急診醫學科和急診科的區別范文

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【關鍵詞】急診醫學；發展方向；臨床決策

【中圖分類號】R459.7【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0587-02

引言：目前全球范圍內的絕大多數國家都將急診醫學列為了專業醫學領域當中的二級學科，主要針對外傷以及突發性醫學問題的發展進行深入的研究，而主要研究的對象為發生外傷或各類醫學難題的患者，研究的主要課題包括：患者的分診、轉運、就診時的評估、穩定病情、臨床的診斷、治療以及如何預防等。另外，研究課題還包括了：院前急救的流程、急診科室對患者的處理措施、危重癥監護室對患者的搶救、評估以及病情的穩定、災害發生后的急預案、大規模中毒事件的急救以及預防等方面［1］。由此可見，急診醫學覆蓋面較廣，由于具有其獨特性，使得急診醫學可以準確反映醫療機構的醫療水平，甚至能夠代表一個地區、國家整體的醫療水平。

1急診醫學發展史

在急診醫學獨立成為一門學科之前，各個臨床當中的醫學學科均具有獨立處理緊急措施的方式與方法，運用這些方法對部分有所需求的患者進行緊急處理。但是在長期的臨床經驗當中進行總結，并且隨著科學技術的不斷加強，這種各個科室進行分別處理緊急事件的方式已經無法滿足時效性、特殊性以及人們的需求，因此世界范圍內的各國政府開始致力于建立急診醫學服務體系，以此為基礎構建了醫學急救網絡。急診醫學在實際的應用當中進行不斷的改進與完善，并且通過政府對相關政策進行調整后的大力支持，同時逐漸整理出一套適宜急診醫學的運作模式與教學理論，使得急診醫學在二級學科當中成為了不可替代的一部分。1979年，急診醫學在全世界的認可下成為了醫學領域當中的第23門學科，1980年，急診醫學的概念流入我國，衛生部就此頒布了“加強城市急救工作”的重要文件。1981年，衛生部醫政司召開了有關醫療機構組件急診科室的研討會，而到了1983年，急診科室在北京協和醫院院長陳敏章教授的批準下正式成立，這也是我國首個正軌的急診科室［2］。自此，急診醫學在臨床應用當中不斷獲得發展經驗，通過大量實踐工作的印證與改革，我國急診隊伍也在逐漸壯大。但是直到目前位置，我國范圍內的急診醫學在某些地區、醫療機構當中的發展達不到預期的目標，部分醫療機構當中的急診科室在管理上是單獨學科，運作上成為了其它學科的附屬，使得急診醫學的科研與發展受到了一定程度上的制約。

2我國急診醫學的現狀

在急診醫學的運作當中，要采用專業的模式、固定的急診醫師作為發展基礎，塑造全國性的急診醫學組織，并能夠強化急診醫學專著、期刊以及文章的出版［3］。盡管如此，急診醫學在某些方面還存在著不足的現象，例如缺乏專業的急診醫師培訓計劃、專業的急診醫學考核制度、專業的準入制度等，另外在急診醫學的理論體系建立方面仍有待加強。

借鑒國外成熟的急診醫學體系后得知，急診醫學的系統越完善，其覆蓋的領域才能越來越廣闊。因此我國逐漸開展了急診醫學的學術體系，例如在全國范圍內建立急救網絡以及病歷數據庫，成立急診醫學的亞專業研究小組，將急診醫學的專業醫師培訓計劃提到日程當中，同時建立完善的考核制度與準入制度，通過科學、合理、規范的急診醫學管理系統對這一獨特學科進行細致的歸納與總結，使其能夠逐漸的成熟與完善。

3急診醫學與急救醫學的區別

目前我國有很多的醫療機構、專家以及醫師無法區分急診醫學與急救醫學，尤其是參與到院前急救當中的部分急救學科的專家，認為急診醫學應該被稱為急救醫學，因為工作內容當中就是對突況當中的患者進行緊急搶救。實際上，急診醫學從出現開始一直到現在，其專業領域所包含的知識遠遠超過了急救的范疇，其中知識內容包括教學、醫療、研究、管理等多個方面。急診醫學在世界范圍內的研究內容在幾年之前就包括了中毒學、災害醫學、運動醫學等關于急診醫學的多個亞專業。

