家庭醫(yī)療消費水平影響分析

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一、研究背景與問題提出

在社會保險機制中，由于存在不同的起付線和共付比例設(shè)計，并受到經(jīng)濟水平、健康狀況等群體差異的影響，不同的參保人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求存在差異，很可能導(dǎo)致經(jīng)濟水平較低的人群得不到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而經(jīng)濟狀況較好的人群則過度享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。保險機制設(shè)計存在的弊端導(dǎo)致國民不能公平享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。近幾年來，國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐步發(fā)展，社會醫(yī)療保障體系不斷建立健全。中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府的作用下，通過實施一系列的福利政策，從而保障國民健康水平的社會公益事業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性使得國民的醫(yī)療衛(wèi)生需求成為政府制定衛(wèi)生政策和計劃的出發(fā)點。當前，中國以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主的三大社會醫(yī)療保險體系基本建立，國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策旨在進一步建立一套多層次的全民醫(yī)療健康服務(wù)保障體系，以滿足國民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，提高全民的健康水平。然而，在社會醫(yī)療保障體系逐步完善，社會醫(yī)療保險的覆蓋面不斷擴大的同時，醫(yī)療費用也在急速攀升。不難想象，醫(yī)療費用的急劇攀升導(dǎo)致居民“看病貴”，嚴重制約了國民健康水平的提高。與此同時，隨著城市化和工業(yè)化進程的加快，大量的農(nóng)村人口向城市流動，在城市中，不同戶籍的居民之間經(jīng)濟狀況存在差異，使得家庭醫(yī)療需求和醫(yī)療消費具有差別，面對急劇增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用，貧困家庭承擔(dān)著更高的疾病風(fēng)險和經(jīng)濟負擔(dān)。基于以上背景，以醫(yī)療保險和貧困因素為研究視角，分析社會醫(yī)療保險和貧困因素對家庭醫(yī)療消費的影響，特別是探索醫(yī)療保險在影響家庭醫(yī)療消費絕對和相對醫(yī)療支出方面的作用機制，以及這種影響在不同人群中的穩(wěn)健性，為完善國家的社會醫(yī)療保險體系建設(shè)，推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平，保障國民健康水平提供了解釋。

