外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理論文

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外科手術(shù)是體現(xiàn)醫(yī)院綜合治療水平的一個(gè)重要方面，同時(shí)也屬于一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高收益的醫(yī)療業(yè)務(wù)。為了患者安全和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，醫(yī)療管理部門須對外科醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格管理。衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》中將手術(shù)分成四個(gè)等級進(jìn)行管理，不同級別對應(yīng)難度不同。其中，四級手術(shù)的難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高、操作最復(fù)雜。年輕醫(yī)師、資歷淺的醫(yī)師先從一級手術(shù)開始，隨著年限、考核結(jié)果的認(rèn)可才能進(jìn)行高級別手術(shù)。外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理系統(tǒng)就是根據(jù)醫(yī)療管理部門實(shí)際需求出發(fā)，參照醫(yī)療衛(wèi)生行政管理要求，進(jìn)行定制開發(fā)，以提高手術(shù)資質(zhì)管理，防范可能的風(fēng)險(xiǎn)［1］。

1需求分析

1．1醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢

我國醫(yī)療信息化經(jīng)過30多年的建設(shè)，從無到有、從單機(jī)到多服務(wù)器、從單位到區(qū)域，已發(fā)展成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必不可少的一部分。目前，大部分二三級醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了比較完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)，隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展和精細(xì)化管理需求，正在逐步建設(shè)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染控制等各類管理系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部門，承擔(dān)著醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的重要職責(zé)，對內(nèi)需要監(jiān)管好醫(yī)師的日常醫(yī)療行為，對外負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)和數(shù)據(jù)上報(bào)。因此，為醫(yī)務(wù)部構(gòu)建一套專業(yè)的管理系統(tǒng)對于一家三級甲等綜合醫(yī)院顯得非常重要。

1．2外科手術(shù)管理需求

目前，大部分醫(yī)院的手術(shù)管理流程是：外科醫(yī)師在住院醫(yī)師站填術(shù)申請單，經(jīng)過審核后傳送到手術(shù)室管理系統(tǒng)，當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行排班后將時(shí)間、臺次反饋給外科醫(yī)師［2］。由于實(shí)際開展的手術(shù)名稱跟申請手術(shù)名稱可能存在不一致，在患者病案首頁上對手術(shù)進(jìn)行歸類時(shí)也有差別，導(dǎo)致數(shù)據(jù)上報(bào)需要病案室進(jìn)行手工匹配調(diào)整，工作效率相對較低［3］。因此，醫(yī)務(wù)部迫切希望構(gòu)建的管理系統(tǒng)中有專門的手術(shù)資質(zhì)管理模塊：首先，它具有查詢醫(yī)院所有外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)權(quán)限及相應(yīng)報(bào)表，包括手術(shù)申請日常管理、審批、現(xiàn)場考核、綜合評分等流程。其次，能按照特定條件，對專類的手術(shù)（比如二進(jìn)宮手術(shù)、重大手術(shù)、并發(fā)癥手術(shù)，等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后，通過數(shù)據(jù)抽取工具ETL將數(shù)據(jù)整合，與手術(shù)麻醉系統(tǒng)、病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。最后，系統(tǒng)能對手術(shù)申請及系統(tǒng)操作時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的控制，能維護(hù)不同等級人員權(quán)限［4］。

2功能設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

該系統(tǒng)對系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)格式盡量參照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，通過WebService方式與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行集成，日常手術(shù)管理的基本數(shù)據(jù)來源于住院醫(yī)師站和手術(shù)麻醉臨床系統(tǒng)的手術(shù)記錄［5］。該系統(tǒng)主要功能設(shè)計(jì)體現(xiàn)在三方面：①對外科醫(yī)師基本信息和手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行管理，在醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)申請和系統(tǒng)業(yè)務(wù)操作時(shí)會有相應(yīng)的控制；②外科醫(yī)師手術(shù)申請和審批流程管理；③月度考核和綜合評估在線開展，為醫(yī)師能力評價(jià)和職稱晉升提供依據(jù)［6］。

2．1系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)主要通過ETL工具從醫(yī)院的各個(gè)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫抽取各種數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)中心服務(wù)器，通過數(shù)據(jù)整理、清洗等操作后，手術(shù)資質(zhì)管理服務(wù)器從數(shù)據(jù)中心獲取數(shù)據(jù)，終端用戶通過瀏覽器（B／S架構(gòu)）進(jìn)行日常操作［7］。系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要來源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的數(shù)據(jù)包括手術(shù)名稱、手術(shù)等級、實(shí)際開放總床位、出院患者平均住院日、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、抗生素使用情況等［8］，抽取到的數(shù)據(jù)放入數(shù)據(jù)中心主數(shù)據(jù)庫中，這些數(shù)據(jù)存儲在醫(yī)院核心機(jī)房的存儲設(shè)備。存儲設(shè)備使用磁盤陣列的方式，磁盤等級RAID5，具有比較高的安全性。

