標準化病人在護理專業健康評估的運用

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摘要：對標準化病人的發展與功能、標準化病人在護理專業健康評估課程應用中的種類、課程設計及應用效果進行綜述，以期為護理專業健康評估課程的教學提供參考。

關鍵詞：標準化病人；健康評估；護理教學；綜述

健康評估是一門連接醫學基礎課程和護理專業課程的橋梁課程，護生通過學習問診、體格檢查、心理社會評估和輔助檢查的技巧與方法，收集護理對象的健康相關資料，以確定護理診斷、書寫護理病歷［1］。該課程實踐性很強，護生只有通過反復實踐才能熟練掌握問診技巧和體格檢查的操作技能。為了增加護生在學習過程中的練習機會，傳統教學法多使用護生之間互相練習、去醫院給病人評估、使用仿真模擬人分組練習等方法，但這些方法均存在局限性。首先，護生多是健康個體，沒有陽性體征，而且護生作為初學者缺乏相關知識，無法互相評價和提醒，且練習時缺乏臨床情景，導致護生練習的積極性不高［2－4］。去醫院給真實病人評估雖然解決了陽性體征的問題，但因為現在護理院校護生數量龐大，病人反復作為被檢者容易產生疲勞和厭煩感［5］。護生剛剛學習完就對真實病人進行問診和體格檢查往往缺乏自信心，反而達不到訓練的初衷［6］。隨著病人自我保護意識的不斷增強，《執業醫師法》對病人保護的相關要求等，病人拒絕和不合作的情況時有發生［7］。模擬人尤其是專門用于體格檢查的高仿真模擬人，往往設計有典型的臨床體征，反復聽診、叩診、觸診都不會引起疲勞，但模擬人畢竟不是真實的個體，護生無法與其進行溝通、采集病史，且仿真的材料與真實的組織結構的感覺還是存在一定差異，影響觸診、叩診的真實性［5，8］。為了彌補護生、病人、模擬人作為被檢者時存在的問題，國內外很多教育者將標準化病人（standardizedpatient，SP）引入了健康評估課程的教學和考核中［9－10］。現對SP在護理專業健康評估課程中的應用研究進展進行綜述，以期為護理院校健康評估課程的教學設計提供參考。

1SP的發展與功能

1．1SP的產生和發展。SP又稱模擬病人（simulatedpatient）、標準化參與者（standardizedparticipant）、病人指導者（patientinstructor），是指經過標準化、系統化培訓后能準確表現病人的臨床癥狀、體征和病史的正常人或病人［11－12］。同虛擬空間、仿真模擬人等一樣，SP也屬于模擬的一種［13］。1968年，Barrows［14］在南加利福尼亞大學教授神經學期間，為了改進學生的臨床教育和評估方式，對病人進行了標準化培訓，首次報告了“醫學教學中的模擬病人”。自此以后，SP被廣泛地應用于美國、加拿大等西方國家的醫學專業教育、評估和考核中。1991年，PaulaStillman把SP引入我國，在美國紐約中華醫學基金會（CMB）的資助下，華西醫科大學、浙江醫科大學和九江醫學專科學校聯合進行了以SP為基礎的“臨床技能教學與評估項目”，培養了國內第一批SP［15］。1．2SP的功能。SP自產生以后，被廣泛應用于醫學生及初級醫師的技能培訓和考核中。在此過程中SP可以同時發揮被檢查者、評估者、指導者3種角色功能［7，14］。作為被檢查者，SP需要牢記自己所扮演角色的病史，生動地表演出某些陽性癥狀和體征，如疼痛、呼吸困難等，必要時可以通過化妝技術進行裝飾。其優勢在于多位學生用統一的SP進行練習和考核，可以確保相同的考核標準，保證考試的公平性，同時不必擔心SP的合作問題和反復檢查引起的疲勞厭煩感［5］。經過系統化培訓后的SP，對問診和體格檢查中的注意事項非常熟悉，能使用專業量表對檢查者的表現進行評價和打分［16］，起到評估者的作用，使教學評價系統更加完善全面。有研究顯示，SP對學生評分的準確度可高達91％［17］，但也有研究顯示，僅有57．14％的SP認為自己能勝任評估學生的工作［18］。在學生進行練習的過程中SP還可對學生的錯誤之處做出及時反饋，糾正學生的查體手法，起到指導者的作用，而學生因為面對的不是真實病人，在練習時不會太過緊張，被指出錯誤時也不會感到太大壓力。

