老年肺心病猝死原因試析論文

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【論文關鍵詞】肺心病；猝死；老年；缺氧

【論文摘要】目的：探討老年肺心病猝死的原因。方法：回顧性分析我院自1984年4月~2006年12月因老年肺心病34例猝死者的原因。結果：發現缺氧、過度利尿、交感神經興奮和迷走神經興奮性增高與老年肺心病猝死有關。結論：要充分認識老年肺心病猝死的原因和誘因，在治療過程中及時糾正缺氧、防止過度利尿、避免交感神經興奮和迷走神經興奮性增高，是降低老年肺心病猝死的關鍵。

肺心病是一種常見的老年慢性病，常死于并發癥。我院自1984年4月~2006年12月150例老年肺心病患者死亡之中，肺心病合并其它疾病猝死者34例。現對34例老年肺心病猝死原因分析報道如下：

1臨床資料

男23例，女11例，年齡60~80歲，平均68歲。維吾爾族32例，漢族2例。病程2~18年，住院12小時~10天，6天內死亡的28例，未經心肺復蘇死亡1例，室顫32例，心室停搏2例。肺心病23例，合并冠心病6例，合并高心病5例。本組患者心功能為Ⅲ~Ⅳ級。心電圖示偶發早搏10例，廣泛心肌缺血28例，治療后心功能改善32例，其中明顯改善24例，無改善2例。連續3天使用強效利尿劑（40~140mg/d）30例，34例均拒絕吸氧。Hb＞180g/L20例，低鈉低氯血癥16例，低鈉低氯低鉀血癥8例，單純低鉀血癥6例，脂血癥10例，氮質血癥9例。死前情況：白天5例，夜間11例，飽餐后6例，外出活動3例，過度興奮9例。

2討論

心臟性猝死是指由于心臟原因所致的突然死亡。可發生于原有或無心臟病的患者中，常無任何危及生命的前期表現，突然意識喪失，在急性癥狀出現1小時內死亡[1]。本組34例均在1小時內死亡。老年人猝死發生率較高，尤其有冠心病或其它嚴重器質性心臟病患者。因老年人大多有不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，若有嚴重器質性心臟病患者更易造成急性心肌缺血、缺氧，以致心電不穩定，出現室顫、心室停搏。根據本組臨床資料分析老年肺心病或合并冠心病、高心病猝死可能原因如下：

2．1缺氧：本地區海撥1410米，本組32例為維吾爾族，2例為漢族。因民族習慣入院后均拒絕吸氧，加上此類患者病史較長，心肌多有較嚴重的缺血、缺氧，心肌細胞在缺氧的情況下，進行無氧代謝，產生高碳酸血癥和高乳酸血癥，使心肌細胞pH值降低，心肌收縮力受抑制，此時心肌細胞內外電解質轉移，可誘發心律失常。同時，缺氧可刺激兒茶酚胺釋放，從而增加心肌耗氧量和糖酵解，增加浦肯野氏纖維的自律性和降低室顫閾值[2]。冠脈循環的毛細血管缺氧時有膜的改變，致血管內皮損傷，引起血栓形成。老年長期慢性缺氧易導致傳導系統功能紊亂，致正常除極順序改變和誘發室性心律失常，甚至室顫。故缺氧可能是本地肺心病心源性猝死極高的原因之一。

2．2過度使用利尿劑：本地經濟落后，患者住院時間不超過2周，對中重度心衰、水腫明顯者，常使用強效利尿劑以糾正心衰。本組34例中入院后即連續3~6天使用強效利尿劑者30例。老年肺心病并心衰者常因胃腸功能紊亂，口渴中樞不敏感，腎功能減退，使攝入減少。當使用強效利尿劑后易造成脫水和酸堿電解質紊亂。脫水使血容量減少，血液濃縮，加之此類患者常有繼發性紅細胞增多，易使血液黏度增高，血栓形成，導致冠脈栓塞。血容量降低可使交感神經興奮，降低室顫的閾值。電解質紊亂常表現為低鉀、低鈉、低氯、低鎂血癥，本組14例發生低鉀血癥，K+98%存在于細胞內，大量利尿后，可使細胞內鉀向細胞外轉移，即使血鉀正常也不能準確反映細胞內鉀的情況。此類患者心肌電生理不穩定，可能與細胞內缺鉀有關，心肌興奮性增高，發生室性心律失常甚至室顫。此原因可能是醫源性猝死之一。有低鈉低氯綜合征的頑固性心衰患者易于猝死[3]。2．3交感神經興奮：本組2例心衰糾正，感染已控制，冬天午睡后，由溫暖的室內到走廊活動，坐下休息時突然發生意識喪失，即刻心電監護示室顫。另9例也是在心衰已基本糾正，病情明顯好轉，與家人談笑時，突然發生室顫。這11例都有交感神經興奮，加之本身有心衰，已使交感神經-腎上腺系統激活，兒茶酚胺分泌明顯增加，過多的兒茶酚胺可直接損害心肌，增加心律失常的危險性[4]，并使心率加快，血壓上升，加重心肌缺血。兒茶酚胺的增加還可降低心室顫動的閾值。午睡起床后直立性體位及其觸發活動，引起的交感神經活動增強，可急劇降低心律失常的閾值，導致室顫。

2．4迷走神經興奮性增高：本組有11例在夜間休息時發生猝死。6例在飽餐后發生，前者因夜間迷走神經興奮性增高，冠脈收縮，血流量減少，導致心肌缺血加重，心電不穩定，同時夜間呼吸中樞敏感性降低，膈肌上抬，肺活量減少，使二氧化碳排出量減少，加重酸中毒，損害心肌，減低室顫閾值。后者飽餐后，因胃腸道迷走神經興奮，血流量增加，引起血流量再分配，使心血流量減少，同時飽餐后血脂增高，易導致血栓形成，導致冠脈栓塞。

鑒于以上原因，筆者認為：在臨床工作中，對老年肺心病尤其是合并高心病、冠心病患者，在入院1周內應嚴密觀察病情，本組28例死于入院后6天內。為患者建立一個舒適、安靜、愉快的生活環境，避免情緒激動、恐懼、氣憤等不良心理因素，患者應注意保暖，保證充足睡眠，耐心說服患者堅持吸氧，盡量避免連續使用強效利尿劑，注意補充和復查電解質。對有加重心肌缺血，電解質紊亂合并其它器質性心臟病的患者應警惕猝死的可能性，尤其夜間患者情緒變化，應勤查房，同時做好一切搶救準備。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第十二版.北京：人民衛生出版社，2005.1406.

[2]陳國偉，鄭宗鍔.現代心臟病學[M].第二版.長沙：湖南科學技術出版社，2002.653.

[3]張寧仔，杜日映.心血管科醫師進修必讀[M].第一版.北京：人民軍醫出版社，1996.351.

[4]于金德，龔蘭生.老年猝死的神經生理機制[J].人民軍醫，1994，2：23.