顱腦損傷繼發呼吸衰竭護理論文

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【摘要】目的回顧性總結32例重型顱腦損傷后繼發急性呼吸衰竭的護理經驗。方法重型顱腦損傷后繼發呼吸衰竭的患者予以病因治療，并予以氣管切開、機械性通氣及亞低溫等綜合治療，加強呼吸道護理及營養支持治療。結果經治療良好14例(43.75%)，中殘6例(18.75%)，重殘2例(6.25%)，死亡10例(31.25%)。結論重視術前準備，加強術后生命體征的監測，做好呼吸道、引流管的護理，及時使用機械通氣、亞低溫療法，早期給予營養支持，是該病的護理重點，也是降低死亡率的有效措施。

【關鍵詞】顱腦損傷；呼吸衰竭；機械性通氣；急性；護理

【Abstract】ObjectiveInthispaper，aretrospectivesurveyofnursingof32patientswithseverecraniocerebralinjurywithacuterespiratoryfailurewasconducted.MethodsThepatientsweretreatedtoenforcedetiologicaltreatment，incisionoftrachea，mechanicventilation，deuto-hypothermy.Therespiratorypassagenursingandnutritionalsupporttreatmentwereenhanced.Results32casesweretreated.14casesofthemweregood(43.75%)，6casesweremid-handicap(18.75%)，2caseswerere-handicap(6.25%)，10casesweredied(31.25%).ConclusionThesummarysuggestedthatitisimportanttopayattentiontothepreparationbeforeoperation，theobservationoflifesignandthenursingofrespiratorytractsanddrainage-tubes，theuseofrespirators，sub-lowtemperatureandnutritionearlyafteroperation.Itisalsoaneffectivemeasuretodecreasethedeathrate.

【Keywords】craniocerebralinjury；respiratoryfailure；mechanicventilation；acute；nursing

重型顱腦損傷的特點包括病情危重，發展迅速，復雜多變，并發癥多，救治困難，病死率高。并發癥中以呼吸衰竭最為常見，也是重要的死亡原因［1］。我院神經外科ICU自2001年6月～2004年12月共收治顱腦外傷繼發呼吸衰竭32例。經采取針對性護理措施，在治療護理原發傷、保護和恢復腦功能的同時，特別加強對呼吸功能的監測和管理，搶救了許多危重病人的生命，使其順利康復，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組32例患者，男25例，女7例，年齡10～68歲，平均26.25歲。

1.2受傷原因車禍傷24例，墜落傷6例，打擊傷2例。

1.3損傷類型閉合性傷28例，開放性傷4例，合并其他部位損傷24例。入院時GCS評分：6～8分(重型)22例，3～5分(特重型)10例。急性呼吸衰竭診斷標準參照文獻［2］判斷，其中入院時已發生呼吸衰竭8例，術后2～24h發生急性呼吸衰竭24例。急性呼吸衰竭的類型：中樞型呼吸衰竭18例，外周性呼吸衰竭14例。

1.4排除標準合并有呼吸系統疾病、有嚴重的心肝腎功能障礙者、糖尿病患者等不列入本研究所選病例的范圍。

2治療方法

2.1病因治療本組32例均于入院30min～12h后行大骨瓣減壓顱內血腫清除和(或)挫傷灶壞死組織清除術，其中8例同時進行骨折固定和(或)胸腔閉式引流術。所有病例在心肺功能監測下給予補液、脫水、抗生素和亞低溫等治療。

2.2對癥治療本組氣管插管10例，氣管切開22例。采用美國產Newport-200或bird-8400型呼吸機進行機械通氣。通氣方式根據臨床表現及血氣分析結果分別采用輔助呼吸/控制呼吸+嘆息呼吸(SIGN)+呼吸末正壓通氣(PEEP)、同步間隙性指令呼吸(SIMV)、壓力支持呼吸(PSV)+PEEP、輔助呼吸/控制呼吸+PEEP等。常用呼吸機參數為：通氣頻率12～16次/min，潮氣量8～12ml/kg，呼吸比為1∶1.5～2，PEEP0.31～1.02kPa，PSV0.51～1.53kPa。

3結果

經上述綜合治療，按照GOS預后評分標準：良好14例(43.75%)，中殘6例(18.75%)，重殘2例(6.25%)，死亡10例(31.25%)。

4護理

4.1術前準備及護理本組存活的22例患者，從受傷至手術的平均時間為2.5h，而死亡的10例患者從受傷至手術的平均時間為5.0h，這充分說明受傷至手術的時間長短明顯影響患者預后，因此，術前準備必須爭分奪秒。立即建立兩條靜脈輸液通路、配血、備皮、更衣、按醫囑肌注術前針；對入院已發生急性呼吸衰竭者，立即清除呼吸道分泌物，行氣管插管術，并給予吸氧、使用脫水劑及呼吸興奮劑后送手術室行開顱探查術。

