提高病案信息服務(wù)質(zhì)量效率論文

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編者按：本文主要從增強(qiáng)病案管理人員的服務(wù)意識；加強(qiáng)對病案研究和管理工作是做好病案信息化管理工作的基礎(chǔ)；加強(qiáng)對病案管理信息化設(shè)施的管理是提高病案效率的途徑進(jìn)行論述。其中，主要包括：樹立以病人為中心的思想，更新服務(wù)理念，增強(qiáng)服務(wù)意識，全心全意為病人服務(wù)、增強(qiáng)參與管理的意識，加強(qiáng)工作責(zé)任心，樹立為醫(yī)療，科研，教學(xué)及社會各方面提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)、制定嚴(yán)格的病案管理規(guī)章制度，并嚴(yán)格按制度執(zhí)行、認(rèn)真做好病案的回收，驗(yàn)收工作、病案管理者應(yīng)做好這部分病案的登記、統(tǒng)計工作，并進(jìn)行督促，及時歸檔上架、提高病案信息管理工作的質(zhì)量、提高勞動效率為醫(yī)院節(jié)約人力、物力、財力，但提高效率的同時，要注意提高病案質(zhì)量、充分利用信息資源，提高病案的使用價值等，具體請詳見。

當(dāng)前社會是信息萬化，不斷發(fā)展的社會。醫(yī)院作為其中重要的組成部分，它的信息化建設(shè)也隨之不斷的發(fā)展。而基于局域網(wǎng)的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)和基于病案首頁為基礎(chǔ)的電子病案管理系統(tǒng)的實(shí)施和不斷完善，以及相關(guān)的醫(yī)療保險等法規(guī)條例的頒布，對病案的信息化管理提出了新的問題和要求。面對挑戰(zhàn)，如何科學(xué)有效的實(shí)施病案的信息化管理，使病案管理工作實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，是擺在我們病案管理工作者面前的一個重要課題。

一、增強(qiáng)病案管理人員的服務(wù)意識，提高他們的自身素質(zhì)是病案管理信息化建設(shè)的重要保證。

病案管理者應(yīng)首先樹立以病人為中心的思想，更新服務(wù)理念，增強(qiáng)服務(wù)意識，全心全意為病人服務(wù)。要站在病人的立場,多為病人考慮。有時一點(diǎn)一滴的小事，就能使病人產(chǎn)生家的感覺。例如我院的愛心陽光小屋、麥當(dāng)勞小屋，放些兒童玩具，圖書，使病孩在醫(yī)院里同樣能娛樂游玩，心情舒暢，對治愈疾病起了促進(jìn)作用。同樣，病案管理者為病人家屬提供一些人性化服務(wù)，例如郵寄出院小結(jié)，帳單清單，熱心回答來電咨詢等，雖然是小事，也能使他們感到一絲溫暖。

其次，要增強(qiáng)參與管理的意識，加強(qiáng)工作責(zé)任心，樹立為醫(yī)療，科研，教學(xué)及社會各方面提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)，踏踏實(shí)實(shí)的做好病案管理工作。病案管理者除了管理好每份病案，防止病案遺失外，還要主動地參與管理，作好醫(yī)療、科研、教學(xué)分析病案的登記、統(tǒng)計工作，將分析利用率高的、重要的、典型病種的病案統(tǒng)計出來，方便醫(yī)生分析病案，既節(jié)約時間，又提高效率。

還要熟練掌握病案專業(yè)理論知識及計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代化管理等知識；除此之外，還要開拓視野，不斷更新觀念，努力學(xué)習(xí)新知識，新業(yè)務(wù)。增強(qiáng)自身的素質(zhì)和能力，適應(yīng)不斷發(fā)展的社會的需要，更好的為病人及醫(yī)院服務(wù)。

二、加強(qiáng)對病案研究和管理工作是做好病案信息化管理工作的基礎(chǔ)。

1、要制定嚴(yán)格的病案管理規(guī)章制度，并嚴(yán)格按制度執(zhí)行，樹立每一位病案管理人員的工作紀(jì)律性、工作責(zé)任心。

2、認(rèn)真做好病案的回收，驗(yàn)收工作。對病區(qū)總住院交來的病案，按照日報表，進(jìn)行認(rèn)真的核對驗(yàn)收，對過期未交病史及時進(jìn)行催收。這是提高病案工作效率的關(guān)鍵，因此要格外重視。

3、認(rèn)真做好病案的整理、裝訂、登記、編碼、電腦錄入及歸檔工作。保證病案工作的各項(xiàng)程序分工明確、有條不紊的運(yùn)行，保證病案的正確性。

4、嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，強(qiáng)化計算機(jī)管理。病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直擔(dān)負(fù)著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)，對外為公安部門、司法部門、保險機(jī)構(gòu)作公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療索賠等的重要依據(jù)。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置》的頒布，病案借閱數(shù)量的增加和借閱范圍的擴(kuò)大，病案管理者對病案的借閱，復(fù)印，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外人員的不同用途、需求，結(jié)合借閱制度，運(yùn)用計算機(jī)進(jìn)行全面有效的管理。具體有以下幾點(diǎn)：

(1)、對院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要而查閱病案的，必須經(jīng)科主任鑒字同意后方可查閱，但不能外借出病案室，以防遺失。病案管理者應(yīng)做好這部分病案的登記、統(tǒng)計工作，并進(jìn)行督促，及時歸檔上架，以便其他醫(yī)生查閱及復(fù)住院借閱。

(2)、對院外家屬、保險公司、司法部門、疾病控制中心等部門因醫(yī)療、調(diào)查取證等原因查閱病案的，必須先經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并核對相關(guān)證件方可查閱，有復(fù)印要求的應(yīng)在條例規(guī)定的范圍內(nèi)復(fù)印相關(guān)內(nèi)容。

