老年股骨粗隆下骨折醫療研究論文

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【摘要】目的探討Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折的療效。方法自2003年6月至2007年6月手術治療老年股骨粗隆下骨折47例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。所有患者均行Hybrid外固定架治療，記錄手術情況、骨折愈合時間、外固定拆除時間，并采用Harris評分評價患者髖關節功能。結果47例患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～4年(平均20個月)。47例患者平均手術時間為(1±0.3)h，出血(80±16)mL，術后12個月隨訪時Harris評分(73.78±5.60)分，所有患者均獲穩定骨折愈合，平均骨折愈合時間12周(10～19)周，平均外固定時間20周(16～32)周。47例患者術后優35例，良8例，差4例，優良率為91.5％。并發癥情況：皮膚過敏2例，針道滲出1例，髖關節內翻畸形3例。未出現外固定螺釘松動、斷裂病例。結論Hybrid外固定是一種治療老年性股骨粗隆下骨折的有效方法，手術操作簡單，創傷小，術后髖關節功能恢復滿意。醫學論文網【關鍵詞】Hybrid外固定架；老年；粗隆下骨折股骨粗隆下骨折(subtrochantericfractures，SFs)臨床較為多見，治療比較困難，具有較高的內固定失敗率。對于身體狀況較好的青壯年患者可采用切開復位內固定治療，一般療效較好［1］；對于合并較多內科基礎疾患的老年患者，內固定手術創傷較大，手術風險高，術后并發癥較多。近年來隨著股骨近端解剖結構、生物力學特點的深入研究以及外固定技術的進步，外固定治療SFs取得一定進展［2］。自2003年6月至2007年6月采用Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折47例，療效滿意，現報告如下。1材料和方法1.1一般資料本組47例，男28例，女19例；年齡58～84歲，平均63.8歲。所有患者術前常規行X線、CT檢查，其中左側16例，右側31例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。本組病例均合并有其他內科基礎疾患，其中合并糖尿病12例，心血管疾患25例，腎功能不良8例，慢性呼吸系統疾患16例。按照美國麻醉師協會根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類，其中Ⅱ級22例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例。1.2Hybrid外固定手術方法1.2.1術前準備患者入院后給予患肢持續皮牽引，糾正肢體縮短和旋轉移位，同時請麻醉科和其他相關科室協助處理內科基礎疾患，病情穩定后可行手術治療。47例患者平均術前住院10d，術前預防性應用抗生素，術者仔細閱讀X線片，設計Hybrid外固定方法。1.2.2術中操作一般采用硬膜外麻醉或局部麻醉，安置牽引床維持骨折復位。常規消毒鋪單，確定股骨大轉子及近端骨折部位，C型臂X線機透視下于大轉子下2～3cm處按照AO推薦的股骨頸內穿釘方法打入3枚直徑4mm的外固定半針，針尾輕度散開呈“”形。外固定針頭距股骨頭關節面約0.5～1cm，注意避免穿透股骨頭。然后安裝Hybrid外固定直桿，使股骨頸內3枚半針構成一整體框架。直桿遠端采用2枚直徑5mm外固定半針，自股骨干外側穿透雙側皮質固定。靠近直干遠、近尾端各安置弧形Hybrid外固定桿，并于大腿前部穿透股四頭肌打入1枚5mm半針固定，隨后緊固固定夾和連接桿。典型病例為男性，64歲，SeinsheimerⅢ型骨折，采用Hybrid骨外固定治療股骨粗隆下骨折(見圖1～4)。活動患肢觀察髖關節活動以及外固定架穩定情況，無異常后采用碘伏紗布覆蓋針道外口。1.2.3術后處理靜脈應用抗生素預防感染，待局部消腫、疼痛消減輕后開始膝關節CPM功能鍛煉。手術3d后每天采用碘伏擦拭針孔，檢查釘道并注意有無感染及滲出，加強針道護理。