"互聯(lián)網(wǎng)+"與大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險的作用

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摘要:本文對醫(yī)療保險的現(xiàn)狀情況實行探析，對互聯(lián)網(wǎng)+在醫(yī)療保險中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，對大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險中的應(yīng)用狀況予以研究，然后對互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療保險加以探究，旨在為人們提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)，盡可能滿足其實際的需求。

關(guān)鍵詞:互聯(lián)網(wǎng)；大數(shù)據(jù)；醫(yī)療保險；應(yīng)用情況

醫(yī)療保險業(yè)務(wù)對于信息化的依賴性較強(qiáng)，在醫(yī)保的背景下互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中[1]。如此一來，可為人們提供更好的醫(yī)療保險服務(wù)，盡可能滿足人們的實際需求，并且能加強(qiáng)對人們醫(yī)療保險隱私的保護(hù)，維護(hù)其個人權(quán)益。

1醫(yī)療保險的現(xiàn)狀情況探析

當(dāng)前，我國絕大多數(shù)的省份能夠正視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)方面的工作，一些省份完成系統(tǒng)整合建設(shè)相關(guān)工作。醫(yī)療保險，為社會保險中信息化較高、也是最為常用的險種，可對城市、經(jīng)辦流程過程覆蓋。大部分的城市予相同系統(tǒng)內(nèi)可實行登記、征繳、待遇核定及支付等操作，僅有少部分區(qū)域醫(yī)保費用審核結(jié)算系統(tǒng)為獨立。此外，部分區(qū)域城鎮(zhèn)職工業(yè)務(wù)方面予以居民醫(yī)保服務(wù)、大病保險服務(wù)，以及醫(yī)療救助等服務(wù)，可達(dá)到多險種信息共享的目的。在業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息上，不同地域均提供了網(wǎng)上大廳服務(wù)和移動終端服務(wù)。如此一來，能夠使人們繳費、參保查詢更加便捷。各個區(qū)域均設(shè)置了醫(yī)保服務(wù)檢測系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)查詢即可明確基金管理有無風(fēng)險、欺詐的行為[2]。社保卡可以身份驗證，查詢信息記錄、就醫(yī)結(jié)算、繳費等數(shù)據(jù)信息，而90%以上城市社保卡，在進(jìn)入藥店后能夠結(jié)算，越80%城市社保卡能進(jìn)行身份相關(guān)認(rèn)證。而70%左右城市可經(jīng)社保卡方式網(wǎng)上掛號/門診掛號，60%左右城市能夠合理應(yīng)用社保卡，進(jìn)行大病、醫(yī)療救助的支付者為人們提供了便捷服務(wù)。