(3)、病案管理者應(yīng)熟練掌握計算機(jī)系統(tǒng)（我院使用的是金仕達(dá)衛(wèi)寧病案管理系統(tǒng)）實(shí)行病案借閱，認(rèn)真輸入每份病案的借閱人姓名，借閱病房、借閱時間、病案用途、歸還時間等，仔細(xì)說明病案去向，并妥善保管原始借條，做到有據(jù)可查，及時催還病案，防止病案遺失。對歸還病史，及時做好歸還手續(xù)及銷條處理，保證電腦數(shù)據(jù)和原始借條的一致性。

(4)、對因各種原因造成病案遺失的或過期頑固不還病案的，通報醫(yī)務(wù)科，對當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處理。

5、切實(shí)保證病案信息的完整性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性、安全性。它是病案信息化管理的前提條件。隨著醫(yī)療體制的不斷健全完善，人們法律意識不斷增強(qiáng)，對病案質(zhì)量要求也越來越來高，為了更好的為醫(yī)療、教學(xué)、科研及社會各方面提供服務(wù)，避免醫(yī)患糾紛，提高病案質(zhì)量，保證病案的完整性、準(zhǔn)確性，防止缺漏、錯誤發(fā)生是病案管理人員的核心工作之一。具體措施有以下幾點(diǎn)：

(1)、完善病案首頁錄入管理，杜絕工作差錯。病案首頁提供了病人住院的基本情況，概況了病人診療的全過程，是進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計，病案檢索、科學(xué)研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。因此加強(qiáng)病案首頁管理至關(guān)重要。當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，病案首頁數(shù)據(jù)產(chǎn)生與醫(yī)院的各個部門：住院處、出院處、病房、財務(wù)科、信息科等等，由這些部門根據(jù)相應(yīng)模塊逐漸錄入。而作為病案的管理部門，信息科應(yīng)肩負(fù)起宏觀管理監(jiān)控的職能，對各個部門輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，及時糾正，提高病案首頁數(shù)據(jù)來源的正確性。

(2)、提高首頁錄入的準(zhǔn)確性，病案管理者應(yīng)重視病案錄入工作，做到錄入信息與原始病案一致。要耐心細(xì)致，尤其是數(shù)據(jù)資料，一個小數(shù)點(diǎn)點(diǎn)錯都不行。對涉及到國際疾病分類、腫瘤、損傷中毒、手術(shù)、治療類別等各種代碼，要做到編碼規(guī)范，有據(jù)可查。對模棱兩可的編碼，要查閱相關(guān)資料（ICD-10國際編碼規(guī)則），必要時要咨詢醫(yī)生，正確編碼。并做好編碼的日常維護(hù)工作，確保數(shù)據(jù)資料的持續(xù)完整。

(3)、定期審核病案資料，對錄入完成的病案資料定期審核，并結(jié)合計算機(jī)系統(tǒng)審核和人工方法，對錯誤數(shù)據(jù)及時進(jìn)行糾正。強(qiáng)化病案定期檢查制度，建立病案質(zhì)量檢查表,定期公布病案檢查質(zhì)量,不斷提高病案質(zhì)量和正確性。

(4)、及時備份數(shù)據(jù)。病案管理人員應(yīng)重視電子病案的數(shù)據(jù)備份工作，防止因計算機(jī)病毒，硬件故障，人為等原因造成數(shù)據(jù)資料破壞、遺失，盡量減少損失。可在電腦里設(shè)置備份提醒指令，定期提醒管理員做好數(shù)據(jù)備份。病案管理員也可自設(shè)手機(jī)鬧鈴等，提醒自己定期及時備份。每次備份后還應(yīng)做好備份登記。

三、加強(qiáng)對病案管理信息化設(shè)施的管理是提高病案效率的途徑。

加強(qiáng)管理，其目的就是要以此來適應(yīng)信息時代對現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的要求，提高病案信息服務(wù)的質(zhì)量和效率。具體表現(xiàn)在以下三個方面：

1、是提高病案信息管理工作的質(zhì)量。病案管理質(zhì)量是指病案形成前，中、后一系例操作程序，管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。要提高病案信息管理的質(zhì)量，一定要設(shè)立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立獎懲考核機(jī)制，對未達(dá)標(biāo)者給予懲罰，對持續(xù)達(dá)標(biāo)者給予物質(zhì)和精神上的鼓勵。從根本上，調(diào)動管理員的積極性，加強(qiáng)管理者的責(zé)任感。

2、是提高勞動效率為醫(yī)院節(jié)約人力、物力、財力，但提高效率的同時，要注意提高病案質(zhì)量。要堅持兩手抓，一手抓效率，一手抓質(zhì)量。病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容，形式符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)則和要求，以及與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。病案質(zhì)量管理在病案管理中占有舉足輕重的地位，它直接關(guān)系著病案管理的好壞，因此抓效率的同時，切不可放松質(zhì)量。

3、是要充分利用信息資源，提高病案的使用價值。為醫(yī)療事業(yè)服務(wù)，通過病案的信息化管理，更好的滿足醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理者、不同層次、不同專業(yè)的用戶對病案信息的需求；為社會服務(wù)，為疾病預(yù)防、保健服務(wù)、醫(yī)療保險、司法部門等提供所需資料，最大限度地服務(wù)于社會。

新時期，新形勢下，隨著信息時代的不斷發(fā)展，給病案管理工作的要求也不斷提高，病案管理人員應(yīng)切實(shí)做好病案信息化管理，不斷提高病案管理質(zhì)量，充分開發(fā)利用病案信息資源，為醫(yī)院的快速發(fā)展貢獻(xiàn)力量。