工程保險賠案處理管理論文

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摘要：保險賠案處理涉及被保險人索賠和保險人理賠兩個方面，完善的風(fēng)險管理體系有利于提高賠案處理的效率，合理實現(xiàn)被保險人轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的心理預(yù)期，有效規(guī)避道德風(fēng)險的發(fā)生，維護保險雙方的公平和利益。文章從被保險人索賠及保險人理賠兩個角度，以機構(gòu)設(shè)置及職責(zé)確定、運作程序和風(fēng)險管理技術(shù)這三方面為切入點深入分析和闡述了工程項目業(yè)主和保險人在工程保險賠案處理中的風(fēng)險管理體系，具有較高的理論性和可操作性。

關(guān)鍵詞：工程保險；索賠；理賠；風(fēng)險管理

工程保險周期長、技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險事故發(fā)生頻繁、損失金額較大。因此從工程保險合同簽訂的開始，保險人與被保險人便應(yīng)建立起完善的風(fēng)險管理體系，設(shè)立風(fēng)險管理的負責(zé)機構(gòu)，明確各自在賠案處理過程中的權(quán)利與義務(wù)。

一、被保險人索賠的風(fēng)險管理技術(shù)

1．機構(gòu)設(shè)置及職責(zé)確定。

在工程保險中，項目業(yè)主作為主要的被保險人，應(yīng)設(shè)置專門的機構(gòu)負責(zé)處理與工程保險賠案相關(guān)的一切事務(wù)，維護被保險人在索賠中的正當(dāng)權(quán)益，推動賠案處理的順利開展。專設(shè)機構(gòu)的職責(zé)主要涉及以下幾方面：（1）在風(fēng)險事故發(fā)生的第一時間內(nèi)接收出險單位的事故報案，分析判斷保險責(zé)任；（2）趕赴現(xiàn)場初勘取證，安排保險公司及公估人現(xiàn)場聯(lián)合查勘，組織賠案公估理算及協(xié)調(diào)，跟蹤賠案處理，組織單位和人員提供保險人所需的相關(guān)資料證明。（3）向出險單位解釋保單條款和保險規(guī)定及最終理算結(jié)果等。

由此可見，專設(shè)機構(gòu)的職責(zé)貫穿賠案處理的始終。由于對工程保險條款和相關(guān)法規(guī)具備專業(yè)知識，專設(shè)機構(gòu)能為保險公司順利處理賠案提供各種便利。更重要的是，它能夠使被保險人不因工程保險索賠中的某些作為或不作為喪失獲取經(jīng)濟賠償或給付的權(quán)利，有力維護了工程項目業(yè)主獲取全部合理賠付的合法權(quán)益。

2．索賠程序。

索賠程序可以簡單表述如下：（1）出險報案；（2）緊急施救；（3）保險責(zé)任判斷；（4）緊急通知和事故報告；（5）現(xiàn)場初勘；（6）現(xiàn)場聯(lián)合查勘；（7）證據(jù)材料提供；（8）協(xié)助公估理算；（9）協(xié)助再次查勘現(xiàn)場和補充材料；（10）接受最終理賠報告。

3．索賠中的風(fēng)險管理技術(shù)。

索賠中風(fēng)險管理的根本原則是被保險人在行使索賠權(quán)利的過程中，既要保護自身工程或財產(chǎn)的安全，又要爭取積極有利的條件促使雙方公平、合理地處理賠案，使被保險人得到及時、合理的經(jīng)濟賠償或給付，提高索賠效力，以迅速恢復(fù)工程建設(shè)，避免不必要的爭執(zhí)和訟訴。具體的風(fēng)險管理原則如下。

（1）時效性原則。時效性原則規(guī)定了被保險人行使索賠權(quán)利的時間效力，具體體現(xiàn)在三方面：①報案及時；②施救及時；③索賠及時。出險單位在出險后的第一時間內(nèi)應(yīng)及時向業(yè)主和其專設(shè)機構(gòu)報案，此為報案的及時性原則。在報案之后，業(yè)主和出險單位應(yīng)及時組織人員消除風(fēng)險事故，搶救未受損的工程或財產(chǎn)，防止損失進一步擴大，此為施救的及時性原則。及時的施救費用可以得到保險公司的合理補償，補償金額一般不超過工程保險金額。此外，在專設(shè)機構(gòu)確定風(fēng)險事故屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)時，應(yīng)及時向保險公司提出索賠，此為索賠及時性原則。

