小議國有醫院產權激勵與約束研究

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論文摘要：在分析國有醫院委托問題的基礎上，指明完善國有醫院產權激勵一約束與法人治理具有重要的現實意義，提出的對策包括規范設置國有醫院法人治理結構；建立國有醫院人激勵一約束機制；建設和完善審計監督機制；改善醫院外部治理環境。

論文關鍵詞：法人治理；產權；委托；激勵約束

國有醫院引入法人治理以培育并完善產權激勵與約束機制是當前解決部分衛生體制弊病和醫院管理低效等問題的關鍵舉措。借鑒現代企業制度，建立現代醫院制度，是解決國有醫院委托問題的有效手段。

l國有醫院委托問題

現代企業制度有別于古典企業制度的一個重要方面在于，在古典企業制度中，所有權、支配權、經營管理權等往往集中于出資人一身，而現代企業制度則使上述權力適度分離，并由不同主體控制。因此，股東與經營者之間存在著一種委托一關系，在一定的條件下，經營者可能做出違背所有者利益的事情，這就是所謂“委托一”問題。

1932年，經濟學家愛德弗-伯利和加得納-米思斯就對委托關系進行了經濟學分析。他們認為，委托人和人之間存在著利益背離，即委托人也就是股東的利益追求在于投資收益的增加，而人卻追求企業規模的擴大…。因為企業規模的擴大可以為人帶來權力與地位和相應的控制權收益。所以，如何建立有效的監督機制來減少委托問題的出現是現代公司治理結構所應解決的主要問題之一，其實質就是產權激勵一約束機制的設計。

國有醫院是由國家政府代表全民行使資產所有權職能的機構。全民財產的龐大性、復雜性和分散性，決定其最高的控制經營機構必然會進一步尋找下一級人，代表國家行使所有權職能，形成所有權。同時，所有權也作為委托人在所有權與經營權分離原則下，委托人具體經營管理醫院，形成經營權。由此可見，國有醫院與國有企業一樣．同樣存在著委托一關系，由于治理結構設計不合理，其委托一問題更為嚴重。

1．1國有醫院的委托一鏈比較長．信息不對稱更為突出

從國有醫院的產權制度來看，國有醫院的資產作為全體國民的資產而存在，但全體國民的概念又是一個抽象的概念，全體國民不可能都作為所有者來直接管理和經營資產，而是要通過多層委托一的方式來間接加以管理。首先是資產的終極所有者(即初始委托人)與國家各級政府之間存在委托關系；其次是各級政府與國有醫院人之間也存在委托關系。在這個委托鏈中，各級政府身兼“兩職”．既是第一層委托關系中的人，又是第二層委托關系中的委托人，是國有資產的終極所有者和醫院人之間的中介和橋梁。同時在醫院內部也存在層層委托的關系這樣一來，國有院的委托鏈過長，導致了信息不對稱問題更為嚴重，源自初始委托人的監督和激勵的作用在逐級的委托鏈中不斷弱化。事實也證明作為終極所有者的全體國民不可能對國有資產的保值和增值進行有效監督。因此，國有醫院的委托一關系實質上是具有間接性、多層性和復雜性的。

1．2國有醫院產權主體的不確定性和隨意性導致“內部人控制”

首先，在委托人方面，從法理上講，我國國有醫院是全民所有的，即國有資產所有權歸全體國民。然而就是由于這種高度分散的所有人關系，在現實經濟關系中無法履行委托人的真正權利和義務，也就是說國有資產投資主體是缺位的。沒有“一個”統一=的政府部門來代表國家行使國有資產所有權，存在“多頭管理”的局面，造成了國有資產主體的不確定性和隨意性。其次，產權要進行交易，除了擁有產權的所有權主體需明確之外，對財產的占有權、使用權、支配權和經營權的主體也必須是明確的，而且這些“權”的主體必須具備行使其權能的能力，承擔相應的責任并享受合法的利益。而在我國國有醫院中，作為國有資產委托人的所有者，其主體是“虛置”和不明確的，不能有效履行作為委托人的權利和責任；作為國有資產人的醫院人，也不能有效履行作為人的權利和責任。因此在國有醫院中，不存在真正意義上的委托人和人，也不可能存在現實意義上的委托一關系。同時，由于委托人的虛置，對于人的行為缺乏有效的激勵和約束機制，往往產生“內部人控制”。