2SP在健康評估課程應用中的種類

2．1學生標準化病人。學生標準化病人（studentstandardizedpatient，SSP）是國內外護理專業健康評估課程研究中應用最多的一種SP。多數研究者選擇的是護理專業的高年級學生［4，19］、臨床實習生［20］、護理研究生［21］或臨床醫學研究生［18］。也有研究者選擇本年級［6，22］或低年級護理專業學生作為培訓對象［23］，還有部分研究者選用的是非護理或醫學專業的學生，如李艷等［24］選用了本校其他專業的一年級學生，郭金達［25］則從學生會話劇社中選拔具有表演才能和經驗的學生。蔡小紅［23］的研究顯示，不同年級的學生培訓合格率存在一定差異，高年級學生的培訓合格率要高于低年級學生。使用SSP的優勢：第一，減少經費支出，國內大多數院校的SSP是沒有報酬或報酬較低的［26］，國外SSP的報酬也明顯低于職業SP的報酬［27］，不過學生認為參加SSP的經歷有利于提高自身的健康評估理論知識和實踐能力，即使沒有報酬也愿意繼續參加；第二，培訓周期相對較短，醫學生多具有相應的醫學基礎知識，高年級醫學生和研究生還有一定的臨床工作或實習經歷，經過較短時間培訓就能真實生動地模仿病人［18］；第三，比起護生之間的相互練習，SSP能更好發揮評估者和指導者的功能，輔助教師完成教學任務，緩解教學資源不足的壓力［28］。但SSP在應用過程中也存在一些問題：第一，SSP不穩定，護生在最后1年將離開學校進入臨床實習，不能繼續擔任SP，培訓人員不得不反復重新挑選和培訓SSP；第二，醫學專業的學生往往課業負擔較重，從本專業挑選出來的SSP扮演時間經常會與自己的上課時間沖突；第三，SSP的年齡集中在18～24歲，在模仿其他年齡段病人時存在局限性，且學生之間彼此過于熟悉難以營造真實情景。2．2教師標準化病人。教師標準化病人（teacherstandardizedpatient，TSP）是指選用具有豐富的醫學知識和教學經驗的護理專業教師作為SP。其優勢在于擁有豐富教學經驗和臨床經驗的TSP非常熟悉各種疾病和病人的表現，不需過多培訓，即可扮演角色，既能創設逼真的臨床護理氛圍，又能準確、完整地對護生的各項操作進行評價和指導，有利于教師及時發現學生對知識的掌握情況。此外，TSP比較穩定，可以常年參與教學工作，能減少因學生離校而反復培訓SSP的時間和費用支出［2，15］。但TSP也存在一定問題：第一，TSP往往表述過于專業，表演不夠真實，在問診時容易使用醫學術語，在體格檢查時容易使用暗示性語言而增加誘導性［29］；第二，學生在面對TSP時常有心理壓力，如緊張、恐慌，反而影響學生的口頭表達和操作表現［15］。2．3職業標準化病人。選擇護理專業或醫學專業的學生或教師作為SP，雖然可以減少一些醫學專業知識的培訓，但也會因學過的醫學知識而在表演時出現過多醫學術語及暗示性語言，使其表現與真實病人情況不符，且SSP和TSP往往年齡集中、職業固定，不能展示兒童、老年病人等其他人群。有研究者認為最好由不同年齡、性別、職業、性格且患有輕癥疾病的社會上的病人或健康人來擔任標準化病人［23］，即職業標準化病人。職業標準化病人在國外應用比較普遍，但國內研究中很少使用。許振華［30］在其健康評估問診實驗課的研究中，招募校內無肝炎、無結核病等傳染病的師生員工及家屬作為SP。職業標準化病人在國內未能普及的原因，一方面是因為職業標準化病人的費用較高，許振華［30］的研究中每人每次2學時實驗課的報酬為45元，Gibbons等［27］的研究中職業標準化病人的報酬是每人每小時75美元，另一方面，大部分職業標準化病人有社會工作，其工作時間常與實驗課時間沖突［30］。2．4電子標準化病人。電子標準化病人由高仿真模擬人和多媒體教學軟件兩部分組成，設有教師控制臺和學生實驗臺，是通過先進計算機編程技術，將一些典型臨床體征，如各種正常或異常的呼吸音、心音、摩擦感、腹部包塊等，通過視頻、音頻信號展現在模擬人身上，讓學生聽得見、摸得著，可以反復進行體格檢查練習，系統還可以通過屏幕對學生體檢的方法做出正確與否的反饋［22，31］。常用的如心、肺、腹部檢查電子標準化病人、Simman模擬人等。嚴格來說，電子標準化病人應該屬于仿真模擬人的范疇，而不是SP。相較于真人標準化病人，電子標準化病人雖然可以表現出更多的客觀體征，但其語言配合能力和現場反應能力不如真人［32］，很難用于健康評估的問診訓練，即使用于體格檢查在變換體位等需要配合時也存在局限性。