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PBL(Problem-BasedLearning)是一種以問題為基礎,以醫學生為主體,自學及教師引導相結合的以小組討論形式,圍繞某一醫學專題或具體病例診治等問題進行研究的教學模式[1]。PBL是一種新的教學模式,它把學生置于混亂、結構不良的情境中,并讓學生成為該情景的主人,讓學生自己去分析問題、學習解決該問題所需的知識,一步一步的解決問題。老師把實際生活問題作為教學材料,采用提問的方式,不斷地激發學生去思考、探索,最終解決問題。它以信息加工心理學和認知心理學為基礎,屬于建構主義學習理論的范疇,是建構主義教學改革設想當中“一條被廣泛采用的核心思路”。1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首先把PBL引入了醫學教育領域。1983年Schmidt詳細論證了PBL教學方法的優點,倡議在醫學教育中使用PBL作為傳統教學的補充。至1991年,美國70%的醫學院已不同程度地采用PBL教學法;20世紀90年代,歐洲部分醫學院也開始進行PBL課程的實驗;1994年,英國曼徹斯特醫學院在1-4年級的教學中全面采用了PBL模式。香港大學醫學院也于1997年正式開始實行此全新教學法,目前此法教學已占該校全部醫學教育的60%。據WHO報告,全球目前大約有1,700余所醫學院采用PBL模式,而這個數字還在不斷增加。

2PBL教學法與傳統教學法的區別

傳統教學法是指教師講和學生聽,講與練相結合的教學方法。它的主要活動是教師依教學進度,把課本內容依序灌輸給學生;學生則通過聽講、練習以及課后的復習來熟練課本的知識。教師課上根據需要增加新知識,通過技術考核增加學生實際操作的機會。傳統教學方法在臨床診治過程中有一定局限性。以往的醫學基本上是以經驗醫學為主,醫生根據自己的實踐經驗、高年資醫師的經驗指導、教科書和相關研究做為依據來處理患者。這種實踐的結果可能使有些真正有效的治療方法因為個人的學識深淺而沒有應用于臨床。經驗醫學模式的臨床研究因沒有嚴謹的科研方法保證,所以結論常有一定的偏倚,從而導致錯誤的臨床決策。PBL教學法是以學生為主體、以問題為中心,在教師的整體把握和指導下,強調學生的主動參與。它將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例,使各學科相互滲透,培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維,從臨床醫生的角度進行實用性知識的學習,從而培養出合格的、有能力的臨床醫生。根據每次討論會學生發言的次數、質量及資料復習書面報告進行綜合評估,從基本概念、解決問題的能力、方法、思路等方面考查,在一個學習模塊結束后,進行客觀性臨床技能考核。PBL教學目標為打破學科界限,圍繞問題編制綜合課程;以教師為引導,學生為中心;以獲得基本知識,培養有效運用已有的知識,去理解獲取新知識,解決新問題的能力。其主旨是為了發揮學生學習的主觀能動性,發展學生創造性思維的能力。PBL教學過程:提出問題—自學解疑—重點講授和總結歸納。從以知識傳授為中心轉向以能力培養為中心;從教師自我思維轉向學生群體思維;從追求學習的結果轉向注重學習的過程;從教師的“一言堂”轉向學生的“群論臺”。

3PBL教學法在急診醫學教學中的應用

隨著急診醫學的發展,其跨多學科專業的特點要求醫生具備較強的綜合能力,醫學生及臨床醫生必須不斷學習,更新知識,交流醫療經驗,才能跟得上時代的步伐。急診科的特點是一個“急”字,即病人急、病情急、病人家屬急、醫生急(醫生只能在思想上、行動上急,在情緒上不能急)[2],在對疾病的診治過程上與其他專業有很大的區別,主要表現為評估-判斷-搶救-再評估的診治過程,評估A:有無氣道阻塞B:有無呼吸,呼吸頻率和程度C:有無脈搏,循環是否充分,判斷病情的嚴重程度,對其進行相應的救治,然后再進行評估。針對相應的環節提出問題,讓學生自己去分析問題、學習解決該問題所需的知識,一步一步的解決問題。讓學生對患者病情要有綜合判斷能力,搶救操作準確,使學生認識到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時間、操作流程密切相關,越早爭取時間搶救,成功率越高,這樣有助于學生的主動記憶,為以后的臨床工作打好基礎。急診醫學是一門跨學科的、綜合性極強的學科,其往往涉及到多學科、多領域的內容。而醫學生的臨床醫學理論知識學習往往是以各個專科的內容來完成的,因此不容易將已有的專科理論知識融入急診醫學理論學習中,導致其在急診醫學理論學習中將其同專科知識等同化,不能形成完整的急診醫學知識體系[3]。在急診醫學教學過程中,學生通過對所提出問題的綜合分析、判斷,可以將生化、生理、病理、內科、外科及婦產科的的知識柔和在一起,對疾病有更深層次的了解,從而對疾病進行全面的判斷和診治。在急診臨床工作中臨床思維能力十分重要,如何有效的培養醫學生的臨床思維能力也是急診醫學教學面臨的一個挑戰。醫學生通過大課的學習對理論知識有了不同程度的認識,但缺乏靈活運用的能力,臨床思維能力差。急診科病人多,病情重,處理急,通過PBL教學,可以培養學生的思維能力以及應變能力,更好的適應急診的氛圍。