從以上的分析可以看出，國有醫院不僅存在風險，而且由于其委托一鏈冗長，各個層次上的委托人都不是財產的終極所有者，沒有剩余索取權，不享受其經濟利益，因此缺乏對經營管理者監督控制的積極性，甚至為了自身的利益，損害國家及人民的利益，由此形成委托風險。委托人和人都存在道德風險。在我國由計劃經濟向市場經濟轉軌的幾十年中，政府不斷放權讓利，然而醫院改革僅僅停留在分配制度、價格制度、醫療保險制度等微觀層面。事實證明，這樣是無助于從根本上提高醫療衛生服務的宏觀效率和質量的，因為這些并不能解決產權主體缺位的本質性問題，也無法解決由此帶來的委托一問題。產權制度改革無疑是一種解決委托人層面的問題的較好的途徑之一。法人治理則為人的激勵與約束提供了制度保障。

2國有醫院的產權激勵——約束與法人治理的現實意義

國家發改委《關于推進2004年經濟體制改革意見》中指出：“推進醫藥衛生體制改革，進一步深化城鎮醫療機構分類改革，繼續深化公立醫院產權制度、管理制度改革，探索建立出資人制度和規范的法人治理結構。”國家衛生部在2004年衛生系統工作重點中也指出，要“積極探索醫療行業國有資產管理的多種有效模式，研究推進公立醫院建立出資人制度和法人治理結構的改革試點。”國有醫院的產權激勵一約束與法人治理的理論和實踐探索具有深遠的現實意義。

國有醫院產權激勵約束機制的建設與完善是醫院可持續發展的一個最為基礎和核心的問題。確定參與醫院治理的各個利益相關者的角色定位，包括政府、衛生行政部門、捐贈人或舉辦方(投資人)、董事會、院長、員工、患者以及供應商等，建立健全規范的醫院內外部的法人治理結構和機制，是醫院發展的第一步，也是最為基礎的一步。只有這一步理順后，其他各方利益參與者才會有公平參與的可能性和積極性，并逐步通過市場化的績效評價達成真正的平衡和共贏，最終完成國有醫院的使命和宗旨。

法人治理是一個復雜的體制體系，是在契約制度的基礎上，通過各種機制，既充分調動各種利益主體的積極性，又對各種利益主體形成有效的約束，即形成相互制衡，保證各種利益主體自身的應有利益與權力。

3完善國有醫院產權激勵——約束機制的對策

法人治理的功用在于分權與制衡，實現產權激勵與約束的功能，但并不是為了制衡而制衡，其最為核心的目的在于保證國有醫院的科學決策和績效的提高，其制衡機制是為保證醫院科學決策而設計的。因此，法人治理從本質上講就是委托人與人之間為減少成本、達到醫院價值最大化，而就醫院控制權、人的激勵與約束所達成的一整套權利、責任分工和約束機制的制度安排。這種制度安排從狹義上來看，指的是在組織的所有權和管理權分離的情況下，投資者與組織之間的利益分配和控制關系。其主要對策包括規范設置國有醫院法人治理結構、建立國有醫院人激勵一約束機制、建設和完善審計監督機制、改善醫院外部治理環境等。

3．1規范設置國有醫院法人治理結構

規范設置國有醫院法人治理結構是完善國有醫院產權激勵與約束機制的第一步。我們應該參照《公司法》的有關規定重新設置國有醫院組織結構，形成由董(理)事會、監事會、管理層分別負責決策、監督和執行三權分離的內部治理結構。

董(理)事會擁有醫院產權交易和院長聘任的決策權，由股東會或股東大會選出，代表全體股東的利益，負責醫院重大經營決策并檢查其執行情況，包括制定醫院經營目標，重大方針及管理原則；聘任院長或主要管理人員，并決定其報酬與獎懲對醫院經營活動予以監控；協調醫院與股東、管理部門與股東的關系；提出醫院結余分配方案供股東大會審議等。董(理)事會實行集體決策原則，這有利于協調眾多股東之間的利益關系，有利于保證決策的科學性與正確性，避免個人決策造成失誤。董(理)事長是作為董(理)事會這個集體代表的醫院法定代表人，但不能使董(理)事會淪為變相的董(理)事長的個人決策機構。而且，除董(理)事長是指定的醫院法定代表之外，還可由董(理)事會決定某個或幾個其他董事作為醫院的代表董事，對外簽約具有法律效力，但不能由每個董事自行代表醫院，而且代表董事之間必須相互協調，防止各行其是。董(理)事會的職權與責任是一種對稱關系，若是發生重大決策失誤，給醫院造成很大損失，則必須承擔相應的受托責任。監事會代表出資人、社會和醫院職工的利益執行監督權，可在一定范圍直接選舉產生，由不同利益代表組成。監事長由監事會產生，既能監視決策，又能監督經營，保證政府、醫院和社會目標的一致協調。監事會對醫院經營管理活動實施過程監督，通過必要的調查，獲取監督對象的充分信息，定期召開會議交流調查情況，保證監督職能的切實履行等手段對人損害醫院及社會利益的行為及時進行糾正和制止。