術后第1天既可以開始膝關節、踝關節以及股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術后第2天鼓勵患者進行扶拐下地活動。一般術后2周患者即可出院。出院后6個月內患者每2周門診復查一次，指導患者功能鍛煉并進行X線檢查確骨折愈合情況。骨折愈合后可拆除外固定架，拆除前需完全負重2～4周，拆除外固定當天一定要進行放松外固定后的適應性功能鍛煉，一般為1d左右，如果患者無任何不適拆除外固定架。1.3評價標準隨訪觀察患者髖關節功能，療效評價參照黃公怡等［3］提出的標準，優：骨折愈合良好，無髖內翻及外旋畸形，行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復至骨折前狀態；良：骨折愈合良好，髖關節輕度內翻，患肢縮短在2cm以內，行走無痛，需或不需手杖支持，功能恢復接近正常；差：骨折愈合差，有重度髖內翻及外旋畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走。2結果47例患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～4年(平均20個月)。按照黃公怡等［3］提出的標準，47例患者手術效果為優35例，良18例，差4例，優良率91.5％。47例患者平均手術時間(1±0.3)h，出血(80±16)mL，術后12個月隨訪時Harris評分(73.78±5.60)分，所有患者均獲穩定骨折愈合，平均骨折愈合時間12周(10～19)周，平均骨外固定時間20周(16～32)周。并發癥情況：皮膚過敏2例，給予口服抗過敏藥物后緩解；針道滲出1例，局部加強皮膚護理，定期換藥后緩解；髖關節內翻畸形3例，對髖關節功能影響不大，未予特殊處理。本組未出現外固定螺釘松動、斷裂病例。3討論股骨粗隆下骨折是指發生在小粗隆下緣以遠5cm內的骨折，約占所有髖部骨折的10％～15％。其發病存在兩個高峰：1/3為高能損傷的年輕患者，2/3為低能損傷的老年骨質疏松患者［4］。此外SFs近端骨折端在臀中肌、髂腰肌、外旋肌作用下外展、屈曲、外旋移位；遠端骨折端在內收肌、股二頭肌以及自身重力作用下向內側移位，同時伴有肢體短縮和外旋畸形。任何固定在骨折愈合之前如果不能有效抵抗股骨近端的高應力和肌肉的牽拉作用，固定物很可能疲勞斷裂。盡管目前SFs的治療取得一定進展，但此類骨折的臨床治療仍然是棘手問題。保守治療方法包括骨牽引、長期臥床等，但保守治療很難達到并維持骨折的良好復位，同時對老年患者的保守治療需要經受骨折自身以及全身各系統的相關并發癥，如墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓形成等，因而臨床多傾向于手術治療［5］。SFs手術目的包括：恢復頸干角、恢復肢體長度和旋轉角度、骨折愈合并避免髖外展肌群的萎縮，臨床可選用包括髓外鋼板、髓內針、外固定架在內的多種方法。1980年Kaufer指出骨折內固定結構的強度取決于五個因素：骨的質量、骨折特點、內固定物的選擇、骨折復位程度以及內固定的位置。臨床醫生所能控制的只有內固定物的選擇、骨折復位程度以及內固定位置三個因素。因此選擇合適的固定對SFs的治療至關重要，應該認真考慮患者全身情況、局部創傷情況，包括骨折類型、局部軟組織損傷、創傷前肢體功能情況等，術者一定要根據骨折類型、進針點以及固定后穩定程度等因素綜合考慮［6］。根據骨折X線表現以及與小粗隆的關系，目前SFs臨床最常見的分型為Seinsheimer分型［6］：Ⅰ型骨折無移位或移位小于2mm；Ⅱ型是兩部分骨折，包括ⅡA型小轉子以遠的橫行骨折，ⅡB型小轉子以遠的斜行骨折，ⅡC型起于小轉子下的斜形骨折向外側通過粗隆下區域；Ⅲ型骨折是三部分骨折；Ⅳ型骨折具有4塊或更多的骨折單位；Ⅴ型骨折波及股骨粗隆間。Seinsheimer分型把骨折分為若干骨折單位，有助于術者選擇合適的內固定物，同時該分型具有一定的預后指導作用。對于老年股骨粗隆下骨折患者往往伴有較多內科基礎疾患，此類患者治療最根本的目的是保存生命，同時還要考慮患者的生存質量，不能忽視骨折本身的治療，治療的關鍵是防止畸形愈合、遲延愈合和不愈合［7］。采用切開復位內固定，無論是髓外內固定如動力髖、動力髁、Medoff鋼板等，或是髓內夾板如Gamma釘、PFN等，手術通常創傷較大，時間[1][2]長，失血量多，手術風險較大，年老病人不易接受［8］。