急診應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理研究論文

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【關(guān)鍵詞】急診；呼吸衰竭；呼吸機(jī)；護(hù)理

［關(guān)鍵詞］急診；呼吸衰竭；呼吸機(jī)；護(hù)理

急診機(jī)械通氣是臨床搶救治療各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ呋蚵院粑ソ呒又氐闹匾胧┲弧Ｄ壳埃S著對呼吸生理的不斷深入研究和呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展,推動(dòng)了人工機(jī)械通氣技術(shù)在急診和危重病搶救中的廣泛應(yīng)用。本文對我中心近五年間急診進(jìn)行機(jī)械通氣的病例護(hù)理資料進(jìn)行分析和總結(jié)，以期在以后護(hù)理工作和學(xué)習(xí)中得到進(jìn)一步的完善提高。

1資料與方法

1.1資料

本急救中心自2000年1月至2004年12月急診進(jìn)行機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者64例，其中男43例，女21例,最小年齡17歲，最大年齡81歲。其中心肺復(fù)蘇后需進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持12例，鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒10例，COPD10例，重度殺蟲劑中毒9例，腦血管意外9例，肺栓塞5例，糖尿病酮癥酸中毒3例，復(fù)合傷2例，急性重癥胰腺炎2例，格林－巴利綜合征2例。本組64例患者中，有58例患者在插管48h后無法脫機(jī)，而進(jìn)行了氣管切開。患者通氣時(shí)間8h~450h，平均通氣時(shí)間78.5h。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：動(dòng)脈氧分壓<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，伴或不伴動(dòng)脈二氧化碳分壓>50mmHg。所選病例根據(jù)血?dú)夥治觯虾粑ソ咴\斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

對于確診呼吸衰竭的患者，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，立即開始進(jìn)行機(jī)械通氣治療；進(jìn)行氣管切開或氣管插管，使用西門子900C多功能呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療，通氣模式及參數(shù)依據(jù)患者呼吸衰竭程度和血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行選擇和調(diào)節(jié)。在治療期間觀察通氣效果及血?dú)庵笜?biāo)，進(jìn)行判斷和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。呼吸機(jī)的撤機(jī)：患者病情基本好轉(zhuǎn)，意識(shí)清楚，能咳嗽咳痰，缺氧明顯改善，呼吸衰竭糾正，可考慮撤機(jī)，在試行停機(jī)前，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)各參數(shù)，逐步減少氧濃度、減少潮氣量，觀察患者的適應(yīng)程度及氧飽和度，若觀察患者的適應(yīng)程度良好，血?dú)夥治稣＃o予撤機(jī)。

2結(jié)果

停機(jī)24h~48h未出現(xiàn)呼吸窘迫，患者主觀上舒適，心率、呼吸頻率無增加，血壓平穩(wěn)，血?dú)夥治鰺o酸中毒和低氧血癥為臨床撤機(jī)成功［2］；停機(jī)24h~48h再次出現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸頻率明顯增加，血壓不穩(wěn)，低氧血癥為臨床撤機(jī)失敗。本組64例患者中，成功撤機(jī)49例，撤機(jī)失敗8例，其中死于MODS者5人，死于嚴(yán)重感染3人，自動(dòng)出院7人，撤機(jī)成功77％。

3護(hù)理體會(huì)與分析

3.1氣管插管的護(hù)理

經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，患者頭部稍后仰,一般成人插管的深度為22cm~23cm左右，插入后立即聽診兩肺呼吸音是否對稱。并間隔1h~2h稍稍轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,以改變氣管導(dǎo)管的壓迫點(diǎn)。氣管插管應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|妥善固定,避免患者咬管和隨呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上下滑動(dòng),或?qū)Ч苊摮龌蚧胍粋?cè)支氣管。要經(jīng)常進(jìn)行雙肺呼吸音聽診，并同時(shí)做好標(biāo)記和插管的刻度也要及時(shí)記錄,隨時(shí)觀察標(biāo)記是否改變,做到班班交接［3］。