（2）真實合法原則。被保險人在向保險公司提出索賠要求時，要做到構(gòu)成索賠條件的因素是真實可靠的，各種證明文件和材料及索賠手段是合法的。對于偽造有關(guān)證明資料或其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報部分不承擔(dān)賠付責(zé)任。其行為如果不合法并構(gòu)成犯罪的，被保險人將被追究刑事責(zé)任。

（3）有理、有據(jù)原則?！坝欣怼痹瓌t是指被保險人充分依據(jù)保險法和工程保險合同的相關(guān)條款，維護自身獲取合理保險保障的權(quán)益，公開、公正地與保險人及公估人商談索賠過程的每一環(huán)節(jié)，討論最終賠付結(jié)果，用法律法規(guī)和保險合同維護索賠權(quán)利。“有據(jù)”原則是指在索賠過程中，被保險人應(yīng)出具所有與賠案處理相關(guān)的文件資料，協(xié)助保險人和公估人進行現(xiàn)場勘查和取證。被保險人要想獲得比較合理的賠償，必須做好災(zāi)后的資料收集和整理工作，良好的文件管理系統(tǒng)是成功獲得索賠的必要條件。積極主動地尋求有價值的數(shù)據(jù)資料是維護自身在賠案處理中合法權(quán)益的關(guān)鍵。

（4）面對第三方索賠的緘默性原則。在發(fā)生第三者責(zé)任事故造成第三方人身傷亡或財產(chǎn)損害時，除緊急情況外被保險人在未取得保險人和公估人書面同意前，不要以口頭或書面形式表示對損失負有責(zé)任并承諾賠款或予以解決，也不要修理第三方的損失財產(chǎn)。

（5）保留代位求償權(quán)原則。如果被保險工程或財產(chǎn)事故是由第三者責(zé)任引發(fā)的，被保險人除了通知保險人之外還應(yīng)向第三者提出索賠。即使被保險人為避免向第三方索賠造成的不便而直接向保險人索賠，也應(yīng)以書面形式向第三者提出索賠，為保險人保留代位求償?shù)臋?quán)利，使保險人在履行對被保險人賠償?shù)牧x務(wù)之后有權(quán)利再向第三者追償。

二、保險人理賠風(fēng)險管理技術(shù)

保險業(yè)是經(jīng)營風(fēng)險的行業(yè)，保險人是承擔(dān)風(fēng)險的主體。在工程保險中，保險人要兼顧保險雙方的公平和利益，及時合理地進行相關(guān)賠付，滿足業(yè)主轉(zhuǎn)嫁工程風(fēng)險的心理預(yù)期，避免道德風(fēng)險和逆向選擇的發(fā)生。理賠效率的提高有利于提升企業(yè)形象，使工程保險的發(fā)展既能滿足現(xiàn)代工程建設(shè)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的需要，又能提高保險公司工程保險的競爭力，促進工程保險業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1．理賠程序。

在工程保險中，工程建設(shè)期長，工程風(fēng)險復(fù)雜，理賠的技術(shù)含量也較高。理賠的程序簡單表示如下：（1）接到被保險人的索賠請求；（2）通知經(jīng)紀公司、公估人和再保險接收人；（3）聯(lián)合查勘現(xiàn)場；（4）收集相關(guān)證據(jù)材料；（5）公估理算出具初步理算報告；（6）預(yù)付賠款；（7）再次查勘現(xiàn)場，收集相關(guān)補充材料；（8）定損，出具最終理算報告；（9）賠付；（10）向再保險人攤回賠款。

2．理賠風(fēng)險管理技術(shù)。

完善的理賠風(fēng)險管理技術(shù)是構(gòu)建經(jīng)營工程保險的財產(chǎn)險公司核心競爭力的關(guān)鍵，而理賠風(fēng)險管理體系的構(gòu)建在于培養(yǎng)保險公司以下幾方面的能力：

（1）調(diào)查取證能力。保險公司在接到損失通知后，應(yīng)立即派人到事故現(xiàn)場，對受損保險標的進行調(diào)查，以便正確掌握事故范圍、損失程度、性質(zhì)影響和原因等情況，為理賠的責(zé)任確定、損失評估、賠款理算等工作奠定基礎(chǔ)。為了對保險標的損失情況提供充分有利的證據(jù)，需對事故現(xiàn)場拍照，在必要情況下，還應(yīng)繪制事故現(xiàn)場平面圖，對損失數(shù)量進行清點，有時還要用儀器進行檢驗和勘測并保留資料。保險公司應(yīng)盡量收集能證明事故原因、損失數(shù)量、損失金額等內(nèi)容的記錄、證明、發(fā)票、工程量清單和被保險人的事故報告等，對損失較大的案件還要查封被保險人的會計帳。

