臨床中醫(yī)清營涼血治療糖尿病并發(fā)癥探討論文

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編者按：本文主要從糖尿病腎?。惶悄虿〔l(fā)昏迷；糖尿病繼發(fā)中風；糖尿病并發(fā)肺部感染四個方面進行論述，其中，主要包括：清營涼血法是溫病學家的獨創(chuàng)性成果、糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病、糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥之一、腎實質(zhì)內(nèi)的瘀滯是腎病發(fā)展過程的重要一環(huán)、具有涼血活血作用的大黃提取物能作用于糖尿病腎病的相關(guān)細胞因子、觀察脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病患者的臨床療效、昏迷是糖尿病的急性并發(fā)癥、酌加養(yǎng)陰熄風，涼血活血之藥，以養(yǎng)陰為本，以熄風、化痰、活血為標、高血糖狀態(tài)有利于細菌生長、血流緩慢，血液供應減少、其病機為火旺津傷、陰虛燥熱等，具體材料請詳見。

摘要：從中醫(yī)角度探討，糖尿病之基本病機為陰虛燥熱，病變?nèi)站脛t熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血動血之變而產(chǎn)生一系列證候。這與溫病營血分證的病理病機非常相似，清營涼血法可廣泛應用于糖尿病并發(fā)癥的防治。

關(guān)鍵詞：清營涼血法糖尿病并發(fā)癥防治

清營涼血法是溫病學家的獨創(chuàng)性成果，具有清營養(yǎng)陰，涼血解毒，散血活絡(luò)之功，適應于溫病熱入營血證候。臨床實踐證實本法不僅適用于外感熱病，也廣泛應用于內(nèi)傷雜病[1]。現(xiàn)就清營涼血法在糖尿病并發(fā)癥防治中的應用作一探討。

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，屬中醫(yī)學“消渴”范疇。近年來，隨著糖尿病診療水平的提高，糖尿病患者壽命增加，病程延長，心、腦腎血管病變及神經(jīng)病變等并發(fā)癥的出現(xiàn)已成為不可忽視的問題，占糖尿病死亡原因的70％以上。陰虛燥熱是糖尿病的基本病機，如《素問·陰陽別論》說：“二陽結(jié)謂之消”。本病日久則熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血動血之變而產(chǎn)生一系列證候。燥火傷肺，則肺失宣降，發(fā)為咳喘；陰虛火旺，煉液成痰，痰熱內(nèi)蘊而痰壅氣阻；痰壅日久，化火生風，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻絡(luò)，變證叢生；邪熱劫灼營陰，心神被蒙，則出現(xiàn)神識昏蒙、譫語、甚至昏迷。這與溫病營血分證的病理病機非常相似，故清營涼血法可廣泛應用于糖尿病并發(fā)癥的防治中。

1糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)。其中糖尿病腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)病，是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一。糖尿病腎病基本病機是肺、胃、腎三臟灼熱傷陰，日久陰損及陽，臨床表現(xiàn)陰虛內(nèi)熱為主，如有手足心熱、咽干口燥、渴喜飲水、大便干結(jié)、舌紅少苔等陰虛癥狀。中醫(yī)認為，久病多瘀，且研究發(fā)現(xiàn)：腎實質(zhì)內(nèi)的瘀滯是腎病發(fā)展過程的重要一環(huán)，且病程越長瘀滯越顯著，并且瘀久化熱，陰津虧虛，虛火內(nèi)盛，極易形成陰虧血瘀之證，甚或熱蒙心竅而發(fā)為神昏、譫語。因此，陰虛內(nèi)熱、邪入營陰、瘀血內(nèi)阻也是糖尿病腎病的病機關(guān)鍵。大量實驗[2]證實具有涼血活血作用的大黃提取物能作用于糖尿病腎病的相關(guān)細胞因子．改善糖尿病腎病的糖、脂代謝紊亂，調(diào)節(jié)腎成纖維細胞增殖凋亡，影響腎血流動力學，減輕腎脂質(zhì)過氧化損傷等。付麗媛[3]等探討清營湯對實驗性糖尿病大鼠早期腎臟病變的防治作用。腹腔注射鏈脲佐茵素(STZ)造成實驗性糖尿病大鼠，成模后8周，觀察各組間腎重／體重、血與腎組織中MDA、腎超微結(jié)構(gòu)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)病理組大鼠腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯升高，而清營湯組的腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯降低，清營湯組基底膜的增厚與系膜的增生不明顯。提示清營湯可能通過抑制大鼠體內(nèi)脂質(zhì)過氧化而達到對糖尿病大鼠早期腎臟病變的干預作用。張新義等[4]以涼血活血法為主治療糖尿病腎病30例,完全緩解14例，顯效14例，無效2例，有效率達93％。亓魯光教授等[5]觀察脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病患者的臨床療效。分別用脈通方(治療組40例)和厄貝沙坦(對照組40例)治療Ⅳ期糖尿病腎病患者，療程均為3個月，比較兩組治療前后的臨床癥狀、血糖水平、脂代謝、血液流變學、血壓、尿蛋白等，觀察脈通方的臨床治療效果。結(jié)果：總有效率治療組為86.1％，對照組為65.1％。治療組治療后在臨床癥狀、尿蛋白、脂質(zhì)代謝、血液流變學等方面均較治療前有明顯改善(P<0.05或P<0.01);對照組僅血壓治療一項治療后有改善(P<0.05)，其余指標治療前后比較差異無顯著性。提示具有活血化瘀作用的脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病可減少24h尿蛋白、改善脂質(zhì)代謝、降低血黏度。