在執行(經營)機構中，建立以院長為首的一元化領導系統、指揮系統、管理系統，實行嚴格的院長負責制，這是法人治理結構極其重要的內容，是增強醫院內部凝聚力和外部競爭力的重要組織保證。醫院院長由董(理)事會選聘，直接向董(理)事會負責，負責執行醫院董(理)事會的決策，行使日常行政管理職能，定期向董(理)事會匯報經營管理情況，接受董(理)事會的監督。醫院內設有醫療事務委員會和行政、經營管理委員會等作為院長重要的咨詢機構，分別由醫學專家和管理人員組成。董(理)事會與院長之間的關系，是委托一關系，即董(理)事會委托院長行使醫院日常經營管理活動的權。院長接受董(理)事會的聘任與委托，在醫院內部有管理權，在醫院外部有訴訟方面和訴訟之外的商業權。

3．2建立國有醫院人激勵一約束機制

建立國有醫院人激勵一約束機制的關鍵是解決責權利統一的問題，使得人目標與委托人目標盡可能地保持一致。為了形成有效的激勵一約束機制，醫院在產權制度上必須滿足一定的條件，即必須保證權利轉移與相應責任轉移的對稱性和同一性，在權利分離時能夠受到相應的責任約束，也就是說醫院人承擔的風險與對醫院的控制支配權相匹配。如果國有醫院法人作為人在制度上是風險的主要承擔者，那么人便應當擁有對醫院的有效控制和支配權；如果剩余風險責任主要由出資人也就是政府承擔，那么出資人則需擁有對醫院的控制支配權。在沒有主體承擔或制度上沒有明確規定由誰承擔剩余風險責任的條件下，即風險責任與對醫院的控制支配權相分離的條件下，委托一機制難以形成，也就不可能產生完善的醫院法人治理制度。一般來說，讓渡控制權給人或人控制的董事會是具有合理性的，這有助于降低激勵報酬的總成本。

激勵與約束途徑可以把醫院績效指標與醫院管理者的考核、年度獎勵、風險收入、持股經營、養老保險、風險抵押等相結合，加大對人的物質激勵和約束力度。也可以試行年薪制，實行責任、風險和貢獻相掛鉤的薪酬制度，鼓勵資本、技術、管理等生產要素按貢獻參與分配。此外，根據不同的人群特征，激勵手段還可以包括醫院文化激勵、目標激勵、精神激勵等。總之要積極探索多種形式相結合的激勵和約束機制。

3．3建設和完善審計監督機制

為增強經營者的責任心和使命感，杜絕經營者負盈不負虧的行為，國有資產管理公司通過對醫院法人的選(競)聘或任命對醫院重大決策進行參與和控制，對國有資產保值增值以及對社會目標實現程度進行審計。要有針對性地制定出對經營層與醫院經濟效益和長期發展相掛鉤的管理考核辦法，促使所有者、經營者、監督者均能到位。同時，要建立健全各項規章制度，尤其是定期或不定期的審計制度，規范經營者市場和產權市場的形成與運作，直接約束經營者的運營行為，對違法違紀者及時進行查處；對玩忽職守，造成國有資產嚴重虧損或資產大量流失的，應當依法追究其刑事責任。

3．4改善醫院外部治理環境

有效的法人治理不僅有賴于規范的醫院內部治理結構，而且需要完善的外部治理機制發揮作用。內部治理是解決出資人如何監督，控制管理層以使他們為股東的利益服務的控制程序和制度安排，外部治理則是指激勵和約束人行為的以競爭機制為核心的外在制度安排。改革中暴露出來的問題也說明，僅僅致力于內部治理機制的建立而忽視外部治理機制的培育和完善，改革則不能達到預期的目的。

在外部治理機制中存在的問題主要有：在資源配置(包括人力資源、生產要素資源)、行業競爭和市場份額占有上，處于政策保護之下的國有醫療機構仍占據絕對優勢。在職稱晉升、學術地位、資金籌集等方面，民營醫院管理者都感到阻力重重，加上存在一定的政策性風險，醫療市場競爭環境并不寬松。另外，從國有醫療機構角度來看，行政級別和行業隸屬關系尚未打破，以多頭審批、多頭管理、條塊分割為特征的醫療機構管理體制很大程度上束縛了其在醫療市場中的競爭能力，有時會有“有勁無處使”的感覺，也讓許多國有醫院時常面臨著同樣不寬松的競爭環境。因此，建立健全各項有利于培育公正、自由競爭之市場體系的制度，改善外部治理環境是完善國有醫院法人治理的一個重要舉措。

綜上所述，為了強化國有醫院產權激勵與約束，我們既要建立一套規范的、行之有效的內部治理結構，又要完善以充分競爭的市場環境為主的外部治理機制。由于內部治理機制作用的發揮是與市場的充分競爭相聯系的，因此沒有一個充分競爭的、完善的市場環境，我們所建立的法人治理將有名無實。