuǎn)和臨床考核、又要完成課程學(xué)習(xí)、導(dǎo)師課題研究及畢業(yè)論文撰寫,壓力過大,而導(dǎo)師則抱怨招來的學(xué)生長期在臨床輪轉(zhuǎn),有的需要到外院基地輪轉(zhuǎn),根本見不到學(xué)生。目前在研究生復(fù)試過程中,已經(jīng)出現(xiàn)了學(xué)生要選擇專業(yè)型碩士,而導(dǎo)師要選擇科研型碩士的矛盾。而并軌培養(yǎng)的研究生,其學(xué)生身份與住培學(xué)員身份不同,其待遇的來源和水平與住培學(xué)員不同,也使學(xué)生思想不穩(wěn)定。該培養(yǎng)模式導(dǎo)致專碩研究生在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行科研訓(xùn)練的時間受到限制[7],盡管學(xué)員在培訓(xùn)期間能夠發(fā)表科研類論文[8],但臨床與科研能力發(fā)展不均衡,科研能力較薄弱[9]。中山大學(xué)等研究顯示,較多學(xué)生認(rèn)為為獲得學(xué)位證書而,不能滿足科研訓(xùn)練的要求,自身科研能力并沒有得到很好的提高[10];且臨床輪轉(zhuǎn)任務(wù)繁重,學(xué)習(xí)科研時間緊張。而另一方面,本科畢業(yè)選擇直接參加住培的學(xué)員,在同等學(xué)力申請碩士學(xué)位的道路上則更加艱辛。其所在基地是否為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、是否有學(xué)位授予權(quán),以及專業(yè)導(dǎo)師的選擇、住培期間課程學(xué)習(xí)、課題研究、畢業(yè)論文的完成等比較于并軌培養(yǎng)的研究生都有更多的困難[11]。因而,本科生在住培期間同時獲得碩士學(xué)位的寥寥無幾。2.1.3信息化平臺建設(shè)不統(tǒng)一。我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育信息化平臺建設(shè)處于發(fā)展待完善時期,國家層面的管理系統(tǒng)、培訓(xùn)系統(tǒng)、評估系統(tǒng);以及基地層面的招錄系統(tǒng)、考核系統(tǒng)、經(jīng)費使用系統(tǒng)等均缺乏統(tǒng)一完整的互聯(lián)互通、高效運行的信息化管理平臺[12]。兒科作為一個獨立的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育專業(yè),其在全國范圍內(nèi),招生需求、基地分布、基地招生規(guī)模、學(xué)員培訓(xùn)期間的管理、考試考核的統(tǒng)一、學(xué)員結(jié)業(yè)后的去向、用人單位的評價、與專科醫(yī)師培訓(xùn)的對接、以及更長期的評價與繼續(xù)教育的對接等等[13],都缺少統(tǒng)一的信息化平臺。2.2基地建設(shè)視角下的問題。2.2.1組織管理體系建設(shè)仍不夠健全基地管理。體系較為突出的問題包括管理構(gòu)架不健全、各構(gòu)架層級職責(zé)不明確、各層級職責(zé)缺乏專門人員負(fù)責(zé)。培訓(xùn)基地、專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室沒有專職管理人員數(shù)量要求,沒有行政部門認(rèn)可的崗位設(shè)置,多數(shù)管理人員來自于臨床醫(yī)師,常常管理、教學(xué)同時兼顧。對于兒科人員緊缺專業(yè)來說,專職管理人員不足問題尤為突出[14]。其次,管理制度不完善,各基地依據(jù)各省市管理辦法的同時、缺少成體系的相關(guān)配套制度,例如培訓(xùn)基地各崗位職責(zé)、出科考核工作細(xì)則、人事管理辦法實施細(xì)則等。2.2.2教學(xué)資源及教學(xué)設(shè)施不充分在多次兒科基地評估過程中,專業(yè)設(shè)置不全、師資力量不足是最為突出的問題。對于兒科基地的床位數(shù)量設(shè)置、亞專業(yè)設(shè)置、亞專業(yè)所需匹配的師資團隊設(shè)置,在兒科培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中一直存在爭議。一方面是存在兒童專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院兒科這兩種存在形式的差異,另一方面也存在國內(nèi)不同地區(qū)之間、不同級別醫(yī)院之間兒科床位及專業(yè)設(shè)置差別較大的原因[15]。國家住培制度建立的根本目的就是要使培訓(xùn)質(zhì)量同質(zhì)化,因而具有足夠床位和亞專業(yè)設(shè)置是滿足培訓(xùn)質(zhì)量需要的必要條件。床位數(shù)、亞專業(yè)設(shè)置、師資力量三者其實是高度統(tǒng)一的,目前部分兒科基地還不能完全達(dá)到基地標(biāo)準(zhǔn)的要求。