3.2氣管切開的護(hù)理

3.2.1體位的放置

應(yīng)取半臥位,頸部略墊高,使頸伸展減輕氣管套管下端壓迫、損傷氣管內(nèi)壁,并防止胃內(nèi)容物返流引起吸入性肺炎。

3.2.2套管的固定

為防止氣管套管脫落,氣管切開后用固定寸帶妥善固定導(dǎo)管,松緊以容一指為度,每班均要檢查。頸部皮下氣腫或血腫時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整寸帶的松緊度。氣管切開套管應(yīng)選用高容量低壓力氣囊的一次性導(dǎo)管［4］。

3.2.3切口的護(hù)理

氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔干燥,每天更換氣管套管墊1次~2次,以防切口感染。標(biāo)準(zhǔn)的氣管套管墊的應(yīng)當(dāng)尺寸大小合適而且厚薄適宜,現(xiàn)在的藥物氣管套管墊具有一定的抗感染作用,能降低切口感染率,增強(qiáng)氣管套管墊保護(hù)套管處皮膚的作用。氣管套管的材料有金屬、塑料、硅膠、聚乙烯等多種,應(yīng)根據(jù)不同的材料選擇消毒方法,黃蘭枝等認(rèn)為［5］,用戊二醛浸泡5min再用生理鹽水沖洗,可比煮沸消毒縮短8min～10min。

3.2.4氣囊的管理

氣囊充氣后可使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機(jī)進(jìn)行人工正壓通氣,防止上呼吸道分泌物或胃液返流氣道［6］。但是需要注意不合理的管理也可造成炎癥、壞死和瘢痕狹窄。氣囊可分為低容積高壓氣囊、高容積低壓氣囊和等壓氣囊，臨床工作中多使用高容積低壓氣囊。有文獻(xiàn)研究提示［7］,氣囊引起的外壓可減少或阻斷毛細(xì)血管血流,氣囊壓力低于30mmHg可保持較好的血流。劉英玲等［8］利用氣囊測壓表科學(xué)地為機(jī)械通氣患者氣囊充、放氣,可保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無誤。據(jù)劉大為報(bào)告［9］,氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù);氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足,危重患者往往不能耐受。雖不需常規(guī)放氣、充氣,但非常規(guī)性放氣和充氣、壓力的調(diào)整仍然十分必要。

3.3吸痰的護(hù)理

3.3.1吸痰管選用

吸痰管外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。以免造成肺泡陷閉或吸痰不暢,成人一般使用10號~12號吸痰管,長度40cm~50cm的一次性吸痰管。

3.3.2吸痰間隔時(shí)間

應(yīng)視患者出現(xiàn)咳嗽時(shí)是否有痰、痰鳴音情況、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度情況，或患者要求吸痰等情況和痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時(shí)機(jī),采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥,如黏膜損傷、氣管痙攣等,減輕患者的痛苦。

3.3.3操作步驟

吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入3min~5min，說明吸痰的重要性及必要性，以取得患者的積極配合。嚴(yán)格無菌操作，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、快、邊轉(zhuǎn)邊吸，在吸痰時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽,每次吸痰時(shí)間不超過10s~15s,吸引負(fù)壓以不超過50mmHg為宜。操作時(shí)要嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度情況。在吸引口咽分泌物后,必須更換吸痰管才能再吸引氣管內(nèi)分泌物。

3.4氣道濕化的護(hù)理

使用人工氣道后人體正常濕化和溫化作用喪失，如果吸入氣體濕化不足,痰液因黏稠而更易積聚于支氣管內(nèi),嚴(yán)重妨礙通氣功能,加重缺氧。目前的大多數(shù)現(xiàn)代呼吸機(jī)上裝有電熱恒溫呼吸機(jī)濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽起到加溫加濕的作用，宜用無菌蒸餾水,成人每天200ml~250ml,溫度調(diào)控在32℃~35℃,每24h應(yīng)進(jìn)行濕化液體更換。此外，如果配合使用呼吸機(jī)霧化器裝置加入不同藥物,如化痰劑、支氣管擴(kuò)張劑等,以稀釋排痰、防治肺部感染。通常以每隔4h/次~6h/次,每次10min~15min,每次入量6ml~10ml。