同時由于老年患者往往伴有骨質疏松，內固定容易出現固定釘松脫拔出或穿透關節，導致內固定失敗。Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折有以下優點：a)近端骨折單位采用3枚半針固定，形成穩定的空間框架結構，不易松動或穿入髖臼，同時顯著降低骨質疏松的股骨頸和股骨頭的切割概率；b)整個外固定結構形成一高強度鋼架結構，固定牢固，能夠有效抵抗髖關節和股骨近端承受的內翻應力。Hybrid骨外固定治療股骨粗隆下骨折模擬圖(見圖5～6)；c)手術創傷小，操作簡便，顯著減少麻醉和手術時間，適合高齡或內科基礎疾患較多的患者；d)促進骨折愈合：外固定對骨折周圍骨膜、肌肉等組織幾乎不干擾，有效地減少了術后感染、組織壞死的發生，并且可以提高髖關節功能恢復；e)外固定器固定可靠，術后早期進行功能鍛煉，減少長期臥床相關并發癥，骨折愈合后外固定拆除簡單，無需二次麻醉手術［8］。并發癥的處理：外固定架早期容易出現針道長期滲液，多繼發于針道出血的后期，一般為組織滲出液，全針或者半針是針道良好的引流物，經過消毒擦拭等簡單處理后一般在3～5d內緩解，很少出現長期滲液或感染。長期滲液實際上是針道周圍無菌性炎癥反應，多數是由于外固定針壓迫周圍軟組織所致，其次采用電鉆鉆入固定針時降溫不當或轉速過高導致針骨界面的骨組織熱損傷也是重要原因［9］。針道感染是骨外固定較為嚴重的并發癥，主要是由于針道護理不當所致：a)未按要求每天用碘伏擦拭針眼，局部滲出物堆積堵塞針道；b)出現釘眼異常反應后未及時治療。出現此并發癥的患者應減少活動、注意休息、加強皮膚護理，保持針眼清潔干燥，每天采用棉簽蘸碘伏擦拭針道口即可，每日3次，鋼針起到引流作用，細菌不易逆行感染。濕疹性皮炎是由于患者對金屬過敏所致，口服H1受體阻滯劑一般可緩解，重癥過敏患者應用激素治療后均可緩解。總之，對于老年股骨粗隆下骨折采用Hybrid外固定架治療，可以顯著降低麻醉和手術風險，Hybrid外固定架手術操作存在一定的學習曲線，只要熟悉局部解剖結構，充分了解外固定的特點，詳細的術前設計，密切的術后隨訪，加強護理，一般可獲得滿意效果。【參考文獻】［1］MiedelR，PonzerS，TornkvistH，etal.ThestandardGammanailortheMedoffslidingplateforunstabletrochantericandsubtrochantericfractures.Arandomised，controlledtrial［J］.JBoneJointSurg(Br)，2005，87(1)：6875.［2］ChristodoulouN，SdreniasC，SalagiannisG，etal.Fixationoftrochantericorsubtrochantericfracturesusingdynamicexternalfixators［J］.RevChirOrthopReparatriceApparMot，2007，93(3)：264268.［3］黃公怡，王富權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4(6)：350.［4］BediA，ToanLeT.Subtrochantericfemurfractures［J］.OrthopClinNorthAm，2004，35(4)：473483.［5］AharonoffGB，ImmermanIB，ZuckermanJD.OutcomesAfterHipFractureintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：229234.［6］ToniMM，ErickaAL.TreatmentModalitiesforSubtrochantericFracturesintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：197213.［7］夏數數，鄒季.單邊三連桿組件型外固定器治療股骨粗隆下骨折［J］.中國中醫骨傷科雜志，2007，15(5)：43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