3SP在健康評估應用中的課程設計

3．1編寫劇本。SP作為表演者需要有相應的劇本，為了能在教學中充分地訓練護生的問診和體格檢查能力，SP劇本的編寫至關重要。比較權威的指導材料是多倫多Wilson教育研究中心的《SP劇本編寫指南》和北京協和醫院的《標準化病人培訓手冊》［33］。劇本的編寫人員一般要求是既有豐富臨床經驗，又有足夠教學經驗的高年資、“雙師型”教師，職稱一般是中級職稱及以上［15，18，34］。根據各院校SP的數量、學生數量和課程學時安排，靈活選擇所要編寫的病例數，一般選擇臨床上常見、多發、典型的病例，如急性心肌梗死、消化性潰瘍、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進等疾病。每個劇本都要設計完整的病歷資料，內容涉及健康評估中問診的各種常見癥狀及體格檢查的各個環節。一般包括以下內容：第一，病人的一般資料、現病史、既往史、婚姻史、月經生育史、家族史、日常生活狀況、病因誘因、診治經過、檢查結果等；第二，病人需要表現出的癥狀、體征和心理社會性資料；第三，設置的特殊情景和突發情況，如病人不合作、恐懼、憂慮、突然提問等［15，18］。劇本設計的目的是考查學生是否掌握問診要點、體格檢查的方法和內容，觀察其溝通協調能力、臨床思維能力以及特殊情況的處理能力［34］。3．2招募和選拔。SPSP多采用公開招募的方式，根據所要招聘的SP的種類面向本學院、學校或社會公開招募，學生、教師或社會人員自愿報名。SP的選拔標準：溝通表達能力強、記憶力好、善于模仿表演、有較好應變能力及外貌、性別、年齡等特征與角色相符［19，35］。SP的排除標準：有嚴重基礎疾病、精神疾病或不良行為習慣者；近期有接受心理咨詢或心理治療者［19］；此外，選拔SSP時最好選擇有一定奉獻精神、專業課成績優秀、性格外向、時間上能夠配合的學生［4，24］，選拔TSP時選擇熱愛護理教學工作、有豐富臨床經驗和教學經驗、有耐心和責任心、時間上能夠配合的教師［15］。公開招募時可明確告知應聘對象相應的補助和報酬，國內SSP和TSP往往沒有報酬，可以選擇給予SSP一定的生活補助或學分獎勵［4］。3．3SP的培訓。公開招募和選拔的應聘者需要經過系統地、標準化地培訓，并通過考核后才能成為正式的標準化病人。培訓時長一般為12～18學時，多采用分次培訓，一般分3次或4次，每次3～4學時［4－5，15，35］。目前國內外關于SP的培訓指南尚未統一，有研究者參考華盛頓大學醫學院的SP培訓標準［7］，也有研究者自編《SSP培訓指南》［23］。培訓內容一般包括理論學習、綜合演示練習、評價方法培訓和考核培訓。理論學習包括：①SP的相關知識，如SP的職責、意義、國內外應用現狀；②醫學基礎知識，如與身體評估相關的人體解剖學、生理學、護理學基礎知識等。綜合演示練習是培訓的重點，可分為問診的培訓和體格檢查的培訓兩部分。問診培訓一般是向SP提供所要扮演的角色劇本，詳細講解病例，播放問診教學視頻，教師現場進行問診演示，必要時帶SP到醫院觀摩相應癥狀的病人，以確保SP能真實模仿病人的神情、體位、步態，能用病人的語言方式表述病史的主要內容［7，18］。體格檢查培訓的內容包括：①全身體格檢查的方法、內容、注意事項；②常見病情的姿勢、動作、軀體反應；③病人可能出現的負性情緒、表情、聲音［23］。要求SP能逼真地、穩定地表演出標準化的癥狀、體征、情緒和醫治配合，為每位學生提供恒定一致的表演。體格檢查培訓常采用“角色互換訓練模式”［23］進行分步訓練，包括示教（教師扮演護士角色，SP扮演病人角色，教師在SP身上示教并講解操作規范和注意事項）、訓練（SP互相訓練）、回示教（SP扮演護士角色，教師扮演病人角色，SP對教師進行體格檢查）、矯正（教師對SP的操作進行糾正，讓其體會正確和錯誤手法的區別）、再訓練（SP互相訓練，教師巡視）、再示教與互練（教師再次對SP進行體格檢查，SP互相練習）、討論與集中矯正（討論SP在培訓中遇到的問題，教師逐項指導）、鞏固訓練等步驟［18，23］。評價方法培訓是讓SP學習作為評估者的角色和功能，需要教會SP評價他人時的注意點，并熟記問診和體格檢查的項目和方法，熟練掌握評分標準，能根據學生的不同表現進行客觀的評分［15］。考核培訓是指若在健康評估實操考試中應用SP，需告知SP考核的相關要求和考場中的注意事項，以確保考試的公平性［5］。3．4SP的考核。經過培訓的SP需要通過考核，才能真正被應用于健康評估的實驗教學。考核時，需要組建專家組，制定考核標準。專家組一般由培訓教師和臨床專家共同組成。考核方法包括口試、操作、模擬評分考試［34］。考核標準：SP態度嚴肅認真，能忠實于劇本內容，能準確模仿癥狀體征，有問有答，保持中立，不使用誘導性語言，能公正地對學生進行評價和指導［18］。有研究者讓學生和主治醫師分別對培訓后的SP的體征模仿和神態模仿等進行評分，二者評分滿意度均大于85％，提示培訓效果得到了學生和臨床醫生的認可［7］。