（2）責(zé)任確定能力。保險公司應(yīng)在審核被保險人提供的單證齊全、真實的前提下，對照保險條款中涉及賠償責(zé)任的規(guī)定，分析和審核風(fēng)險損失是否屬于保險責(zé)任，包括：①分析事故原因，核定造成損失的原因是否屬保險責(zé)任。②確定事故發(fā)生的時間是否在保險期限內(nèi)。③確定損失是否發(fā)生在保險單規(guī)定的施工場地或地址。④審核損失的工程和財產(chǎn)是否包括在保險的范圍之內(nèi)。⑤判定損失金額是否屬于保險責(zé)任。

（3）評估定損能力。工程保險賠償金額與保險標的受損程度密切相關(guān)。其基本原則是：損失程度越重，賠償金額占保險金額的比例就越大。在工程保險評估定損中，通常采用以下三種方法：①按市場價格評估。如果保險標的遭受損毀，保險公司可以按同等類型物品在市場上的價格來確定保險標的的實際損失，作為賠償依據(jù)。②在保險標的遭受部分損失但可以修復(fù)時，按恢復(fù)原狀所需費用評估，并視為被保險人遭受的實際損失。但由于技術(shù)的更新或材料的考究改變原有結(jié)構(gòu)或質(zhì)地使費用增加的，對于增加的費用，保險公司不予以賠償。③推定全損。受損的保險標的不能修復(fù)或恢復(fù)費用超過保險標的實際價值，即為全損或推定全損。損毀的如果是工程，應(yīng)以工程的實際完成投資為損失金額；如果損毀的是施工設(shè)備和已建筑竣工的工程，應(yīng)以其保險金額為損失金額。

（4）賠付能力。在出現(xiàn)保險責(zé)任范圍內(nèi)的重大賠款，案情相對清楚但又尚不能結(jié)案的情況下，首席保險人有責(zé)任將預(yù)付賠款支付給被保險人，并安排賠款攤回。預(yù)付賠款一般為總賠款金額的30%左右，目的是提高理賠效率，幫助被保險人迅速恢復(fù)工程建設(shè)。

在理算師出具最終理算報告后的規(guī)定時間內(nèi)，首席保險人應(yīng)及時負責(zé)將賠款劃付給被保險人。為了方便平時零星賠款的支付，首席保險人還可與共保人建立一定金額的小額賠償基金，用于平時的小額賠付。在確定賠案的損失金額后，賠款可由理算師直接支付給被保險人，但每次賠付的最高限額不應(yīng)超過賠償基金。如果其他共保人不能按規(guī)定時間劃付賠款，應(yīng)由首席保險人墊付，如果共保人的任何一方不能履行賠付責(zé)任，則由其余共保人按共保比例分攤。

（5）攤回賠款的能力。當(dāng)預(yù)付賠款或最終賠款在一定數(shù)額內(nèi)，首席保險人可自行支付后再通知其他共保人，其他共保人在接到首席保險人通知后，將各自相應(yīng)的份額付給首席保險人。當(dāng)預(yù)付賠款或最終賠款超過一定數(shù)額后，首席保險人需立即通知其他共保人，并在其他共保人向其劃付應(yīng)分攤的金額后將賠款支付給被保險人。當(dāng)預(yù)付賠款或最終賠款數(shù)額巨大時，首席保險人應(yīng)首先取得國際再保人同意付款的確認通知后，再向其他共保人發(fā)出賠款通知。其他共保人在收到通知后的一定時間內(nèi)向首席保險人劃付應(yīng)分攤的金額，之后由首席保險人一并劃付給被保險人。在共同保險人墊付全部賠款或預(yù)付賠款的情況下，首席保險人應(yīng)從再保險經(jīng)紀人處攤回相應(yīng)的由再保險人承擔(dān)的賠款，在規(guī)定的工作日內(nèi)，首席保險人根據(jù)相應(yīng)共保比例將所攤回的賠款劃撥到其他共保人指定的帳戶。

參考文獻：

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