小議礦業(yè)集團的醫(yī)療制度建設(shè)

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醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的征繳

第一，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和管理。第二，基本醫(yī)療保險費由企業(yè)和職工個人共同繳納。用人單位統(tǒng)一按上年度工資總額的6.3%繳納，職工個人按本人上年度工資總額的2%繳納。職工本人上年度工資總額低于公司職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)繳納。退休（職）人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。各單位職工上年度工資總額以集團公司勞資處核定數(shù)額為準(zhǔn)。第三，停薪留職人員按公司上年度平均工資的8.3%繳納后，可參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，不繳納者不列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。其繳費全部由個人負(fù)擔(dān)，并由所在單位代收代繳。第四，用人單位必須每月按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，定期公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工群眾的監(jiān)督。對連續(xù)兩個月未繳或累計欠費10萬元以上的單位，可責(zé)令其限期繳納。逾期不繳的，從欠繳的次月1日起按日罰2‰的滯納金，滯納金并入醫(yī)療統(tǒng)籌基金項下。醫(yī)療保險機構(gòu)還可暫停未繳費單位職工基本醫(yī)療保險待遇。第五，繳費單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓、拍買、租賃、承包時，接收單位或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費單位職工和退休人員的基本醫(yī)療保險責(zé)任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。

職工基本醫(yī)療保險待遇

門診醫(yī)療費用支付。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就診、購藥發(fā)生的門診醫(yī)療費和藥費，從個人賬戶中支付，超支自理。第三，住院醫(yī)療費用支付。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由職工個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費（離休人員不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)）。超過起付標(biāo)準(zhǔn)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：起付標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)院等級劃分，一級、二級、三級醫(yī)院分別為200、300、400元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人支付15%；5001元至10000元部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%；10000元以上統(tǒng)籌基金支付95%，個人支付5%。退休人員自付比例分別比上述比例降低5個百分點。在一個參保年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)全額，第二次減半，第三次直接進(jìn)入統(tǒng)籌。統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為公司上年度職工平均工資的4倍（國家規(guī)定的封頂線）。最高支付限額以外的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，可以通過大病醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會求助等途徑解決。個人賬戶有余額的，可以用于住院基本醫(yī)療費用屬個人負(fù)擔(dān)的部分?！疤厥饴圆　被颊叩拈T診醫(yī)療費可在統(tǒng)籌基金中支付部分費用。第四，異地安置、長期異地居住的退休（職）人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工，其門診和住院醫(yī)療費用實行年度定額包干管理。其門診醫(yī)療費用定額包干標(biāo)準(zhǔn)為本人上年度個人賬戶配置資金；住院醫(yī)療費用定額包干標(biāo)準(zhǔn)以上年度本公司同類人員人均住院醫(yī)療費用為計算基數(shù)，超支不補，結(jié)余可轉(zhuǎn)下年使用。第五，參保職工因病情確需轉(zhuǎn)院者，必須堅持由低級向高級依次轉(zhuǎn)院的原則，從礦醫(yī)院轉(zhuǎn)向公司總醫(yī)院。確因醫(yī)療條件和技術(shù)力量所限，致使患者必須轉(zhuǎn)公司外檢查治療者，必須經(jīng)公司總醫(yī)院提出建議，礦區(qū)社會保險公司批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診。第六，參保職工住院治療期間實施特殊檢查和特殊治療，按國家和省基本醫(yī)療保險診療項目范圍執(zhí)行?；踞t(yī)療保險支付部分費用的標(biāo)準(zhǔn)另行制定。第七，醫(yī)療機構(gòu)和參保職工要嚴(yán)格遵守國家和省的基本醫(yī)療保險診療項目范圍、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)管理

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)必須成立基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)，明確專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定，并制定實施職工基本醫(yī)療保險政策的具體管理辦法。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加快醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革，規(guī)范診療行為，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)，堅持因病施治，合理檢查，合理治療。嚴(yán)格執(zhí)行物價管理部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，切實為參保職工提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。目前，醫(yī)療保險機構(gòu)從門診、住院、報銷、審核、撥付、統(tǒng)計到資金管理、系統(tǒng)維護均已全部實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化管理，且建立了住院患者醫(yī)療健康檔案，加強跟蹤服務(wù)管理。

本文作者：楊瑞紅工作單位：潞安礦業(yè)（集團）公司五陽煤礦