4在健康評估課程中應用SP的效果

4．1SP對健康評估教學效果的影響。大量研究顯示，在健康評估課程中使用SP輔助教學可有效提高護生健康評估的成績［27－28，31］，其中實踐考核成績的提高明確，而理論成績的提高存在一定爭議。高麗等［21，34］的研究中，使用SP教學與使用傳統教學法的護生健康評估理論成績上并無差異，但在實踐成績上差異明顯。無論是實踐操作中的問診［6，10，30］，還是體格檢查［4，36］都有明顯提高，但對護理病歷書寫方面的提升尚有爭議，劉春斌等［37］的研究中使用SP教學的護生病歷書寫成績要高于傳統教學組，但閆春生等［7］的研究中兩組護生護理病歷書寫成績并無差異。這可能是因為使用SP可以讓護生在較低壓力狀態下掌握健康評估的操作技能［9，38］，與同學之間互相體檢相比，使用SP只需要更少的記憶就能記住更多的評估技能［3］，而護理病歷書寫未涉及實踐操作技能，所以提升并不顯著。另外，使用SP教學對學生實踐成績的提高的長效性也有待關注。Witt等［39］的研究顯示，與傳統教學法相比，使用SP雖然可以在短期內提高學生對精神疾病病人的評估能力和溝通能力，但SP組和傳統教學組在知識的長期存留效果上并無差異。SP和高仿真模擬人輔助健康評估教學效果的對比研究較少，Luctkar－Flude等［8］的研究中高仿真模擬人組學生的操作表現比SP組更好。有學者在藥劑專業學生身體評估課程中發現，使用SP和人體模型的兩組學生的心臟、肺部檢查成績并無差異，但學生在教學滿意度上都更傾向于SP教學［40］。4．2SP對學生人文素質和滿意度的影響。在健康評估課程中應用SP輔助教學，不僅提高了護生的課程成績，而且對護生的人文素質提升也有幫助。研究顯示，使用SP可以讓護生在較低壓力狀態下學習，從而提高學生的自信心、溝通能力和臨床判斷能力［9，38］。MacLean等［41］對19個SP研究的系統評價也發現使用SP教學可以有效降低護生在溝通時的焦慮感。學生在教學反饋中表示使用SP教學能提高他們的批判性思維能力［3，35］和自我效能感［8］，有助于他們提早適應臨床環境。相較于傳統教學中與同班同學進行問診和體檢，使用SP教學的學生更容易進入護患溝通和體檢的情景，更能鍛煉學生的心理素質和職業道德素質［34］。學生和老師對SP教學的滿意度高達95％～100％［27，38］，學生認為與傳統教學法相比，使用SP的練習更真實，也更容易讓學生專注于病人，應該更早使用SP進行教學［3，39］。4．3SP對教學方法改革的影響。