2糖尿病并發(fā)昏迷

在臨床中，昏迷是糖尿病的急性并發(fā)癥，常由于血糖控制不佳而致酮癥酸中毒或者是糖尿病高滲性昏迷?，F(xiàn)代醫(yī)家認為本病為陰虛內(nèi)熱、劫灼營陰、煉液成痰、濁邪潴留、瘀血內(nèi)阻，熱閉心包所致。對于此類患者在西醫(yī)急救的基礎(chǔ)上，針對其熱入心營的病機，對癥使用清營涼血的方藥或制劑（如犀角地黃湯、安宮牛黃丸、清開靈注射液等），可大大提高臨床療效。程益春教授[6]和林蘭教授[7]均認為對于糖尿病酮癥酸中毒的患者證屬熱蒙心竅者，應予清營涼血、豁痰開竅的方藥，如生地、玄參、連翹、菖蒲、水牛角、安宮牛黃丸等，具有較好臨床療效。

3糖尿病繼發(fā)中風

現(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病繼發(fā)中風主要是由于高血糖、高胰島素血癥及脂代謝異常所致的動脈粥樣硬化性血管病變血液呈高凝狀態(tài)，微血管病變所致。胰島素相對或絕對不足引起的高血糖貫穿于疾病整個過程，這是糖尿病性中風與普通中風的不同之處。中醫(yī)學則認為，消渴日久，傷陰耗氣，熱入營血，變生痰瘀，阻于腦脈，竅絡(luò)窒塞，神機不利，為糖尿病性中風的主要病機。因此，對于糖尿病繼發(fā)中風的患者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，需酌加養(yǎng)陰熄風，涼血活血之藥，以養(yǎng)陰為本，以熄風、化痰、活血為標。急性期選用鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲或大定風珠加減，恢復期以桑麻地黃湯為主，加用涼血活血之品。如張發(fā)榮教授[8]在治療糖尿病性中風的病人屬陰虛風動者，主張加用生地、玄參、郁金等藥，以養(yǎng)陰熄風、涼血活血?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)臨床廣泛運用的清開靈注射劑（由安宮牛黃丸改制而成），具有改善腦循環(huán)和腦細胞功能作用，對急性期中風有較好療效[9]。

4糖尿病并發(fā)肺部感染

糖尿病合并肺部感染的發(fā)生率較高，糖尿病患者的肺感染特點是易染不易清，故易形成慢性，主要因素有：①高血糖狀態(tài)有利于細菌生長：②糖尿病并發(fā)大中血管病變后，血流緩慢，血液供應減少。再加上營養(yǎng)不良，機體免疫功能下降。中醫(yī)學認為糖尿病以陰虛為本，燥熱為標，每易耗氣傷陰，正氣不固，外邪乘虛而入，易化熱生風，劫灼營陰，引動肝風，木火刑金，而致咳喘。呂仁和教授[10]認為本病中期多為邪盛里實，熱入營血者宜加用水牛角、生地、玄參等清熱涼營。有臨床報道，具有清營涼血功效的中藥制劑痰熱清注射液在在使用抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合運用治療合并糖尿病的老年肺炎患者具有明顯療效[11]。彭康[12]觀察痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療老年糖尿病合并肺炎的臨床療效。將60例患者隨機分為兩組，均予頭孢哌酮舒巴坦入液靜滴，治療組加用痰熱清注射液。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組，其發(fā)熱及咳嗽、咯痰癥狀改善及起效時間明顯短于對照組。提示痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療老年糖尿病合并肺炎療效確切。痰熱清注射液是中藥二類新藥，由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹組成。臨床研究表明，痰熱清注射液具有抑菌、抗病毒、解熱和抗驚厥功效，對肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用，并能降低內(nèi)毒素致家兔的體溫[13]。由此提示清營涼血類中藥制劑的臨床使用可減少新的耐藥菌株，特別是對抗生素效果不佳的合并糖尿病的老年肺炎的治療提供了一個新的思路。

綜上所述，糖尿病中醫(yī)辨證當屬“消渴”范疇，其病機為火旺津傷、陰虛燥熱。雖然消渴日久變證叢生，但熱盛、陰傷、血瘀的病理基礎(chǔ)貫穿消渴始終?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性疲骸盁嵋趦?nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”，故糖尿病并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治中應在辨證論治的基礎(chǔ)上酌用寒涼藥物清解營血分邪熱，以清熱涼血為主，兼滋陰和化瘀。現(xiàn)代醫(yī)學通過對糖尿病臨床觀察和實驗室指標的測定，也認為瘀血與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。已有研究發(fā)現(xiàn)，溫病營血分的病理變化與血流變、微循環(huán)密切相關(guān)，使用清營涼血的方藥可改善上述指標的變化[14]，這可能是清營涼血法治療糖尿病并發(fā)癥的機理之一。