我國兒科專業(yè)基地遍布全國31個省、自治區(qū)和直轄市,共設(shè)有兒科專業(yè)基地327個:包括13家專科兒童醫(yī)院,以及314家綜合醫(yī)院或婦幼醫(yī)院兒科[16]。兒童專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院兒科,教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院的專業(yè)基地,教學(xué)資源存在較大差異,部分基地病種數(shù)量不足、亞專業(yè)不全面,導(dǎo)致臨床教學(xué)資源不充分[17];在教學(xué)硬件設(shè)施方面,也尚有欠缺。部分兒科專業(yè)基地缺少配套設(shè)施完善的臨床技能培訓(xùn)中心,無法充分滿足基地開展技能訓(xùn)練、模擬操作等培訓(xùn);教學(xué)設(shè)備不充足,例如教室面積有限、多媒體設(shè)備陳舊、適合兒科教學(xué)使用的模擬教具品種少等問題也較為普遍[18]。2.3師資建設(shè)視角下的問題。2.3.1臨床帶教時間不充分。教學(xué)時間是保證教學(xué)質(zhì)量的條件之一。臨床帶教老師往往缺少專門的帶教時間,首先要完成繁重的臨床工作任務(wù),再擠出時間教學(xué);或者在完成教學(xué)任務(wù)后,要加班去完成臨床診療任務(wù),這一現(xiàn)象在人員緊缺的兒科更為普遍。臨床帶教老師要同時肩負(fù)主治醫(yī)師、二線值班醫(yī)師、會診醫(yī)師等多種角色。缺少充分的教學(xué)時間,則教學(xué)任務(wù)不能充分落實,教學(xué)目標(biāo)不能充分實現(xiàn)。2.3.2帶教標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。臨床帶教老師的規(guī)范程度直接影響到學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量。對于師資帶教的標(biāo)準(zhǔn)特別是在教學(xué)形式及教學(xué)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一[19]。目前,兒科培訓(xùn)細(xì)則明確了輪轉(zhuǎn)科室時間要求,收治病種和數(shù)量要求。但對于某一病種或某一類疾病的具體認(rèn)識則缺少細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn),師資帶教過程中,則很難統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。例如學(xué)員在輪轉(zhuǎn)呼吸科中,就專科查體、診療思維、影像讀片、檢驗檢查分析報告等應(yīng)掌握到何種程度?就肺炎這一疾病,在診斷與鑒別診斷、診療計劃方面,在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段應(yīng)該掌握到何種程度,都缺少相應(yīng)的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。因而也很難達(dá)到在不同基地培訓(xùn)的同質(zhì)化要求。2.4學(xué)員自身視角下的問題。2.4.1基礎(chǔ)知識及基本能力欠缺。不論是本科畢業(yè)進(jìn)入住培,還是專業(yè)學(xué)位研究生并軌培養(yǎng)的學(xué)生,普遍存在兒科基礎(chǔ)知識薄弱和基本能力欠缺的問題[20]。以本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例,兒科學(xué)理論授課及見習(xí)共計92學(xué)時,實習(xí)期間臨床輪轉(zhuǎn)4周,這短暫的實習(xí)時間,還常常被備戰(zhàn)考研所占用。部分院校的臨床實習(xí)階段疏于監(jiān)管,教與學(xué)均存在問題[21]。參加住培后,學(xué)生直接進(jìn)入臨床擔(dān)任住院醫(yī)師角色,就需要獨立問診、查體、書寫病歷、做出醫(yī)囑,這對新住院醫(yī)師來說是巨大的挑戰(zhàn),也是常常被帶教老師詬病的問題。兒科住培過程中要有相當(dāng)多的時間,課程設(shè)置和技能培訓(xùn)需要補足本科教育期間的欠缺。2.4.2適應(yīng)能力相對較差。部分學(xué)員對于住培的要求認(rèn)識不足,對于從學(xué)生身份轉(zhuǎn)變醫(yī)生身份沒有足夠的思想準(zhǔn)備,導(dǎo)致在進(jìn)入住培初期出現(xiàn)壓力大,難以適應(yīng)的問題,甚至部分學(xué)員因為心理及身體原因不得不暫停或終止學(xué)習(xí)[22]。2.4.3主動學(xué)習(xí)意識不足部分學(xué)員的主動學(xué)習(xí)意識不夠。聽得多,問的少;執(zhí)行多,思考少。教學(xué)基地均安排各種形式的教學(xué),如教學(xué)查房、小講課、病例討論、夜巡診等,但學(xué)員缺勤現(xiàn)象普遍存在。一方面是學(xué)員主觀意識上的問題,另一方面缺少對學(xué)員的監(jiān)管及退出機制。培訓(xùn)基地普遍存在對學(xué)員的評估機制,但其評估結(jié)果沒有形成對學(xué)員的約束機制。例如學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試不通過的情況下,仍然要繼續(xù)完成培訓(xùn)[23]。