2互聯(lián)網(wǎng)+在醫(yī)療保險中的應(yīng)用情況分析

當(dāng)前，我國信息化發(fā)發(fā)展前景較好，國家方面提出了互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)的戰(zhàn)略。人力資源社會保障部門在2016年發(fā)表了互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)合人社的行動計劃，這就需要轉(zhuǎn)變以往的工作觀念，秉持一切為人民群眾服務(wù)的原則開展所有工作，將技術(shù)、業(yè)務(wù)相結(jié)合起來。同時，應(yīng)對服務(wù)方式進(jìn)行創(chuàng)新，在互聯(lián)網(wǎng)+的理念下持續(xù)完善公共服務(wù)模式，實現(xiàn)整合、協(xié)同的效果[3]。然后，合理運用云計算、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)，可實現(xiàn)業(yè)務(wù)上網(wǎng)，通過不同的渠道為人們提供服務(wù)，比方說網(wǎng)上服務(wù)大廳、移動服務(wù)。而借助社會作用和服務(wù)渠道，有助于使人們的生活更加便捷。有效運用政府、數(shù)據(jù)的資源，能夠發(fā)揮出社保卡、醫(yī)保數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值。值得一提的是醫(yī)療保險中運用的互聯(lián)網(wǎng)+涉及的內(nèi)容較多，如：線上參保、信息查詢，以及待遇資格認(rèn)證等，除就醫(yī)一卡通外，其他幾項服務(wù)和社會保險無較大的區(qū)別。就醫(yī)一卡通的主要服務(wù)為人們提供醫(yī)保、醫(yī)療方面的服務(wù)，且可進(jìn)行不同類型門診費用結(jié)算、住院費用結(jié)算、藥物費用結(jié)算等。醫(yī)療及大病的保險、醫(yī)療救助銜接結(jié)算，工傷和生育所花費的費用均可通過就醫(yī)一卡通結(jié)算，線上下能直接結(jié)算。在互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)條件下醫(yī)保移動支付的應(yīng)用，能夠節(jié)省人們就醫(yī)排隊的時間，滿足線上群眾的實際需求[4]。推進(jìn)的過程能保證便捷、安全，所謂安全指的是線上服務(wù)、業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)等的安全。此外，經(jīng)不同的渠道滿足人們實際需求，經(jīng)手機(jī)APP支付即可，這種線上、線下結(jié)合的方式，利用電子社保卡掃描進(jìn)行支付；線下在社保卡診間作以結(jié)算。如此一來，以不同方式均可以結(jié)算，能滿足各個年齡段的人群支付方面需求。黨報告中明確建立社會保險公共服務(wù)平臺非常必要，而涵蓋的服務(wù)涉及不同類型屬地服務(wù)、全國跨地域服務(wù)，前者包括不同區(qū)域參保登記、信息查詢、待遇資格認(rèn)證等，可形成服務(wù)入口，將各個區(qū)域服務(wù)項目連接起來，以全國平臺均可訪問[5]；而后者能將所有區(qū)域參保繳費相關(guān)信息聯(lián)系，確保個人經(jīng)入口查詢不同區(qū)域參保的狀況，支持個人中斷及重復(fù)繳費的排查，在網(wǎng)上辦理社保手續(xù)就可以。政府提供服務(wù)經(jīng)網(wǎng)上大廳、12333服務(wù)平臺提供服務(wù)，并且能應(yīng)用社會渠道提供服務(wù)。一些區(qū)域可通過醫(yī)院自助一體機(jī)，對就醫(yī)結(jié)算情況加以查詢，或是獲得社保權(quán)益方面的信息，上繳社保費用、查詢社保權(quán)益信息。還存在部分地域設(shè)置了微信服務(wù)入口、支付寶服務(wù)入口、醫(yī)院服務(wù)入口等，社會保險服務(wù)渠道較多。主要的目的：啟動全國社會保障卡線上身份認(rèn)證，達(dá)到社保卡一卡多用的效果，構(gòu)建社會服務(wù)渠道，保證線上業(yè)務(wù)的實施效果和安全。

