老年腹主動脈瘤圍手術(shù)護理探究論文

導(dǎo)語：老年腹主動脈瘤圍手術(shù)護理探究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:報告1995～1998年20例腹主動脈瘤圍手術(shù)期的護理體會。術(shù)前監(jiān)測生命體征，控制血壓警惕瘤體破裂，做好健康宣教及心理護理；術(shù)后護理必須加強循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的管理，及時發(fā)現(xiàn)和治療術(shù)后高血壓，注意術(shù)后出血、心功能、下肢血運的觀察。強調(diào)胃腸減壓、飲食與營養(yǎng)的護理，并對術(shù)后正確體位，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的護理做了介紹。本組無術(shù)中或術(shù)后死亡，均痊愈出院。

腹主動脈瘤(AbdominalaorticAneurysm,簡稱AAA)是指因各種原因造成的腹主動脈管壁局部薄弱，張力減退后伸延所產(chǎn)生的永久性異常擴張或膨出。近來隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，壽命延長，加之檢查設(shè)備的完善其發(fā)病率有增多趨勢。該病多見于60歲以上老年男性，動脈粥樣硬化是其主要發(fā)病原因，占90%以上。［1］我科自1995～1998年收治AAA患者20例，無一例死亡，全部治愈出院。現(xiàn)將該病臨床護理體會介紹如下。

1臨床資料

本組中男19例，女1例，年齡60～78歲，平均年齡65.5歲。既往病史中高血壓13例(65.5%)。高血脂、心臟病4例，肺部疾患和糖尿病各2例，50%病人有吸煙史。20例均在全麻下行經(jīng)腹途徑腹主動脈瘤切除，腹主動脈-雙髂動脈或雙股動脈“Y”型人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。

2術(shù)前護理

腹主動脈瘤手術(shù)難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細的術(shù)前護理是十分重要的。

2.1觀察生命體征

密切注意生命體征，監(jiān)測血壓，每日不少于兩次。本組中13例有多年高血壓病史，術(shù)前血壓盡可能控制在16～18kPa,血壓控制程度還應(yīng)參考意識、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動，避免情緒激動，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動過大造成的不良后果。

2.2警惕瘤體破裂

由于動脈瘤的擴大是進行性的，隨著瘤體的增大動脈瘤有破裂出血的可能。值得強調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時應(yīng)及時通知醫(yī)師，同時密切注意病人心率、血壓、意識情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查。

2.3術(shù)前指導(dǎo)

做好健康宣教及心理護理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動脈硬化密切相關(guān)，勸病人戒煙(術(shù)前至少戒煙兩周以上)，忌酒，以減少呼吸道分泌物。本組術(shù)前10例有長期吸煙史，其中有2例術(shù)后出現(xiàn)2次插管。飲食上食用高蛋白營養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個安靜舒適的環(huán)境。

2.4下肢循環(huán)的觀察

術(shù)前觀察下肢缺血征象，測脛后動脈及足背動脈搏動強度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運情況。

3術(shù)后護理

由于AAA多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。［4］因此術(shù)后護理的重點是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3.1循環(huán)系統(tǒng)

3.1.1術(shù)后高血壓、低血壓

AAA病人高血壓病人較多。本組術(shù)前高血壓者占65.5%。術(shù)中由于血液動力學(xué)的改變，常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血，腦血管意外的發(fā)生，保持血壓的平穩(wěn)尤為重要。［3］尤其在術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓危象。我科通常采用靜滴硝酸甘油或硝普鈉，濃度為10～20μg/L。使用輸液泵或可調(diào)速輸液器及有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測方法，確保安全可靠。由于有時監(jiān)護儀顯示血壓值與袖帶聽診器所測結(jié)果有不同程度的差距，一般1～2h進行對比測量。本組術(shù)后有13例應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉，其中有10例術(shù)前有高血壓史，故對術(shù)前有高血壓病史者，術(shù)后更應(yīng)注意血壓控制。在護理過程中，特別值得提出的是：當病人一般情況尚好，血壓平穩(wěn)，無明顯誘因而血壓忽然升高，經(jīng)過加快降壓藥速度仍無明顯改善時，我們檢查藥液的濃度，靜脈通路是否通暢，藥液是否按規(guī)定的濃度進入人體。檢查無誤后再在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)節(jié)用藥的濃度及滴速。當病人血壓過低時應(yīng)盡快找到原因如出血、容量不足等，及時升壓治療。

3.1.2術(shù)后出血

盡管術(shù)中嚴密止血，但因部分病人術(shù)后血壓的波動，或需采用抗凝、祛聚治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命。因此術(shù)后密切注意意識、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌，有無皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，［3］以估計是否有出血的可能。對于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。