二、文獻綜述

醫(yī)療費用的增長不僅是當前中國所面臨的問題，更是一個在世界范圍內(nèi)普遍存在的問題。早在1990年，PaulJ．Feldstein研究了美國醫(yī)療費用的發(fā)展趨勢，發(fā)現(xiàn)當年的醫(yī)療支出比上年增長了11%，而同期的GNP僅增加了7%，并指出醫(yī)療費用持續(xù)以高于GNP的增長速度在增長［1］(P1－3)。自改革開放以來，隨著社會經(jīng)濟的市場化轉(zhuǎn)型和發(fā)展，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步推行，針對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題，改革取得了明顯的成效。但是仍存在一定的問題和矛盾，醫(yī)療費用的急劇攀升是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所面臨的主要矛盾之一。“自改革開放以來，中國的GDP年平均增長率為9.7%，而醫(yī)療費用的增長率為18%，較GDP的增長，醫(yī)療費用的增長幅度是GDP的近兩倍”［2］。不斷增長的醫(yī)療費用會產(chǎn)生一系列的負面效應(yīng)，例如，高額的醫(yī)療費用是“因病致貧”的主要原因，尤其對于農(nóng)村居民，由于經(jīng)濟困難看不起病，應(yīng)就診而未就診的人數(shù)較多，致使他們的基本醫(yī)療需求得不到滿足［3］;從醫(yī)療費用對醫(yī)療選擇的影響來看，醫(yī)療費用升高，降低了醫(yī)療選擇的可能性［4］。因此，對家庭醫(yī)療消費狀況及其影響因素進行深入分析和探究具有一定的緊迫性和現(xiàn)實意義。當前國內(nèi)外學(xué)者對健康問題的研究范圍日趨廣泛。首先，健康對人與社會具有效用。健康是人力資本的重要組成部分，是人類發(fā)展的基本需求［5］［6］［7］。對于個人和家庭來說，良好的健康狀態(tài)能夠幫助人們有效地投入生產(chǎn)生活，對提高收入和增進福利具有重要的作用［8］［9］(P24)。對于社會而言，國民健康與社會生產(chǎn)力以及社會經(jīng)濟的發(fā)展密切相關(guān)。其次，健康具有風(fēng)險。人類的生存與發(fā)展是一段長期的過程，在這一過程中，將會面臨各種諸如環(huán)境、行為等不確定因素的影響，由于這些影響因素是復(fù)雜多變的，使得人類健康具有動態(tài)性，從而衍生健康風(fēng)險［10］(P4)。伴隨著健康風(fēng)險產(chǎn)生，遭受疾病的社會人群產(chǎn)生心理和生理的雙重病痛，勞動能力下降，為了緩解和恢復(fù)健康，不得不承擔(dān)由健康風(fēng)險帶來的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。疾病經(jīng)濟負擔(dān)將會帶來患病人群的經(jīng)濟消耗和社會經(jīng)濟損失［11］(P259－260)。基于上述原因，有必要通過政府和個人的共同作用進行健康投資，從而改善國民健康狀況，增進個人的人力資本，推動社會生產(chǎn)力發(fā)展。世界銀行較早地對健康投資進行了研究，從政府責(zé)任的角度提出各國政府應(yīng)制定相關(guān)措施改善衛(wèi)生狀況［12］。高夢滔、姚洋從家庭內(nèi)部資源分配的角度出發(fā)，研究了家庭內(nèi)部成員健康投資的導(dǎo)向和責(zé)任［13］。可見，政府和個人都具有健康投資的責(zé)任。社會保險機制的建立是政府健康投資的方式之一，家庭的健康投資需要家庭醫(yī)療消費產(chǎn)出，但貧困因素在一定程度上可能束縛家庭醫(yī)療消費。醫(yī)療保險、貧困因素以及家庭醫(yī)療消費之間存在相關(guān)關(guān)系，以下就三者的研究現(xiàn)狀擇要述之。從醫(yī)療保險效用的視角出發(fā)，學(xué)者們的研究存在正反兩種觀點。一部分學(xué)者持正面的觀點，認為醫(yī)療保險一方面能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)價格，提高居民的醫(yī)療消費水平，增進居民的醫(yī)療保健需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，同時對提高居民尤其是低收入群體的醫(yī)療服務(wù)利用率具有顯著作用;另一方面，作為醫(yī)療支出風(fēng)險平滑的財務(wù)機制，醫(yī)療保險的費用分擔(dān)制度有效降低了醫(yī)療支出，減輕了低收入群體的醫(yī)療負擔(dān)，對群體差異的人群發(fā)揮了分散風(fēng)險的功能［14］［15］［16］［4］［17］［18］。持負面觀點的代表學(xué)者解堊通過研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險的補償并沒有減輕城鄉(xiāng)患病家庭的貧困狀況，反之增加了貧困家庭的醫(yī)療消費負擔(dān)，貧困群體的醫(yī)療費用支出超過收入比例的增加，醫(yī)療保險對中國城鄉(xiāng)家庭具有反貧困效應(yīng)［19］。此外，醫(yī)療保險成為擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用不平等的約束條件，與對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在更多需求的窮人相比，富人消耗了絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，使得窮人陷入“疾病－貧困－疾病”的惡性循環(huán)之中［20］［21］(P12－24)［22］。醫(yī)療保險設(shè)立的作用在于分擔(dān)風(fēng)險，互助共濟，從而保障正常的生產(chǎn)生活，維護社會安定。然而，對于經(jīng)濟貧困的人群來說，醫(yī)療保險是否真正起到了分散風(fēng)險的作用呢?在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村居民的消費行為總體呈下降趨勢，而醫(yī)療消費則呈反向趨勢不斷上升，尤其是低收入家庭的醫(yī)療消費支出比例較高，同時“廣覆蓋、低保障”的醫(yī)療保險難以承擔(dān)高額的醫(yī)療費用增長，透視出醫(yī)療費用持續(xù)增長給居民帶來了較大的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)療保險遠遠不能滿足居民的醫(yī)療需求［16］［23］［24］。解堊通過實證分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險補償以后，醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)家庭的貧困狀況起到了一定的緩解作用，并且對城鄉(xiāng)家庭的減貧作用存在差異，對城市家庭的減貧程度高于農(nóng)村。但這種緩解并不顯著，醫(yī)療保險對降低家庭的醫(yī)療支出，緩解貧困具有微弱的作用［19］。綜合以上研究，針對家庭醫(yī)療消費影響因素及其結(jié)構(gòu)變化的爭論，文章將探索分析三個問題:第一，醫(yī)療保險制度對家庭醫(yī)療消費有何影響，是否顯著改變家庭消費結(jié)構(gòu);第二，經(jīng)濟狀況，尤其是貧困因素對家庭醫(yī)療消費是否具有顯著的約束性;第三，醫(yī)療保險和貧困的聯(lián)合作用是否顯著影響家庭醫(yī)療消費結(jié)構(gòu)，將會產(chǎn)生哪些影響。