2．2業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)

該系統(tǒng)的關(guān)鍵流程圖有兩個(gè)，首先是手術(shù)資質(zhì)申請審批功能（如圖1所示），主要是操作SS＿YSZZSQ（手術(shù)資質(zhì)申請表）表中的SQZT（申請狀態(tài)）及保存每一步驟的操作人，還需要控制每一步的前置和后置任務(wù)［1］。因此，在界面設(shè)計(jì)開發(fā)的時(shí)候，需要看到不同階段審批進(jìn)展，用戶可以在前臺操作界面上看到不同角色對應(yīng)的系統(tǒng)業(yè)務(wù)模塊功能對照情況，當(dāng)手術(shù)資質(zhì)審批通過后，這些數(shù)據(jù)將保持在員工基礎(chǔ)表中的SSJB（手術(shù)級別）。其次，能對系統(tǒng)中SS＿SSDM中的SSJB（手術(shù)級別）進(jìn)行日常維護(hù)，手術(shù)中手術(shù)級別是國家統(tǒng)一的屬性項(xiàng)目，需要醫(yī)院管理人員進(jìn)行維護(hù)。而醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)根據(jù)手術(shù)資質(zhì)申請進(jìn)行管理，兩者匹配后就能判斷出是否擁有該資格，具體實(shí)現(xiàn)方法在接口中體現(xiàn)。最后，根據(jù)所需要的內(nèi)容特別是對外籍患者、并發(fā)癥手術(shù)、二進(jìn)宮手術(shù)、重大手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，還包括根據(jù)不同的維度進(jìn)行查詢的功能，如級別、類別、完成情況、科室查詢，等。手術(shù)資質(zhì)管理系統(tǒng)提供給業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)的主要是針對手術(shù)申請的控制，如手術(shù)本身的等級和醫(yī)師的資質(zhì)等級是否匹配、手術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的關(guān)聯(lián)限制，即如果是醫(yī)療技術(shù)的手術(shù)申請必須綁定醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)醫(yī)師的限制關(guān)聯(lián)，選擇醫(yī)療技術(shù)的時(shí)候必須選擇所屬的醫(yī)師范圍［9］。手術(shù)本身的等級和醫(yī)師的資質(zhì)等級，在手術(shù)申請的時(shí)候根據(jù)手術(shù)ICD值關(guān)聯(lián)到手術(shù)等級，再輸入醫(yī)師，根據(jù)工號查詢得到醫(yī)師等級，然后看其是否匹配，它的接口實(shí)現(xiàn)流程如圖2所示。

2．3功能模塊設(shè)計(jì)

該系統(tǒng)主要功能模塊設(shè)計(jì)根據(jù)業(yè)務(wù)操作分為手術(shù)總目錄和手術(shù)資質(zhì)申請，手術(shù)總目錄包含所有的手術(shù)圖2手術(shù)等級業(yè)務(wù)控制流程內(nèi)容，醫(yī)務(wù)部管理員能對其進(jìn)行手術(shù)等級維護(hù)［10］。手術(shù)資質(zhì)申請包含手術(shù)資質(zhì)申請、科室考核、醫(yī)務(wù)部審批、現(xiàn)場考核評分、院質(zhì)量委員會考核、手術(shù)資質(zhì)公示所有不同操作階段的界面。對于醫(yī)務(wù)部時(shí)時(shí)關(guān)心的手術(shù)項(xiàng)目單獨(dú)建立一個(gè)菜單欄（包含外籍患者手術(shù)申請、手術(shù)并發(fā)癥登記表、手術(shù)室申請二進(jìn)宮、重大手術(shù)申請表），對于這些日常的數(shù)據(jù)通過ETL工具實(shí)現(xiàn)5min抽取一次，并保存在數(shù)據(jù)庫中，基本上做到及時(shí)更新。對于外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)和能力全面分析主要包括：手術(shù)例數(shù)分布、級別分布、患者術(shù)后分布、類別分布、費(fèi)用分布、環(huán)比同比分析，等，還要組織專家組進(jìn)行打分評比，以便得出公平公正的考核結(jié)果。系統(tǒng)總體功能模塊結(jié)構(gòu)如圖3所示。

2．4系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)