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The Application of PBL Teaching Method in Emergency Surgery Clinical Teaching/TANG Dong， ZHOU Qing， ZHU Dong-bo， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：066-068

【Abstract】 Objective： To discuss the application of PBL teaching mode in Emergency surgery clinical teaching. Method： 80 clinical interns in the Emergency surgery were randomly selected and divided into two groups， they were respectively accepted the PBL instruction and the traditional teaching. At the end of the intership， interns accepted examination and questionnaire investigation. Result： The test scores of the PBL group was significantly higher than that of the control group （P

【Key words】 PBL； Emergency surgery； Clinical teaching

First-author’s address：Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.023

醫學本科生臨床實習是醫學教育的關鍵階段，也是進入臨床工作前重要的準備階段[1]。這一時期的學習區別于之前在學校中的單純理論學習，靈活性增加，更注重實踐。急診外科作為急診科的重要組成部分，在臨床實際工作中越來越體現出其重要性。在急診外科臨床實習教學中，學生對多發傷、危重多發傷、復合傷的認識一直是教學重點和難點[2]。PBL（Problem-based learning）即“以問題為基礎的教學法”由美國神經病學教授Barrows[3]首創。經過近40年的發展，PBL教學法逐漸被國內外醫學院校所采用，已經成為我國醫學教育改革的一種趨勢[4]。PBL教學模式應用到急診外科是新形勢下急診外科臨床實習教學工作新的嘗試。

1 教學對象與方法

1.1 教學對象 選取2012年6月-2013年6月在南通大學附屬醫院急診外科實習的2008級臨床專業學生80名，隨機數字表法分成兩組，每組40人。兩組學生在年齡、性別、民族等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 試驗組采用PBL教學法。首先由臨床帶教老師選擇典型的臨床真實病歷，整理出完整的病歷資料，包括病史、體檢、實驗室及器械檢查以及影像學圖片資料。讓學生初步了解患者的入院時情況，由帶教老師有針對性的提出問題，再由學生討論并通過書本、圖書館及互聯網查閱資料給出解決問題的方案，然后安排各組再次討論，最終每組選派一名同學對專題進行總結歸納性的發言，由老師點評、解答疑點。對照組采用傳統的教學法，由帶教老師講解具有典型性和代表性的病例以及相關知識。

1.3 教學評價方法 教學評價方式分為3個部分，包括教師評價、學生評價、考試評估。教師評價和學生評價用調查表形式獲取，考試評估采用包含急診外科教學內容的試卷對學生進行考試評分。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0對所有數據進行統計分析，計量資料以用（x±s）表示，采用t檢驗比較，以P

2 結果

2.1 教師評價 教師們對PBL教學法應用到急診外科實踐教學表示認可。認為該方法能夠很好的體現急診外科病例的特點，并能抓住教學中的難點和重點，比傳統的帶教模式更能適應臨床實際，能更好地激發學生的學習熱情和主動性，給予學生思考和聯想的空間，可以讓學生有目的的通過各種途徑來尋求答案。同時，教師們對PBL案例也提出了更高的要求，在案例的真實性和描述技巧上要更加貼近實際情境，讓學生有種身臨其境的感覺。如能加入診療具體時間、急診處置、患者病情變化等因素將能更好的激發學生的臨床思維能力，達到更好的效果。

2.2 學生評價 在問卷調查中發現80%（32例）的試驗組的同學反映PBL教學模式能夠幫助加深知識點記憶、85%（34例）的學生反映能提高主動學習能力、72.5%（29例）的學生反映能夠鍛煉臨床思維能力、77.5%（31例）的學生反映能加強分析和解決問題的能力訓練、77.5%（31例）的學生反映很有興趣，希望再次嘗試，65%（26例）的學生反映能夠提高語言表達能力，75%（30例）的學生反映能擴展知識面；僅有2.5%（1例）的學生認為浪費時間，不切實際。這些學生的反饋也體現出PBL教學法在臨床教學中存在多個方面的優勢，比傳統的教學模式更有吸引力，能夠抓住學生的注意力，更好的鞏固已學知識點的同時擴展知識面，有所收獲。