3.5積極控制感染

3.5.1空氣消毒

定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)［10］。嚴(yán)格限制人員出入，并用電子消毒機(jī)、臭氧消毒機(jī)等對病房空氣進(jìn)行動(dòng)態(tài)消毒，病房的地面也要使用含氯消毒液進(jìn)行定時(shí)的處理。

3.5.2高度重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔

應(yīng)積極強(qiáng)調(diào)在接觸患者和進(jìn)行醫(yī)療操作前洗手的重要性和必要性，特別是進(jìn)行有創(chuàng)侵入性操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的手是造成院內(nèi)感染最主要的傳播媒介途徑。及時(shí)洗手、物品專人專用、實(shí)行終末消毒制度等,可有效防止交叉感染及外源性院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.5.3加強(qiáng)口腔護(hù)理

應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物,在患者病情允許的情況下可適當(dāng)采用頭高位,以防止胃內(nèi)容物返流。對機(jī)械通氣的患者應(yīng)盡早進(jìn)行鼻飼飲食,以加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。鼻飼前抬高床頭并吸痰1次,鼻飼后30min內(nèi)禁止吸痰。

3.5.4正確使用抗生素

定期進(jìn)行氣道分泌物培養(yǎng),根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素,盡量縮短用藥的時(shí)間,積極治療患者的原發(fā)基礎(chǔ)病,肺部感染才能得到最有效控制。

3.6加強(qiáng)支持對癥護(hù)理治療

3.6.1加強(qiáng)全身營養(yǎng)和增強(qiáng)患者體質(zhì)

對于危重患者能否順利脫機(jī)和疾病的最終恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。可通過靜脈途徑輸注氨基酸、脂肪乳、微量元素等，以糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良,維持營養(yǎng)平衡,提高機(jī)體抵抗能力,每天營養(yǎng)應(yīng)以乳化脂肪和氨基酸為主。留置胃管注入營養(yǎng)物對患者的支持治療和胃腸道功能的保護(hù)十分重要，意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)的患者應(yīng)盡早進(jìn)食流食，首次量不宜過多。

3.6.2鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥護(hù)理

神志清楚的上機(jī)患者都會(huì)出現(xiàn)有焦慮、緊張、疼痛等不適,可造成人機(jī)對抗等情況，從而影響機(jī)械通氣的效果。根據(jù)病情特點(diǎn)和需要，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑是十分必要和關(guān)鍵的步驟之一［11］。

3.7加強(qiáng)對呼吸機(jī)和其他監(jiān)護(hù)設(shè)備的工作狀態(tài)的監(jiān)測

及時(shí)地對呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備的一些簡單的報(bào)警情況和故障進(jìn)行快速的識(shí)別和維護(hù)，對報(bào)警的結(jié)果應(yīng)及時(shí)做出判斷和處理。呼吸機(jī)等急救設(shè)備是危重患者的生命線，設(shè)備的最佳工作狀態(tài)和呼吸支持的有效性是治療的最終保證。護(hù)理人員應(yīng)了解呼吸機(jī)的機(jī)制，能夠準(zhǔn)確識(shí)別和詳細(xì)記錄呼吸機(jī)的工作頻率、潮氣量、吸呼比、氣道壓力、PEEP數(shù)值等重要參數(shù)。能夠準(zhǔn)確觀察人機(jī)同步協(xié)調(diào)情況、呼吸機(jī)的連接緊密性、運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)奏、機(jī)械報(bào)警設(shè)置等。

4結(jié)論

人工機(jī)械通氣治療已廣泛地應(yīng)用于臨床,在危重患者的救治上是重要的生命支持設(shè)備之一。了解和掌握使用呼吸機(jī)治療工作要點(diǎn)對護(hù)理人員尤為重要。全面掌握導(dǎo)管的使用和護(hù)理,認(rèn)真仔細(xì)地觀察呼吸機(jī)在使用期間的患者出現(xiàn)的異常情況和設(shè)備工作情況,并給予患者在全身支持、對癥處理和心理護(hù)理上主動(dòng)合理的干預(yù)，同時(shí)預(yù)防處理感染的發(fā)生是使用機(jī)械通氣治療最終能夠成功的關(guān)鍵。

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