三、假設(shè)、數(shù)據(jù)、變量與模型

(一)研究假設(shè)

基于理論分析和文章需要，做出如下假設(shè):假設(shè)1:醫(yī)療保險能夠刺激家庭的醫(yī)療需求，有效提升家庭醫(yī)療消費水平。假設(shè)2:經(jīng)濟狀況對家庭醫(yī)療消費有重要影響，貧困會約束家庭醫(yī)療需求，抑制家庭醫(yī)療消費。家庭越貧困，醫(yī)療消費水平越低。

(二)研究數(shù)據(jù)

本研究使用的是國家基本醫(yī)療保險調(diào)查跟蹤數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由人力資源與社會保障部、中國醫(yī)療保險研究會、北京大學(xué)光華管理學(xué)院聯(lián)合調(diào)研獲得。根據(jù)醫(yī)療保險試點先后，結(jié)合區(qū)域分布和人口、經(jīng)濟發(fā)展等因素，選取了烏魯木齊、濰坊、吉林市、常德、紹興、廈門、成都、包頭、西寧九個城市，在采取隨機抽樣的基礎(chǔ)上，進行跟蹤調(diào)查，目前已經(jīng)完成2008年—2011年跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，其中，2011年完成有效訪問戶11105戶，有效訪問人口30496人，隨訪率為87.04%，其他年份調(diào)研規(guī)模大體相同。調(diào)查主要針對城市居民(市民、流動農(nóng)民)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、利用、費用、保險等內(nèi)容。本研究使用了2008年—2011年四年的面板數(shù)據(jù)，樣本四年一共16407個家庭，127300人次①。

(三)變量選擇

從總體來看，家庭醫(yī)療消費的影響因素不僅與家庭的基本情況有聯(lián)系，同時也受到醫(yī)療制度、家庭醫(yī)療觀念等家庭和社會層面各方面因素的影響。基于研究需要，將家庭醫(yī)療支出額度和家庭醫(yī)療支出比例作為因變量，主要反映家庭一年內(nèi)醫(yī)療支出的絕對水平和相對水平。在自變量的選取方面，家庭醫(yī)療消費狀況首先受到家庭基本特征的影響，因此選取家庭規(guī)模、家庭贍養(yǎng)比、戶主民族、戶籍、家庭人均收入來控制家庭基本情況。此外，將家庭成員疾病程度作為家庭年內(nèi)醫(yī)療需要的變量，選取最近醫(yī)療點時間代表居民的醫(yī)療衛(wèi)生可及性，選取是否是低保戶作為家庭貧困狀況的變量，選擇戶主健康意識控制家庭醫(yī)療觀念，選擇家庭(主要成員)是否有醫(yī)療保險作為反映家庭醫(yī)療保險狀況的變量。