2.3 考試評估 由急診外科帶教老師出卷，給兩組學生進行測試，測試內容包括理論知識和急診綜合能力知識。結果試驗組平均成績（86.43±3.36）分，對照組平均成績（76.30±6.71）分，兩組比較，差異有統計學意義（t=3.41，P

3 討論

急診外科學是一門實踐性很強的臨床學科，要求從事急診工作的醫務工作者有較強的應變能力和清晰的診療思路[5]。急診患者一般發病突然且病情較重，急診外科患者往往是受到車禍、高出墜落、刀刺傷、鈍器擊傷等致傷患者，如不能及時診斷、及時治療，將會失去最佳搶救時機，導致不良后果[6]。在國外急診醫師是由高年資，經驗豐富的醫師擔任，對急診醫師的理論和實踐水平要求均較高，可見對急診醫學的重視。在國內，隨著經濟發展急診外傷患者數量逐年增加，對急診外科的重視程度逐步提高，對于急診醫師能力也不斷提出更高甚至苛刻的要求。急診醫學注重的是基本知識、基本技能的靈活掌握和臨床應用。醫學本科實習生在學校的4年理論教學中對于急診科學的理論教學內容課時本來就不多，在校期間只能對急診醫學有初步的認識，更多的臨床思維和實踐教學是在臨床實習階段接觸和感受的。因此，在急診外科實習階段能有很好的實習效果是有一定難度的，也是目前急診外科實踐教學的難點。

3.1 傳統教學模式的不足 傳統的教學模式多采用灌輸式的教學方法，以老師教學為主，學生被動接受為輔[7]。實習階段的教學模式也不能擺脫學生被動學習的習慣。帶教老師每天按照常規完成交班、查房、修改醫囑、手術、夜班等工作的同時給予學生講解病例、病程、治療方案、預后等知識。學生很少去思考為什么這么去診斷，為什么如此治療方案，也很少能身臨其境的體會老師對患者的診療思維。只是能記多少算多少，無法調動學習主動性，沒有經歷思考的過程，到出科的時候感覺好像也沒有學到什么知識，沒有對本科實習內容有高于書本的認識和實踐體會。導致實習效果差，達不到預期目標。因此，傳統的模式已經不能滿足目前醫學教育的需求，隨著醫學教育的發展，也越來越體現出弊端和不足。而傳統教學模式在急診外科的實踐教學中反映出的問題更加突出，對習慣于灌輸模式的學生在急診外科的實習階段就非常吃力，很難跟上老師的思維節奏，容易對病情的判斷和處置不準確，甚至發生錯誤，達不到預期效果。

3.2 PBL教學模式的優點 PBL教學法是以問題為基礎、學生為中心、教師為導向的一種的教學方法，是以學生為中心的教育方式[8]。PBL教學有別于傳統的灌輸式教學模式，“把以教師為中心，強制學生學習”的模式轉變為“以學生為中心，以問題為基礎，由教師指導”的模式；在PBL教學過程中，始終強調學生的主體地位，教師發揮引導作用，精心設計有針對性的問題、引導學生思維前進和對問題的深入、做出恰當評估[9]。這樣的教學模式能夠在教學過程中發揮學生的主觀能動性，能夠提高學生的學習興趣和自學能力，能夠更快、更全面的掌握理論知識，更好的激發學生主動對問題的思考、探索，培養獨立思考能力、培養臨床思維能力。

3.3 急診外科學發展要求PBL教學的應用 急診外科學有別于一般專科，是一門綜合性較強的學科，涉及到醫學多方面的知識，要求學生在熟練掌握各學科的同時，能夠融會貫通，靈活運用所學的知識到醫療實踐中去，對醫學生的綜合能力提出了更高的要求[10]。急診外科常會遇到這樣的患者：1例由120急救車送至醫院的車禍患者，到院已經出現休克狀態，意識模糊，無法問診，只能通過生命體征的監測、全面而細致的體格檢查、實驗室及影像檢查來判斷病情，與此同時，還要有針對性的進行抗休克、抗并發癥的治療。這對臨床醫師要求較高，給予病情分析和診斷的時間少，判斷和處置必須細致、迅速。在這樣的臨床實際環境下，傳統的灌輸-填鴨式教學模式是不適應急診外科教學的。急診外科的學習更多的是實踐教學，是在臨床實踐中培養綜合臨床思維的教學[11-12]。而PBL教學模式正是彌補了傳統教學模式的不足，適合在急診外科教學中推廣應用。