3大數(shù)據(jù)于醫(yī)療保險中應(yīng)用探析

醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)涉及到的內(nèi)容較多：基金運行監(jiān)測、信用監(jiān)督，以及醫(yī)保支付和醫(yī)保大數(shù)據(jù)輸出等內(nèi)容。醫(yī)療智能監(jiān)控時間在5年以上，早期為結(jié)算數(shù)據(jù)，經(jīng)對地區(qū)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、病種等的分析，有助于及時評判是否存在違規(guī)現(xiàn)象，一些區(qū)域通過視頻監(jiān)控，加強(qiáng)管理基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店；一些區(qū)域能夠合理運用生物特征識別技術(shù)，所以不易發(fā)生掛床住院、隨意調(diào)整藥品等不合規(guī)矩的狀況。所有區(qū)域均實行了事前預(yù)防，事中和事后控制、扣款的工作。監(jiān)控異地就醫(yī)、線上醫(yī)保移動支付、將處理結(jié)果反饋于監(jiān)控系統(tǒng)等，均能通過動態(tài)的方式對監(jiān)控規(guī)則、閾值進(jìn)行完善。在保證信用的條件下，加大隱私保護(hù)服務(wù)、監(jiān)管的力度。醫(yī)療保險涵蓋參保人、臨床醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店等，可為人民群眾提供快捷的服務(wù)，做好監(jiān)控工作，如果發(fā)現(xiàn)異常需暫停結(jié)算，以便提高整體服務(wù)的水平。在醫(yī)療保險政策的完善下，對于醫(yī)保的數(shù)據(jù)越來越依賴，將醫(yī)保結(jié)算、處方結(jié)算、診療結(jié)算的數(shù)據(jù)，和大數(shù)據(jù)相結(jié)合起來，對單病種、疾病診斷分組情況進(jìn)行測算，以此保證不同類型疾病費用支付的合理性[6]。對醫(yī)療保險藥品、診療項目作以合理的調(diào)節(jié)，將需求量、藥效強(qiáng)藥物列入目錄。對不同藥品支付標(biāo)準(zhǔn)提出明確規(guī)定，保證各種藥物的定價合理，保證醫(yī)保結(jié)算機(jī)制能更好的執(zhí)行。醫(yī)療保險中的數(shù)據(jù)對其他社保業(yè)務(wù)、民生保障的支撐效果理想，主要表現(xiàn)在領(lǐng)取社保待遇資格認(rèn)證后，經(jīng)醫(yī)保就醫(yī)數(shù)據(jù)能夠明確老年人群的身體情況。若是長時間沒有就醫(yī)者，可予以1對1認(rèn)證處理，并根據(jù)數(shù)據(jù)情況進(jìn)行管理。建議采用健康評分，為個人予以公眾健康服務(wù)，并可為個人指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店、醫(yī)師等咨詢服務(wù)。考慮到建立社保機(jī)制、藥品和醫(yī)療器械產(chǎn)品、市場的實際需要求等，配置社會資源。

4互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療保險的探究

互聯(lián)網(wǎng)+業(yè)務(wù)中需正視內(nèi)部欺詐、操作信息泄露、外部攻擊、共享開發(fā)信息泄露。嚴(yán)格控制線上權(quán)益查詢、醫(yī)保移動支付，通過電子社保卡簽發(fā)，利用線上業(yè)務(wù)認(rèn)證身份，評判業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確、真實。大數(shù)據(jù)的合理運用，能夠有機(jī)結(jié)合政府、社會數(shù)據(jù)，實現(xiàn)政府部門數(shù)據(jù)共享的效果，而需要注意的為做好個人隱私、信息保護(hù)工作，尤其為醫(yī)療保險方面，不可泄露個人的健康情況、疾病和就診方面的數(shù)據(jù)信息[7]。若為內(nèi)部分析應(yīng)用應(yīng)經(jīng)外包購買專業(yè)分析方式處理，同時做好儲存數(shù)據(jù)服務(wù)器、數(shù)據(jù)終端分析的工作，禁止公司工作人員通過U盤保存電腦中的重要數(shù)據(jù)。同時，需將互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)結(jié)合，對渠道、個人的授權(quán)加以控制，避免發(fā)生個人信息泄露于第三方的現(xiàn)象。此外，數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)開放，為抽樣數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、分組匯總數(shù)據(jù)等，避免將個人隱私類數(shù)據(jù)泄露，或是可對國家安全構(gòu)成影響的數(shù)據(jù)，防止構(gòu)成不必要的影響。

5結(jié)語

在信息化時代下，互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)建設(shè)速度加快，為維護(hù)人們?nèi)罕姷臋?quán)益，需要將互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，為人們提供醫(yī)療保險的服務(wù)。在運用互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)于醫(yī)療保險中時，應(yīng)做好個人隱私保護(hù)工作，不可泄露個人就診記錄、診療記錄、疾病等信息，以便維護(hù)群眾的利益和權(quán)益。

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作者:譚開龍 邱志勇