4.2術后護理

4.2.1術后生命體征的監護本組患者入院時均有明顯顱內血腫和(或)腦挫傷的癥狀體征，手術后均安置于ICU病房，抬高床頭15°～30°，連接心電監護儀，嚴密觀察患者的生命體征及意識狀態，保持病室空氣清新，濕度及溫度均適宜。4.2.2術后呼吸道的管理術后患者痰液增多時應及時吸出，以防呼吸道堵塞造成窒息和干燥后附于氣管內形成痰痂，一般術后常規每15～30min向氣管滴入生理鹽水2ml，隨后吸痰，以保證氣道濕潤，使痰液稀釋易于吸出。同時配合霧化吸入，每日4次，每次20min，以預防肺部感染。適時合理的吸痰而非定時吸痰非常關鍵。筆者的體會是，以下5種情況之一時應立即吸痰：(1)患者咳嗽或有呼吸窘迫表現時；(2)在床邊聽到患者咽喉部有痰鳴音時；(3)因呼吸機氣管壓力升高報警時；(4)氧飽和度或氧分壓忽然降低時；(5)翻身叩背后。吸痰時注意無菌操作，手法正確，動作輕柔。

4.2.3預防呼吸道院內感染保持ICU病室內空氣流通，定期進行空氣消毒。嚴格限制陪伴及探視制度。每日更換消毒呼吸機管道、氣管切開內套管2次，每日常規進行口腔護理2次，吸痰用具專用且每日更換，防止呼吸道院內感染的發生。

4.2.4開顱術后切口引流管的護理術后定時觀察引流管是否通暢，嚴格記錄引流物的色、量及性質，若切口處有較多血性液滲出，而引流量少，多提示引流不暢；保持引流管插管處的清潔和引流管密閉，引流裝置始終置于切口部位以下；注意引流量的控制，防止嚴重低顱壓的出現。

4.2.5機械通氣的管理本組患者上呼吸機的時間為29.6～456h，平均上機時間為124h。機械通氣的模式和參數視病情變化、監護儀所測數據及血氣分析結果進行調節，注意每小時檢查呼吸機的運作情況［3］。記錄呼吸機使用時的各種參數，包括呼吸頻率(RR)、呼氣峰值(PIP)、吸入氧濃度(FIO2)、吸氣末正壓(PEEP)、呼吸比(I∶E)、平均氣道壓(MAP)等，發現異常及時處理。呼吸機濕化瓶內要及時添加水，保持有效溫度。每日更換呼吸機管道1次，防止肺部感染。

4.2.6幫助恢復呼吸肌功能為使病人盡快恢復呼吸肌功能，預防肺不張等并發癥的發生，建立重視營養支持療法。給予鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素流質飲食，必要時給予靜脈高營養，以增強機體抵抗力。同時協助和鼓勵病人進行呼吸肌功能和肢體的被動活動，促進功能恢復，防止肌肉萎縮和功能障礙。

4.2.7亞低溫治療的護理本組術后均以全身半導體降溫毯(北京富業生物技術公司)加冬眠肌松劑，爭取在10h內將體溫降至亞低溫水平(肛溫33℃～35℃)，直到顱內壓降至正常值24h后停止。亞低溫是重型顱腦損傷治療的一線措施之一，其作用機制主要是降低腦細胞氧耗量；減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫；減輕神經細胞鈣內流，阻斷鈣超載；抑制內源性產物的毒害作用，促進腦細胞結構和功能恢復。治療過程中應密切觀察肛溫變化，防止肛溫低于30℃。若體溫過低可引起反射性心臟冠狀動脈收縮而導致房室傳導阻滯。同時注意觀察皮膚情況，如有無發紅或灰斑點，每1～2h翻身拍背1次。注意冰毯測溫傳感器固定妥當，以杜絕傳感器脫落冰毯溫度持續上升的情況。

4.2.8術后營養支持重型顱腦損傷并急性呼吸衰竭患者常不能正常進食，機體在應激狀態下分解代謝明顯增強，急需大量營養補充［4］。本組術后3～5天開始是早期腸內營養，鼻飼維沃營養液(北京諾化公司提供)及勻漿膳(本院營養室配制)，每日鼻飼4～6次，每次300ml。護理過程中要密切觀察患者胃腸反應，嚴格無菌操作，鼻飼飲食溫度適宜，速度不宜過快，鼻飼前后及時沖洗鼻飼管以防鼻管堵塞。有條件的患者輔以部分靜脈營養支持，保持足夠的熱量和水分，增強機體的抗病能力。

5小結

重型顱腦損傷并發急性呼吸衰竭可發生于手術前，也可發生于手術后，治療及護理難度大，臨床死亡率較高。隨著綜合治療措施的改進及重癥監護技術水平的提高，臨床治愈率有所提高［5，6］。通過對32例重型顱腦損傷并發急性呼吸衰竭的護理進行總結，認為重視術前準備，加強術后生命體征的監測，做好呼吸道、引流管的護理，及時使用機械通氣、亞低溫療法，且早期給予營養支持，是預防發生急性呼吸衰竭的重點，也是降低死亡率的重要措施。

【參考文獻】

1RegelG，GrotzM，JohannesJA，etal.Patternoforganfailurefollowingsevertrauma.WorldJSurg，1996，20(4)：422-429.

2孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準.北京：人民軍醫出版社，1998，45.

3沈文霞.重型顱腦損傷行呼吸機輔助呼吸的護理體會.廣西中醫學院學報，2004，7(1)：80-82.

4范鳳英，張麗華.重型顱腦損傷繼發呼吸衰竭50例護理體會.福建醫學雜志，2002，24(3)：127-128.

5劉文橋.重型顱腦損傷合并呼吸衰竭31例的救治.河南醫藥信息，2001，9(12)：30-31.

6程凱敏.危重型顱腦損傷合并呼吸衰竭的臨床救治.中國綜合臨床，2000，16(9)：670-671.