四、經(jīng)驗分析

(一)描述分析

針對下表中的數(shù)據(jù)分布進行表述分析。自2008年至2011年，家庭醫(yī)療支出額度不斷上升，從3024.11元增加到了3322.63元，說明家庭絕對醫(yī)療消費逐年上升;家庭醫(yī)療支出比例則變化不大，大致穩(wěn)定在12%，家庭相對醫(yī)療消費趨勢較為穩(wěn)定。家庭規(guī)模保持在3.3左右，大多數(shù)家庭常住人口為3人，反映出現(xiàn)代家庭模式以核心家庭為主。家庭贍養(yǎng)比從22%提高到26%，老年人口占家庭人口的比重增加，在一定程度上反映了中國老齡化趨勢的發(fā)展;樣本中的大部分戶主為漢族，同時大多數(shù)為城市戶籍;家庭人均收入不斷增加，從1869.48元提高到2456.52元;家庭成員的疾病程度處于比較嚴重的狀態(tài)，但疾病嚴重程度不斷減輕;家庭位置距離最近醫(yī)療點的時間平均約為12分鐘;家庭的健康意識由薄弱逐漸增強;家庭成員擁有保險的比例不斷提高。

(二)回歸分析

根據(jù)回歸模型，分別使用面板數(shù)據(jù)混合效應(yīng)OLS模型、固定效應(yīng)OLS模型和隨機效應(yīng)OLS模型進行估計，同時，進行F檢驗和Hausman檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型估計結(jié)果具有一致性。而且，不論家庭醫(yī)療消費絕對量還是相對比例，F(xiàn)檢驗和Hausman檢驗結(jié)果都支持選擇面板固定效應(yīng)模型，所以，本研究后續(xù)的回歸均是使用面板固定效應(yīng)OLS模型估計。分別比較原始估計模型和在放入醫(yī)療保險和低保戶的交互項后的模型，估計結(jié)果見下表。通過回歸結(jié)果，在控制其他變量后，醫(yī)療保險對家庭的醫(yī)療消費水平具有顯著的正向影響，并且具有穩(wěn)健性。與沒有醫(yī)療保險的家庭相比，擁有醫(yī)療保險的家庭的醫(yī)療消費水平顯著高于沒有醫(yī)療保險的家庭。醫(yī)療保險具有補償和分散風(fēng)險的效用，一方面，醫(yī)療保險有效降低了醫(yī)療服務(wù)價格，提高了家庭對醫(yī)療服務(wù)的可及性，形成了推動作用，促使家庭購買更多的醫(yī)療服務(wù)，提高了家庭的醫(yī)療消費水平。另一方面，醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費形成拉力，通過較低的醫(yī)療服務(wù)價格吸引家庭的醫(yī)療消費，釋放了家庭成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，從而增加了家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出。無論是家庭的絕對醫(yī)療消費，還是相對醫(yī)療消費，都受到醫(yī)療保險的正向影響。以家庭收入和是否是低保戶來代表家庭的經(jīng)濟水平，經(jīng)濟水平對家庭醫(yī)療消費有顯著的影響。家庭人均收入對家庭絕對醫(yī)療消費有顯著的正向作用，人均收入越高，家庭醫(yī)療消費額度越大;以是否是低保戶家庭來衡量家庭的貧困狀況，檢驗家庭醫(yī)療消費的影響因素，發(fā)現(xiàn)非低保戶家庭的相對醫(yī)療消費顯著高于低保戶家庭的相對醫(yī)療消費，即貧困家庭的醫(yī)療消費水平低于非貧困家庭的醫(yī)療消費水平。以上說明經(jīng)濟狀況會顯著影響家庭的醫(yī)療消費水平，貧困家庭的醫(yī)療消費需求受到了貧困狀況的約束，符合上文的研究假設(shè)。通過醫(yī)療保險和是否是低保家庭的交互項進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險和是否是低保戶家庭對家庭絕對醫(yī)療消費的作用不具顯著性，同時對家庭的相對醫(yī)療消費存在微弱的正向影響，低保戶家庭在擁有醫(yī)療保險后，家庭的醫(yī)療消費水平會略微提高，說明擁有醫(yī)療保險的低保戶家庭，其醫(yī)療消費絕對水平并不會比其他類別家庭更高。但由于醫(yī)療需求得到釋放，其家庭醫(yī)療消費所占比例水平有所提高，這證明了醫(yī)療保險對貧困家庭醫(yī)療消費結(jié)構(gòu)有顯著影響。在其他變量中，家庭成員的疾病程度對家庭醫(yī)療消費具有顯著的負向作用，并且具有穩(wěn)健性。家庭成員的疾病程度越重，醫(yī)療需要越大，家庭醫(yī)療消費水平越高，說明家庭醫(yī)療消費水平顯著受到醫(yī)療需要的影響。家庭規(guī)模對家庭絕對醫(yī)療消費具有顯著的正向影響，對家庭的相對醫(yī)療消費具有負向影響，但不具有顯著性，說明家庭規(guī)模越大，家庭的絕對醫(yī)療消費水平越高。家庭贍養(yǎng)比對家庭醫(yī)療消費具有顯著的正向作用，且具有穩(wěn)健性。家庭贍養(yǎng)比越高，家庭醫(yī)療消費水平越高，說明老年人的醫(yī)療需求可能是影響家庭醫(yī)療消費的重要因素。戶籍是影響家庭醫(yī)療消費的重要因素，在城市中，戶主是城市戶籍的家庭醫(yī)療消費水平高于戶主是農(nóng)村戶籍的家庭醫(yī)療消費水平。