3兒科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育問題的對策探討
3.1兒科在校教育與畢業(yè)后教育有效銜接。當(dāng)前,在醫(yī)教協(xié)同大背景下,部分醫(yī)學(xué)院校已恢復(fù)或者增設(shè)兒科學(xué)本科專業(yè)設(shè)置,以獨立代碼招生。兒科專業(yè)本科畢業(yè)與兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、兒科專科醫(yī)師培訓(xùn)如何有效銜接,兒科專業(yè)本科畢業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)進(jìn)入住培是否差異化培訓(xùn)等問題,都需要醫(yī)療與教育等行政部門做好頂層設(shè)計。專業(yè)學(xué)位研究生并軌培養(yǎng)與住培學(xué)員取得同等學(xué)歷碩士學(xué)位的雙向并軌制度需要盡快完善,兩者間在學(xué)位授予、待遇等政策上應(yīng)進(jìn)一步趨同[11]。.2加強兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的建設(shè)實質(zhì)上就是兒科診療服務(wù)能力的建設(shè)。同質(zhì)化的醫(yī)師培訓(xùn),首先需要同質(zhì)化的基地建設(shè)。因此,加強兒科培訓(xùn)基地建設(shè),在床位設(shè)置、專業(yè)設(shè)置、師資隊伍建設(shè)方面的要求,不僅是兒科培訓(xùn)基地的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定,更應(yīng)該是兒科專業(yè)發(fā)展建設(shè)的契機[24]。因此,在兒科培訓(xùn)基地建設(shè)上,應(yīng)給予更多政策支持,且應(yīng)結(jié)合評價體系,使相關(guān)政策得以真正落地實施。培訓(xùn)基地也要加強自身建設(shè),在基地制度建設(shè)、師資教學(xué)績效與激勵措施制度、學(xué)員評價機制等方面,還需要進(jìn)一步完善,使教與學(xué)都能在更加自覺、主動、積極的狀態(tài)下相互促進(jìn)[25]。3.3加強和落實兒科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育在招錄、培訓(xùn)待遇等方面的政策支持。兒科住培招錄的政策支持應(yīng)多管齊下。一是通過改善兒科醫(yī)師工作現(xiàn)況,提高待遇以增強職業(yè)吸引力,保證兒科醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定,二是通過提高兒科住培階段待遇,職業(yè)榮譽感使更多學(xué)生愿意選擇進(jìn)入兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[26],三是要進(jìn)一步明確兒科專業(yè)以及其他各住培專業(yè)的供需現(xiàn)狀,使住培招錄更具有科學(xué)性、導(dǎo)向性,避免學(xué)員簡單化、盲目性選擇,以期最終達(dá)到各專業(yè)人才培養(yǎng)及需求之間的平衡。
4結(jié)語
雖然我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育起步較晚,但從中央到地方對兒科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育都高度重視。目前,我國已經(jīng)初步建立了兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度,并在不斷完善過程中。兒科作為緊缺專業(yè),在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度落實過程中還存在諸多問題,既需要從政策層面給予更多傾斜與支持,也需要所有兒科基地加強自身建設(shè),強化培訓(xùn)質(zhì)量,最終形成兒科人才培養(yǎng)的高效可持續(xù)機制。
作者:王愛華 焦莉平 李 哲 王天有 單位:國家兒童醫(yī)學(xué)中心