單純使用SP輔助教學，有時也存在局限性，有些研究者在教學過程中將SP教學和其他教學方法進行融合，起到互相補充的作用。毛勝等［20，42］將SP教學與案例教學法聯合使用，發現試驗組學生更容易將理論聯系實際，其觀察能力、應變能力、醫患溝通能力和技能都明顯高于對照組，但也有少數學生表示不能適應這種教學法。朱國華等［43－44］在教授診斷學時將PBL教學法、翻轉課堂與SP聯合使用，均取得了較好的教學效果。由于SP只能模仿病人的癥狀和體征，不能提供典型的陽性體征，如異常呼吸音、心音、包塊等，因此將SP教學和高仿真模擬人相結合［2］，或者結合臨床見習、多媒體電教等都可以彌補這一缺憾。另外，SP教學聯合教師示教、護生互檢、模型教學、情景模擬、角色扮演、小組合作等方法，也值得后面研究者進一步探索，以達到最佳的教學效果。

5小結

SP自20世紀90年代引入我國后，在許多護理學院的健康評估課程中都有嘗試應用，卻始終未能全面推廣和持續使用，存在許多主客觀原因。首先，國內護生數量多，需要大量的SP，但培訓和招募大量職業SP需要的經費支持不足［5］，若僅使用SSP和TSP，又存在年齡段的局限性［7］，若減少SP的數量，又容易造成疲勞，使表演的逼真性與穩定性下降。其次，SP經過培訓后雖能模擬出一些病人的癥狀與體征，但仍有很多癥狀或體征不能模擬，如SP可以模擬出呼吸困難，卻很難模擬出三凹征、桶狀胸［5］。另外，經過系統地、標準化地培訓后的SP，都是精心設計的“典型病人”，而真實病人的臨床表現往往是豐富多樣、復雜多變的，因此容易導致護生對臨床疾病多樣性的認識不足。此外，SP有時過于配合導致學生訓練時十分順利，但在面對病人拒絕檢查等復雜情況時則無所適從。SP在表述過程中常使用醫學術語和暗示性語言，存在一定誘導性，這也是SP教學中需要解決的問題［29］。SP有被檢查者、評估者、指導者3種角色功能，但在實際應用中僅主要承擔了被檢查者的角色，其評估者和指導者的作用未能充分應用［30］。建議護理教師在使用SP輔助教學時充分挖掘SP作為評估者和指導者的功能，同時將SP教學和傳統教學法如教師示教、護生互檢、臨床見習、多媒體電教等進行融合，同時加入案例教學法、PBL教學法、翻轉課堂、高仿真模擬人等進行補充。另外，培訓SP時應參考權威的培訓手冊，系統化、標準化地進行培訓，同時加入精神鼓勵和心理輔導，以提高SP的專業性和積極性。

作者:林曉鴻 甘微 沈怡 徐聰聰 單位:1.中山大學新華學院 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院 3.中山大學新華學院