(三)分低保戶回歸分析

在回歸分析中，醫(yī)療保險對家庭絕對醫(yī)療消費和相對醫(yī)療消費都具有顯著的影響，在醫(yī)療保險作用下，家庭的絕對和相對醫(yī)療消費水平均有所提升，反之，貧困因素對家庭的絕對和相對醫(yī)療消費具有抑制作用。為了進一步檢驗醫(yī)療保險影響的穩(wěn)健性，本研究將人群分為貧困戶和非貧困戶兩類，進行穩(wěn)健性檢驗。結(jié)果見下表。醫(yī)療保險對低保戶和非低保戶家庭的醫(yī)療消費影響存在差別。醫(yī)療保險對非低保戶的家庭醫(yī)療消費具有顯著的正向影響，對于非低保戶家庭而言，有醫(yī)療保險的家庭的醫(yī)療消費水平高于沒有醫(yī)療保險的家庭，醫(yī)療保險均能抬升非低保家庭的絕對醫(yī)療消費和相對醫(yī)療消費水平。對于低保戶家庭而言，醫(yī)療保險對家庭的絕對醫(yī)療消費具有正向影響，而對相對醫(yī)療消費具有負向影響，但沒有通過顯著性檢驗，說明低保戶家庭有無醫(yī)療保險，并不會顯著抬升其家庭醫(yī)療消費。其他變量回歸結(jié)果基本與上文一致，此處不再贅述。

(四)分戶籍回歸分析

為了進一步分析醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費影響的城鄉(xiāng)差別，進行分戶籍的穩(wěn)健性檢驗，檢驗結(jié)果見下表。從下表回歸結(jié)果可以看出，醫(yī)療保險對城市戶籍的家庭醫(yī)療消費具有顯著的影響，并且具有穩(wěn)健性。在市民中，擁有醫(yī)療保險能夠顯著抬升其家庭的絕對和相對醫(yī)療支出，醫(yī)療保險釋放了市民的醫(yī)療需求，并影響了其消費結(jié)構(gòu);而在城市流動的農(nóng)村戶籍人口中，擁有醫(yī)療保險將會顯著釋放其醫(yī)療需求，也會顯著抬高其家庭醫(yī)療支出比例;但是，交互項回歸發(fā)現(xiàn)，在城市流動的農(nóng)村戶籍人口中，擁有醫(yī)療保險的貧困家庭的絕對醫(yī)療支出并不會顯著高于其他農(nóng)村戶籍家庭，而其相對醫(yī)療支出比例則顯著高于其他農(nóng)村戶籍家庭，這也證明了醫(yī)療保險釋放了在城市流動的農(nóng)村戶籍家庭的醫(yī)療需求，改變了其家庭消費結(jié)構(gòu)，這種影響會顯著明顯于其他農(nóng)村戶籍家庭。其他控制變量回歸結(jié)果與上文基本一致，此處不再贅述。