3.1.3心功能

高齡病人中有相當部分心功能較差，心排出量偏低。術(shù)后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。本組有4例合并冠心病，其中有2例合并陳舊性心梗。護理中嚴格掌握輸入液總量及輸液速度，定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，咳泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時，及時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管治療。并隨時配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。

3.1.4下肢循環(huán)

腹主動脈瘤常合并動脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動脈壁鈣化嚴重者，術(shù)中阻斷動脈很容易導(dǎo)致肢體栓塞。近端阻斷時間長，肢體易出現(xiàn)血栓形成。上述情況均可導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。因此術(shù)后及時了解下肢血供情況，包括：皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動脈搏動。發(fā)現(xiàn)異常時行Doppler檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術(shù)取栓。本組無1例發(fā)生動脈栓塞，有3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮溫低，動脈搏動弱，考慮動脈血管痙攣，遵醫(yī)囑給予罌粟堿等治療，2～5h后癥狀緩解。

3.2呼吸道護理

造成術(shù)后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管插管后，呼吸道分泌物增多；長期臥床，分泌物墜積，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽無力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。本組有2例在拔除氣管插管后第2天出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血氣PO2在5.2～6.7kPa，PCO2在9.2～12kPa。急行氣管插管，從氣管內(nèi)吸出大量粘稠痰液，后經(jīng)精心的呼吸道護理，拔除氣管插管脫離危險。這兩例病人術(shù)前均有長期吸煙病史。故護理中特別注意：①密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時測量血氣，以了解氧分壓及二氧化碳分壓的情況，及時調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。②對全麻術(shù)后帶有氣管插管的病人至少每小時吸痰1次。③拔管后注意定時行霧化吸入。血氧分壓低時，采用鼻導(dǎo)管加面罩吸氧，以提高血氧濃度。對于痰多，咳痰無力的病人用鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。④對術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者，特別注意對呼吸的影響。

3.3胃腸道護理

因術(shù)中創(chuàng)傷較大，腹主動脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴張，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后必須行胃腸減壓。對于同時作腸系膜下動脈切斷結(jié)扎的病人，我們著重注意有無腹泄、便血、左下腹痛及腹膜炎等降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸缺血病變的征象。［2］

密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。間斷胃腸減壓。每日用溫水沖洗胃管，檢查胃管是否通暢。當病人腹脹，而胃管又無胃液引出時，檢查胃管位置，是否打折或脫出，及時處理。本組有例術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹脹，胃管阻塞。經(jīng)重新插胃管后，引出200～300ml胃液腹脹減輕。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有異味，給予口腔護理。在病人生命體征平穩(wěn)、意識清楚的條件下，可以飲用少量清水(準確記錄飲水量)，病人多感舒適，有利于刺激腸功能恢復(fù)。飲水量以濕潤口腔為限，一般為10～20ml/次。對于胃腸道功能恢復(fù)較慢的患者可自胃管內(nèi)注入蓖麻油、中藥、湯劑或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復(fù)。

3.4腎功能保護

AAA有可能波及腎動脈。急性腎衰是最常見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。雖然本組病變均未累及腎動脈，但由于應(yīng)激反應(yīng)，抗利尿素分泌增加可出現(xiàn)暫時性少尿。此外若術(shù)中長時間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動脈血栓形成，造成嚴重的少尿和無尿。術(shù)后主要應(yīng)嚴密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現(xiàn)象，可在充分補充容量的同時，予以利尿治療。因此準確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時及時報告醫(yī)生是此方面護理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時，應(yīng)適當堿化尿液，避免管型生成。

3.5正確體位

術(shù)后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采用半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)(盆腔內(nèi)腹膜吸收能力較強)。為避免人工血管吻合口撕脫出血，形成血腫或假性動脈瘤，主張7～10天后下地活動。在臥床期間，加強基礎(chǔ)護理。病人出汗較多時，給予床上擦浴，保持床單位整潔、平整、干燥，定時翻身，防止褥瘡出現(xiàn)。老年病人較長時間臥床后，開始行走時肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動，有利于血管內(nèi)、外膜的生長。

參考文獻

［1］馮友賢.血管外科學(xué).第2版，上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1992.435-453.

［2］魯潔，姚蘊伍.腹主動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的護理.中華護理學(xué)雜志，1993，28，10：594-596.

［3］吳慶華.腹主動脈瘤的診斷和治療.腹部外科雜志，1996，9，4：187-189.

［4］ElizabethMHatswellRN,Abdominalaorticaneurysmsurgery.Heartlung,1994,23(4):337-341.