外科手術(shù)局部感染有關(guān)緣由

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手術(shù)部位感染(surgiealsiteinfeetion，SSI)是外科患者術(shù)后最主要的并發(fā)癥，SSI一旦發(fā)生，將嚴重影響了醫(yī)療質(zhì)量，術(shù)后SSI雖不能杜絕，但重視做好防護工作，則可極大程度地防止發(fā)生或減輕其嚴重程度。本文就影響SSI發(fā)病率的因素作如下報道。

1資料與方法

1.1病例選擇收集2005年3月-2011年5月在我院外科接受手術(shù)的住院患者800例（男623例，女177例）；年齡在7～91歲,平均(48.87±16.94)歲。800例中，胃大部切除及全胃切除術(shù)430例、腸破裂修補術(shù)150例、直腸癌根治術(shù)80例、結(jié)腸癌根治術(shù)60例、胃癌根治術(shù)50例、粘連性腸梗阻松解術(shù)30例。

1.2方法采用手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測結(jié)合查閱患者病歷回顧性調(diào)查，通過觀察換藥時切口愈合情況、詢問患者病情，結(jié)合查閱病史、病程記錄、化驗單、特殊檢查、細菌學(xué)檢查報告等資料綜合判斷是否發(fā)生手術(shù)部位感染(surgiealsiteinfeetion，SSI)。對必要的患者進行電話隨訪，了解出院后切口愈合及感染發(fā)生情況。

1.3SSI診斷標準按衛(wèi)生部20似年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)中將手術(shù)位感染分為三類:表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。

1.4ASA分級標準[3]美國麻醉師協(xié)會(ASA)的評分能較好地反映患者術(shù)前并發(fā)疾病，ASA分級標準:I級為正常健康，除局部病變外，無周身性疾病;II級為有輕度或中度的周身疾病，如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人，III級為有嚴重的周身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力:IV級為有生命危險的嚴重周身性疾病，已喪失工作能力;V級為病情危篤，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死患者。

1.5切口分類標準按手術(shù)切口的清潔度可將手術(shù)切口分為三類:清潔切口、清潔一污染切口、污染切口。①I類清潔切口手術(shù)切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，無創(chuàng)傷、無感染、無炎癥以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。②II類清潔一污染切口手術(shù)涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明顯污染，泌尿生殖道手術(shù)時尿培養(yǎng)陰性，肝膽手術(shù)時膽汁培養(yǎng)陰性③III類污染切口開放的新鮮切口，術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓)者，涉及泌尿生殖道且有尿培養(yǎng)陽性的手術(shù)，膽汁培養(yǎng)陽性的膽道手術(shù)，胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染的手術(shù);有壞死組織、異物、排泄物污染的切口，臟器穿孔，急性細菌性化膿性炎癥。

1.6術(shù)前預(yù)防性使用抗生素是否合理判斷標準嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定的用藥指征、藥物選擇、給藥時機、用藥時間給予預(yù)防用藥者判斷為合理，反之判斷為不合理。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理所有資料采用SPss13.0軟件作統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗,單變量篩選采用Logistic回歸分析,有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進入多因素Logistic回歸分析,分析采用BackwardConditional法。

2結(jié)果

2.1對2005年3月-2011年5月在我院接受胃腸手術(shù)的住院患者800例；有27例患者發(fā)生SSI,感染率為3.33%。

2.2患者感染的相關(guān)因素分析急診手術(shù)感染率7.33%，明顯高于擇期手術(shù)1.00%(χ2=6.22，P<0.01)；手術(shù)時間≥120min的感染率6.66%，明顯高于<120min的2.61%(χ2=6.33，P<0.01)；圍術(shù)期未使用抗生素的感染率6.42%，明顯高于使用抗生素的2.72%(χ2=6.55，P<0.01)；住院天數(shù)以大于15d的感染率9.00%，明顯高于≤7d、8～14d(χ2=6.88，P<0.01)；Ⅲ類切口感染率7.75%，明顯高于Ⅰ類、Ⅱ類切口感染率2.08%、2.08%(χ2=6.98，P<0.01)；

2.3SSI危險因素經(jīng)單因素回歸分析得出與SSI密切相關(guān)的因素有12個,為避免各個因素之間的交互作用或因某些干擾因素而造成的假象,克服單因素分析的片面性,經(jīng)多因素非條件Logistic逐步回歸共篩選出6個SSI的顯著變量,分別為白蛋白、血紅蛋白、急診手術(shù)、失血、切口類型、引流。

3討論

開展醫(yī)院感染監(jiān)測的目的是為了有效地控制感染,已有資料表明,手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測是降低術(shù)后感染率的有效措施,能降低32%的醫(yī)院感染。通過手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)SSI病例及時判斷和消除感染的危險因素,研究改進措施,預(yù)防SSI的發(fā)生,從而有效降低醫(yī)院感染率。SSI受多種因素影響,各個時期,不同科室切口按發(fā)生情況有所不同。本研究經(jīng)多因素非條件Logistic逐步回歸共篩選出6個SSI的顯著變量,分別為白蛋白、血紅蛋白、急診手術(shù)、失血、切口類型、引流。現(xiàn)已認識到感染的發(fā)生涉及細菌與宿主之間的內(nèi)環(huán)境恒定及其平衡。術(shù)前血清白蛋白過低往往提示患者的營養(yǎng)狀態(tài)或肝功能較差,對手術(shù)的耐受力差,貧血亦可影響切口愈合,使感染率增加;因此對于擇期手術(shù)患者應(yīng)做好改善營養(yǎng)狀態(tài)及增加肝功能儲備等在內(nèi)的術(shù)前準備,使患者處于最佳狀態(tài),有助于降低的手術(shù)風(fēng)險。擇期或急診手術(shù)與SSI密切相關(guān),這可能與普通外科急診手術(shù)患者多數(shù)都存在腹腔污染,切口污染重、病情危重,術(shù)前無法完善各種準備有關(guān);加之在急診條件下施行手術(shù),在一定程度上削弱了抗菌術(shù)和滅菌術(shù),可能易于導(dǎo)致較高的感染率。手術(shù)失血量在一定程度上反映了手術(shù)創(chuàng)傷程度。手術(shù)失血量過多,間接反應(yīng)了手術(shù)難度大,手術(shù)創(chuàng)傷程度大,創(chuàng)面愈合慢,出血過多可使術(shù)后貧血,且降低了術(shù)后病人的抵抗能力,這些因素均會增加術(shù)后感染發(fā)生的機會。開放引流本身易使皮膚表面的細菌進入體內(nèi),因此要嚴格掌握其適應(yīng)癥,預(yù)防性引流要慎重,能不用則不用。本調(diào)查顯示,隨著引流管留置時間越長,感染率就會顯著上升,因此應(yīng)根據(jù)病情需要選擇對組織刺激小的引流材料。切口的類型是由手術(shù)的部位和切口的污染情況決定的,往往是非控制性因素。文獻表明,手術(shù)切口類型分級是一個確鑿的SSI危險因素,隨著切口污染程度的升高,切口局部細菌繁殖也增多,引起感染的機會也增大。但術(shù)前做好充分的皮膚準備,術(shù)中盡可能保護臟器,減少切口的污染,圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物,也能有效地降低切口感染的發(fā)生。