五、研究結(jié)論與若干思考

(一)研究結(jié)論

綜合上述的實證分析，可以得出如下研究結(jié)論。第一，醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費具有顯著的正向影響，醫(yī)療消費能夠顯著提高家庭的醫(yī)療消費水平。通過控制其他變量，考察醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費的影響，醫(yī)療保險能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)價格，進而釋放家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，增進家庭的醫(yī)療衛(wèi)生可及性，進而提升家庭醫(yī)療消費的絕對量和相對水平，這一結(jié)論驗證了假設(shè)1。第二，經(jīng)濟狀況對家庭醫(yī)療消費具有重要的影響。一方面，家庭收入越低，家庭醫(yī)療消費水平越低;另一方面，低保戶家庭的醫(yī)療消費水平顯著低于非低保戶家庭的醫(yī)療消費水平。說明貧困會顯著抑制家庭醫(yī)療消費，驗證了假設(shè)2。第三，在考察醫(yī)療保險和貧困的交互作用對家庭醫(yī)療消費影響的情況下，其交互項顯著正向作用于家庭相對醫(yī)療支出水平，即獲得醫(yī)療保險的低保戶會顯著提高家庭醫(yī)療相對支出水平，而在醫(yī)療消費絕對水平上變得與其他群體基本無顯著差異了，這進一步證明了醫(yī)療保險的積極作用。雖然貧困家庭會因此而承擔(dān)更高的家庭財務(wù)風(fēng)險，但是，它讓貧困家庭能夠擁有與其他家庭基本無差異的絕對醫(yī)療消費，這是非常巨大的貢獻，因為由于貧困約束，貧困家庭長期醫(yī)療消費受到抑制，醫(yī)療消費顯著低于非貧困家庭。而穩(wěn)健性檢驗進一步證明和深化了這一結(jié)論，即醫(yī)療保險與貧困交互項之所以對家庭相對醫(yī)療消費水平影響顯著，這一影響主要發(fā)生在擁有農(nóng)村戶籍的城市流動家庭中，這也進一步證明，讓在城市的流動人口獲得必要的醫(yī)療保險對其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的提升極為必要。

(二)若干思考

1．強化醫(yī)療保險對貧困人口的保障作用理論和經(jīng)驗現(xiàn)實都表明，貧困人口往往更可能被暴露于疾病風(fēng)險之下，相對于其他人群而言，貧困人口往往更有脆弱性。作為基本的社會醫(yī)療保險制度，國民基本醫(yī)療保險體系應(yīng)當更加注重對以貧困人口為核心的弱勢群體予以扶助，正如本研究所揭示的，醫(yī)療保險在改善貧困人口衛(wèi)生服務(wù)利用的同時，可能存在加劇其家庭財務(wù)風(fēng)險的可能。第一，應(yīng)當通過完善基本醫(yī)療保險制度，加強對貧困人口小病預(yù)防和及時治療的幫助，使貧困人口疾病風(fēng)險得到及時控制和解決;第二，應(yīng)當針對貧困家庭有針對性的完善大額醫(yī)療報銷政策，在保險報銷封頂線之外，優(yōu)先對貧困家庭予以大額醫(yī)療扶助;第三，應(yīng)當完善基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的銜接，使貧困人口能夠得到不同層面的保障和福利;第四，應(yīng)當通過不斷改善報銷結(jié)構(gòu)、提高保障水平，并有針對性地對貧困人口和方便報銷程序方面給予便利，降低其保險利用成本。此外，還應(yīng)當弱化經(jīng)濟作用對社會醫(yī)療保險的影響，削弱收入等因素對個人利用社會醫(yī)療保險的影響和限制，強化社會醫(yī)療保險作為國民基本健康權(quán)利的屬性。當然，也應(yīng)當在國民基本健康權(quán)利保障和控制道德風(fēng)險之中尋求平衡。