手術(shù)資質(zhì)從步驟來說分申請、科室考核、醫(yī)務(wù)部審批、現(xiàn)場考核評分，由現(xiàn)場考核小組、院質(zhì)量委員會對手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行公示。每一步驟都是對SQZT狀態(tài)標(biāo)志的修改及相關(guān)人員和日期的保存。手術(shù)審批狀態(tài)過程標(biāo)志，代碼如下：publicenumSurgeryAuditState｛Temporary＝0，／／待提交Apply＝1，／／科室待審核DepartReject＝2，／／科室未通過DepartAgreed＝3，／／醫(yī)務(wù)部待審核YwkReject＝4，／／醫(yī)務(wù)部未通過YwkAgreed＝5，／／現(xiàn)場待審核WyhReject＝6，／／現(xiàn)場未通過WyhAgreed＝7，／／委員會待審核WyhZrReject＝8，／／委員會未通過WyhZrAgreed＝9，／／待公示Ygs＝10，／／已公示GsReject＝11，／／公示未通過GsAgreed＝12，／／公示通過｝其中，科室考核審批的步驟保存關(guān)鍵代碼如下：［AcceptVerbs（HttpVerbs．Post）］publicActionResultSurgeryKskhEdit（SurgeryApplysurgeryApply）｛varnewSurgeryApply＝querySurgeryApplyService．FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply．Id）；／／申請狀態(tài)newSurgeryApply．SQZT＝surgeryApply．SQZT；／／科室考核人newSurgeryApply．KSKHR＝queryEmployeeService．FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply．KSKHR．Id）；／／科室考核日期newSurgeryApply．KSKHRQ＝surgeryApply．KSKHRQ；newSurgeryApply．KSKHYJ＝surgeryApply．KSKHYJ；updateSurgeryApplyService．UpdateSurgeryApply（newSurgeryApply）；returnRedirectToAction（＂SurgeryKskhList＂）；｝外科醫(yī)師如果對手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行變更或者進(jìn)行高級別申請，首先由其本人填寫詳細(xì)的申請單，經(jīng)過科室內(nèi)部考核通過后，科主任同意并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部根據(jù)醫(yī)師歷年手術(shù)開展情況，組織專家組進(jìn)行綜合評估考核，大家一致認(rèn)可其手術(shù)能力后，將評分結(jié)構(gòu)報(bào)醫(yī)院質(zhì)量委員會通過，再進(jìn)行公示。日常操作界面如圖4所示。

3應(yīng)用效果分析

外科手術(shù)及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理系統(tǒng)已在該院上線使用近兩年，隨著醫(yī)務(wù)部對外科醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)的嚴(yán)格管理，從資質(zhì)申請、考核、審批、現(xiàn)場觀察及醫(yī)師綜合能力評估都實(shí)現(xiàn)信息化管理，規(guī)范了住院手術(shù)管理，并為后續(xù)醫(yī)師手術(shù)級別和職稱申報(bào)提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)師在住院工作站中進(jìn)行手術(shù)申請時(shí)，將根據(jù)所申請的手術(shù)等級與其資質(zhì)相比對，防止了低級別的醫(yī)師申請高等級手術(shù)，極大地輔助了醫(yī)院醫(yī)療管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量。通過全面評估手術(shù)醫(yī)師實(shí)際手術(shù)能力，并將手術(shù)權(quán)限授予與個(gè)人職稱評定及聘任工作相結(jié)合，激勵(lì)醫(yī)師積極開展高難度手術(shù)。該院2015年9月三四級手術(shù)例數(shù)1230臺，與去年同比增加6．9％，較上月環(huán)比增加14．6％，促進(jìn)了手術(shù)科室業(yè)務(wù)的發(fā)展。鑒于我國各地衛(wèi)生技術(shù)條件參差不齊，建立統(tǒng)一的手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)具有相當(dāng)?shù)碾y度，該院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，通過實(shí)行手術(shù)分級目錄的細(xì)化、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的分級、手術(shù)年度評價(jià)和再授權(quán)的開展、廢除職稱決定手術(shù)資質(zhì)等措施，明確了各級醫(yī)師可開展的手術(shù)項(xiàng)目及手術(shù)范圍，避免了醫(yī)師盲目超過自己實(shí)際能力開展手術(shù)，給患者帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)。這對于適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要、確保患者手術(shù)安全起到了積極作用。使其更好地服務(wù)于醫(yī)院的質(zhì)量管理。今后，還需要根據(jù)醫(yī)務(wù)部和科室發(fā)展情況進(jìn)行逐步完善。

作者:夏新 陳金磊 劉博 朱亞玲 李朋海 單位:同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（上海市東方醫(yī)院）

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