2．調(diào)整醫(yī)療保險制度適應(yīng)人口與家庭結(jié)構(gòu)變遷需要人口與家庭結(jié)構(gòu)變動是整個社會保障政策調(diào)整的基礎(chǔ)。伴隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和進步，人口預(yù)期壽命逐步延長，中國面臨人口老齡化帶來的社會沖擊程度加深。根據(jù)現(xiàn)階段的發(fā)展趨勢，人口老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療費用負擔(dān)逐年攀升，因此，解決老齡人口的醫(yī)療問題成為中國科學(xué)應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的重要手段。同時，中國目前的人口結(jié)構(gòu)導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，家庭結(jié)構(gòu)以聯(lián)合家庭向核心家庭轉(zhuǎn)變，核心家庭數(shù)量激增，出現(xiàn)了人戶分離、人口流動性增強的局面。家庭所具有的傳統(tǒng)的風(fēng)險分散功能削弱，而保險具有風(fēng)險分散功能，能夠彌補的家庭的風(fēng)險損失，實現(xiàn)消費的平滑。同理，醫(yī)療保險作為醫(yī)療支出風(fēng)險平滑的機制，能夠補償人們因產(chǎn)生健康風(fēng)險而造成的經(jīng)濟損失，實現(xiàn)家庭醫(yī)療消費的平滑。在這樣的背景下，醫(yī)療保險制度改革應(yīng)當體現(xiàn)這幾個方面的特征與趨勢。第一，確保所有家庭公平享有。保障所有社會成員和家庭都能夠公平地享有基本醫(yī)療保險，而不存在戶籍、區(qū)域、收入階層方面的差別和歧視，這需要進一步推進醫(yī)保覆蓋工作，確保所有家庭和成員均能公平享有醫(yī)療保險，而且，更進一步的是，應(yīng)當確保所有家庭和成員公平享有最為基本的醫(yī)療保險，統(tǒng)合現(xiàn)有身份和待遇分隔的醫(yī)療保險制度成為必須。第二，能夠最大限度方便家庭成員遷移。由于家庭結(jié)構(gòu)變遷的長期趨勢，方便家庭流動遷移應(yīng)當是醫(yī)療保險制度改革的重要方向，特別是醫(yī)保關(guān)系的銜接和轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，以及困擾社會的遷移老人就醫(yī)問題，應(yīng)當給予足夠的改革重視。第三，解決以戶為單位參保與城市參保的重復(fù)參保問題。由于條塊和層級疊加分隔的醫(yī)療保險制度的限制，很多農(nóng)民工可能參加了兩份及以上的保險，即同時參加了新農(nóng)合和城職保，因為新農(nóng)合要求家庭為單位參保，而不少城市強制性要求農(nóng)民工參加城職保或其他基本醫(yī)療保險，所以，農(nóng)民工群體構(gòu)成了重復(fù)參保的主體人群。重復(fù)參保而不能重復(fù)報銷，這實際上是一種制度失誤而造成的浪費與福利損失，當前解決這一問題，只能依靠制度銜接和轉(zhuǎn)移接續(xù)，而根本的解決則需要基本國民醫(yī)療保險制度建立。第四，醫(yī)療保險與護理保險結(jié)合發(fā)展。面對家庭養(yǎng)老能力的下降，老年護理保險呼之欲出，如何協(xié)調(diào)醫(yī)療保險與老年護理保險，并輔之以老年護理服務(wù)建設(shè)與發(fā)展，成為了當前醫(yī)保制度改革的重要要求。

作者：胡宏偉1，3曲艷華2高敏1工作單位：1．華北電力大學(xué)法政系2．華北電力大學(xué)電力系3.北京大學(xué)光華管理學(xué)院